Chẩn đoán - Xử trí nhồi máu cơ tim và đột quỵ thiếu máu kết hợp - Nguyễn Thanh Hiền

BS NGUYỄN THANH HIỀN 
CHẨN ĐOÁN - XỬ TRÍ 
NHỒI MÁU CƠ TIM VÀ 
 ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU KẾT HỢP 
NỘI DUNG 
1. Tầm quan trọng của vấn đề 
2. Các hình thức kết hợp NMCT và ĐQ cấp 
3. Chẩn đoán? 
4. Chiến lược điều trị? 
 5. Kết luận 
BỆNH ÁN MINH HỌA 
 Bn nữ 78 tuổi, 5h trước nv nói khó, yếu ½ người trái, đau thắt ngực trái, khó 
thở nhẹ. 
 Khám : 
• Bn tỉnh, NIHSS 14. Không đi lại được 
• HA 140/80 mmHg. M: 88 lần/ph 
 Tiền căn : 
• THA ( irbesartan) , ĐTĐ 
 CTM : 
• HC 3tr2, Hb 6,4 HCT 20% 
• PMNB: HC to nhỏ không đều, nhược sắc, 
 Suy thận nhẹ : cre 2,2 
 Troponin lúc nv: > 50 ( 20 lần ) 
 Feritin tăng 612 
 HbA1c: 5,9% 
ECG 
CT NÃO LÚC NHẬP VIỆN 
XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO? 
Chẩn đoán 
 Liên quan mật thiết giữa NMCT và ĐQ: cùng cơ chế XVĐM 
• BN > 60 tuổi và biểu hiện trong vòng 72h: tỉ lệ NMCT là 
12,7% 
• NMCT tăng nguy cơ ĐQ gấp 2 
 Đa số là không tr/chứng 
 Làm nặng tình trạng BN 
 Ảnh hưởng đến chiến lược điều trị của mỗi bệnh 
TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ: 
 Liên quan giữa ĐQ va ̀ NMCT 
Touze.E et al. Stroke. 2005;36: 2748-2755 
TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ: 
 Liên quan giữa ĐQ va ̀ NMCT 
Có ĐQ trước: ảnh hưởng đến chê ́ độ tái tưới máu 
TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ: 
 Liên quan giữa ĐQ va ̀ NMCT 
TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ: CƠ CHẾ 
 Tăng cathecholamine 
 Viêm: 
• Tăng cholesterol kết hợp với tăng nồng độ protein nhạy cảm 
viêm. Các protein này làm tăng tỉ lệ ĐQ thiếu máu và NMCT 
liên quan với cholesterol. 
 Tăng đông 
 Bong mảng xơ vữa từ ĐMC 
 Huyết khối từ tim ( RN, suy tim, vô động thành tim) 
 Giảm tưới máu do giảm HA 
 Do điều trị: PCI, Thuốc chống huyết khối 
CÁC HÌNH THỨC KẾT HỢP 
 NMCT VÀ ĐỘT QỤY CẤP 
 Nhồi máu cơ tim và ĐQ xảy ra đồng thời ( hiếm ) 
 NMCT trước, ĐQ xảy ra sau: 
• Sau PCI cấp cứu: 
 Đã rút catheter 
 Chưa rút 
• Không có PCI cấp cứu: 
 Tăng cathecolamine 
 Huyết khối từ tim 
 Tụt HA 
 Hậu quả TSH: có cả ĐQ XH và TM 
 ĐQ xảy ra trước, NMCTxảy ra sau 
• Tăng cathecholamine 
• Tụt HA: ĐQ nặng, Nhiễm trùng hô hấp thường là NMCT type II 
ĐQ có thể là thiếu máu 
or xuyết huyết 
Thời gian có thể trong 
vòng 24h, trong vòng 1w 
ĐỀ NGHỊ CHẨN ĐOÁN 
 Thử troponin cho mọi BN ĐQ 
 Thử khi BN có các dấu hiệu đau ngực, khó thở 
 Đo ECG (cần lưu ý biến đổi ECG trong ĐQ cấp, đb do XH). 
 Chụp CT or MRI ngay khi nghi ngờ có ĐQ 
 SAT sớm 
Stroke 2013. 
TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN NMCT TYPE 1 VÀ 2 
ESC/ACCF/AHA/WHF 2012 
  Phát hiện gia tăng và/hoặc giảm sau đó của men tim (đặc biệt Troponin ) 
ít nhất một giá trị trên bách phân vị 99 URL cùng với một trong các biểu 
hiện sau: 
• Triệu chứng TMCTCB ( CĐTN) 
• Biến đổi TMCTCB mới trên ECG ( thay đổi ST-T mới, LBBB mới xuất 
hiện ) 
• Xuất hiện sóng Q bệnh lý mới trên ECG 
• Chứng cứ hình ảnh học mất mới vùng cơ tim còn sống hơạc RL vận 
động vùng mới 
 Nhận diện Huyết khối trong mạch vành bằng chụp mạch hoặc tử thiết 
Đề nghị chẩn đoán: lưu ý 
ECG bn bị XHN 
Braunwal’s Heart Disease. 2012 
CHẨN ĐÓAN MI TRONG ICU 
ESC 2012 
2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elecation MI 
ESC 2012 guideline for the management of ST-elecation MI 
Lâm sàng 
Men tim 
ECG 
SAT 
ĐIỀU TRỊ: CĂN CỨ 
 Dạng bị NMCT và ĐQ 
• NMCT: ST chênh lên or K chênh lên 
• ĐQ: Thiếu máu or xuất huyết 
 Thời gian bị NMCT và ĐQ 
 Loại và mức độ ĐQ or NMCT 
 Biến chứng của bệnh 
 Nguy cơ của BN 
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ 
 Tiêu sợi huyết? 
 Can thiệp? 
 Heparin? 
 Kháng tiểu cầu? 
 Lưu ý các ĐT khác: HA 
 Phòng ngừa bc ĐQ/NMCT và NMCT/ĐQ? 
 Phòng ngừa thứ phát ? 
XẢY RA ĐỒNG THỜI 
(contemporaneously) 
 Dùng được 2 thuốc kháng TC 
 Không PCI cấp cứu (TRỪ SHOCK TIM) 
 Dùng TSH: Chỉ dùng TSH khi ĐQTM và NMCT ST 
chênh lên < 3h nếu dùng TM và <6h nếu dùng đường 
ĐM với đk không có CCĐ 
Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 4th 2013 
Dùng được heparine nếu: 
 Nhồi máu não nho ̉ 
 Thuyên tắc tĩnh mạch xoang hang 
 Những BN có tcăn thuyên tắc nhiều lần và những bn có huyết 
khối trong tiểu nhĩ trái ( qua TEE) ở mức NC cao cho thuyên 
tắc tái phát sớm. 
 BN bị ĐQ không nặng ở nhánh ĐM chính với hình ảnh học và 
Doppler cho thấy cục máu đông di chuyển or không ly giải va ̀ 
có biểu hiện tổn thương thần kinh tiến triển. 
XẢY RA ĐỒNG THỜI 
Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 4th 2013 
Stroke 2013 
ĐỘT QỤY TM TRƯỚC, NMCT SAU 
 Không dùng được biện pháp tái tưới máu bằng thuốc 
TSH. 
 PPCI tùy trường hợp (dùng được heparin hay không? 
SHOCK TIM? DQ NẶNG OR NHẸ) 
 Dùng heparine giống như xảy ra đồng thời 
 NMCT có thể là type I or type II. 
 Thường là NMCT không ST chênh lên (lưu ý chẩn 
đoán). 
 Dùng 2 thuốc chống tiểu cầu. 
Braunwal’s Heart Disease. 2012 
2013 ACCF_AHA Guideline for he management of ST-EMI. 
Stroke 2013 
NMCT TRƯỚC, ĐQ TM SAU 
 ĐQ sau thủ thuật khi còn sheat ( dùng thuốc TSH qua 
đường catheter ) 
 Sau thủ thuật đã rút sheat và các trường hợp NMCT không 
thực hiện tái tưới máu: thuyên tắc từ tim/ĐMC/tụt HA? 
 Dùng thuốc chống tiểu cầu 
 KHÁNG ĐÔNG UỐNG NẾU DO RN 
 Heparine nếu không có chống chỉ định 
 ĐT hỗ trợ 
Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 4th 2013 
Anmant.EM & Sabatine.MS: Cardiovascular Therapeutics. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 4th 2013 
NMCT trước, ĐQ sau: TSH 
 Cân nhắc: 
• Thời gian bị NMCT ST chênh lên ( <3 tuần ) 
• NMCT xuyên thành 
• NMCT không ST chênh lên mới (<7 ngày) 
• Thành tim mỏng, có tràn dịch màng tim 
• Lợi ích TSH là không cao 
 Chống CĐ TSH 
• Trong NMCT gần vì sợ NC tụ máu trong màng tim và gây chèn ép tim 
cấp (VMNT sau NMCT)  có thể TV 
• Dùng heparin trong vòng 48h va ̀ aPPT or INR tăng 
• Dùng LWMH trong vòng 24h 
• Đã dùng RTPA < 7 ngày. 
PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT 
 CMV và can thiệp sau 1 tháng bị ĐQ 
 Tìm nguyên nhân ĐQ 
 Dùng kháng vit K nếu có chỉ định ( RN, huyết khối 
buồng tim) 
 Statin 
 Kháng TC 
 ĐT các YTNC khác: ĐTĐ, HA 
KẾT LUẬN 
 Là vấn đề LS cần quan tâm. 
 Phối hợp BS TM và TK là hết sức cần thiết. 
 Việc chẩn đoán tuy không khó nhưng điều trị là rất phức 
tạp. 
 Cần nắm vững các thể LS và các nguyên tắc ĐT. 
 Kháng đông và chống tiểu cầu là hai vấn đề quan trọng 
nhất CẦN QUAN TÂM cả trong ĐT cấp tính cũng như dự 
phòng thứ phát. 
XIN CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE 
CỦA QUÝ THẦY CÔ VÀ CÁC ANH CHỊ 
ĐỒNG NGHIỆP 
Thank you! 
TROPONIN TRONG ĐQ CẤP 
1)Fromm.R: Cardiac troponin in the ICU: common causes of increased levels and interpretation. Crit Care Med 2007; 35: 584-588. 
(2)Shandhu.R et al: Relation of Cardiac Troponin I levels with in-hospital mortality in patients with ischemic stroke, intracerebral hemorrhage, 
and subarachnoid hemorrhage. Am J Cardiol 2008. 
Morrow.D.A: Cardiovascular biomarkers: pathophysiology and disease management. Humana Press 2006; p: 148 
Tỉ lệ tăng troponin /đq cấp # 17,2 % 
Tăng troponin kết hợp với tăng tỉ lệ tử vong 
Cho mọi thể ĐQ 
Đề nghi ̣ chẩn đoán: lưu ý 
 Cần phân biệt với: neurogenic stunned 
myocardium, đb là tako-tsubo 
cardiomyopathy (tăng men tim, bất 
thường vận động vùng mỏm, mạch 
vành bt). 
 NMCT không ST chênh lên sau ĐQ 
Braunwal’s Heart Disease. 2012 
CHẨN ĐOÁN NMCT Ở ĐƠN VỊ HỒI SỨC 
 Tăng troponin là thường gặp, tiên lượng xấu bất 
chấp bệnh ly ́ nền 
 Tăng troponin chứng tỏ: 
• NMCT type 2 
• NMCT type 1 
• Tổn thương tim có thể có or k có hoại tử cơ tim do 
nhiễm độc, tăng catecholamin tuần hoàn 
 Đòi hỏi cần đánh gia ́ va ̀ chăm sóc cẩn thận, toàn 
diện. Tìm hiểu bệnh ly ́ mạch vành sau này khi 
BN ổn nếu có nguy cơ 
CƠ CHẾ PHÓNG THÍCH TROPONIN 
 Do hoại tử tế bào cơ tim: do thiếu máu, nhồi máu, 
viêm, thâm nhiễm, chấn thương, nhiễm độc, do 
nguyên nhân chuyển hoá. 
 Do chết chương trình: các tế bào cơ tim bị chết 
chương trình do hoạt hoá men caspase. 
 Do các tế bào phóng thích các chất ly giải troponin 
từ sự thoái hoá các chất trong cơ thể. 
 Do sự tăng tính thấm của màng tế bào: tổn thương 
màng tế bào cơ tim và làm thay đổi tính thấm 
màng tế bào.