Chẩn đoán và xử trí bệnh động mạch chủ ngực
Đặt Vấn Đề
• Bệnh lý động mạch chủ ngực (Thoracic aortic diseases (TADs)
thường diễn biến âm thầm, không triệu chứng, không dễ chẩn đoán
và hay có những biến chứng vô cùng nặng nế
• Việc phát hiện sớm, điều trị tích cực khi bệnh nhân còn ổn định đóng
vai trò quan trọng và mang lại lợi ích đáng kể
• Chẩn đoán hình ảnh mang tính quyết định để xác định bệnh lý động
mạch chủ, và để dự đoán tiên lượng cũng như các biến cố về sau:
– Đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán X quang, cho phép chẩn
đoán chính xác hơn. Tuy vậy, việc sử dụng nhiều chẩn đoán X
quang làm tăng nguy cơ phơi nhiễm tia X và thuốc cản quang.
– Chẩn đoán hình ảnh nên được đặt ra cho những bệnh nhân
không có triệu chứng nhưng có nguy cơ cao dựa trên khai thác
tiền sử bệnh và các bênh lý đi kèm
áp thấp nhất có thể và duy trì tưới máu tạng) Tiếp tục ĐT Nội khoa Thiếu máu chi hoặc tạng cấp Tách thành lan rộng Phình lan rộng Không khống chế được THA Biến chứng đòi hỏi phải phẫu thuật hoặc can thiệp? Phẫu thuật hoặc Can thiệp Yes No Nguyên nhân của tụt HA có thể giải quyết bằng phẫu thuật? Phẫu thuật hoặc Can thiệp Yes Phác đồ xử trí Tách thành ĐMC (Bước 3) BƯỚC 4: Theo dõi và điều trị bệnh nhân khi ổn định và ngoại trú • Nếu không có biến chứng đòi hỏi phẫu thuật hoặc can thiệp, các bước tiếp theo là: – Thuốc đường uống (beta blockade/ và chế độ điều trị tối ưu THA) – Theo dõi chẩn đoán hình ảnh bệnh nhân ngoại trú Phác đồ xử trí Tách thành ĐMC (Bước 4) Khuyến cáo về điều trị đặc hiệu Cần hội chẩn với phẫu thuật viên cho mọi bệnh nhân được chẩn đoán tách động mạch chủ ngực bất kể vị trí giải phẫu (ĐMC lên hoặc xuống) ngay khi có chẩn đoán hoặc nghi ngờ nhiều Tách động mạch chủ ngực cấp liên quan động mạch chủ lên cần được đánh giá nhanh chóng để phẫu thuật cấp cứu sửa chữa do nguy cơ biến chứng nguy hiểm tính mạng như vỡ ĐMC I IIa IIbIII I IIa IIb III Tách động mạch chủ ngực cấp tính liên quan tới động mạch chủ xuống nên điều trị nội khoa trừ phi có sự tiến triển các biến chứng nguy hiểm tính mạng (hội chứng kém tưới máu, tách tiến triển, phình lớn, không thể kiểm soát được huyết áp hoặc triệu chứng) I IIa IIb III Khuyến cáo về điều trị đặc hiệu (2) VII. Khuyến cáo về Điều trị Ngoại khoa cho bệnh nhân tách thành ĐMC ngực VIII. Khuyến cáo đối với bệnh nhân bị tụ máu trong thành ĐMC (Intramural Hematoma) không kèm theo rách lớp áo trong IX. Khuyến cáo điều trị NỘI KHOA chung và khống chế các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chủ ngực Khuyến cáo điều trị NỘI KHOA chung và khống chế các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chủ ngực Kiểm soát chặt chẽ tăng huyết áp, tối ưu hóa các chỉ số lipid, ngừng hút thuốc, và các biện pháp giảm nguy cơ xơ vữa khác cần thực hiện ở bệnh nhân phình nhỏ nhưng không cần phẫu thuật, cũng như bệnh nhân không phải là đối tượng xem xét phẫu thuật hoặc can thiệp qua da I IIa IIbIII X. Khuyến cáo ở bệnh nhân phình động mạch chủ lên không có triệu chứng Khuyến cáo ở bệnh nhân phình động mạch chủ lên không có triệu chứng (1) 1. Bệnh nhân phình động mạch chủ ngực thoái hóa, tách động mạch chủ mạn tính, tụ máu trong thành, loét xơ vữa thủng, phình mạch nấm, hoặc giả phình không có triệu chứng là những đối tượng phù hợp và đối với những bệnh nhân đường kính động mạch chủ lên hoặc xoang động mạch chủ lớn hơn 5.5 cm cần xem xét phẫu thuật. 2. Bệnh nhân hội chứng Marfan hoặc bệnh rối loạn di truyền (hội chứng Ehler-Danlos, hội chứng Turner, bệnh van động mạch chủ 2 lá, hoặc phình và tách động mạch chủ gia đình) nên phẫu thuật có chuẩn bị khi đường kính 4.0 -5.0 cm tùy điều kiện để tránh tách hoặc vỡ I IIa IIbIII I IIa IIbIII Khuyến cáo ở bệnh nhân phình động mạch chủ lên không có triệu chứng (2) 3. Bệnh nhân có tốc độ giãn động mạch chủ lớn hơn 0.5 cm/năm đối với động mạch chủ đường kính dưới 5.5 cm cần xem xét phẫu thuật. 4. Bệnh nhân phẫu thuật thay hoặc sửa van động mạch chủ và có động mạch chủ lên hoặc gốc động mạch chủ lơn hơn 4.5 cm nên xem xét sửa đồng thời gốc động mạch chủ hoặc thay động mạch chủ lên. I IIa IIbIII I IIa IIbIII 1. Phẫu thuật thay động mạch chủ có chuẩn bị là HỢP LÝ ở bệnh nhân có hội chứng Marfan, bệnh lý gen khác, hoặc van động mạch chủ 2 lá van, khi tỷ lệ diện tích động mạch chủ lên lớn nhất hoặc gốc động mạch chủ (cm2) chia cho chiều cao bệnh nhân (m) lớn hơn 10. 2. Bệnh nhân có hội chứng Loeys-Dietz hoặc đột biến gen TGFBR1 hoặc TGFBR2 cần được sửa động mạch chủ khi đường kính động mạch chủ lớn hơn 4.2 cm trên siêu âm tim qua thực quản (đường kính trong), hoặc 4.4 -4.6 cm trên chụp CT ngực và/hoặc chụp MRI (đường kính ngoài). I IIa IIb III I IIa IIb III Khuyến cáo ở bệnh nhân phình động mạch chủ lên không có triệu chứng (3) XI. Khuyến cáo với phình động mạch chủ ngực có triệu chứng Khuyến cáo với phình động mạch chủ ngực có triệu chứng Những bệnh nhân có triệu chứng gợi ý phình động mạch chủ ngực lan rộng nên được lượng giá để phẫu thuật sớm trừ khi tiên lượng do các tình trạng bệnh kèm theo dè dặt hay chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng lâu dài I IIa IIbIII XII. Khuyến cáo phẫu thuật tim mở với phình động mạch chủ ngực XIII. Khuyến cáo với phình quai động mạch chủ XIV. Khuyến cáo với phình động mạch chủ xuống và phình động mạch chủ ngực – bụng Khuyến cáo với phình động mạch chủ xuống và phình động mạch chủ ngực – bụng 1.Với những bệnh nhân phình mạn tính, đặc biệt nếu do bất thường về mô liên kết mà không kèm theo bệnh lý nặng nào khác, phẫu thuật sửa chữa là hợp lí khi đường kính động mạch chủ xuống > 5,5 cm 2. Với những bệnh nhân phình do thoái hóa hoặc chấn thương, đường kính động mạch chủ xuống > 5,5 cm, phình hình túi, giả phình sau phẫu thuật, đặt stent graft động mạch chủ nên được khuyến cáo nếu có thể I IIa IIb III I IIa IIb III 3. Với những bệnh nhân phình động mạch chủ ngực – bụng mà lựa chọn kỹ thuật stent trong lòng mạch bị giới hạn và nguy cơ tử vong do phẫu thuật tăng, phẫu thuật có chuẩn bị được khuyến cáo khi đường kính khối phình > 6 cm hoặc thấp hơn nếu có bệnh lý tổ chức liên kết như hội chứng Marfan, hội chứng Loeys – Dietz 4. Với những bệnh nhân phình động mạch chủ ngực – bụng kèm theo biểu hiện thiếu máu cơ quan đích hay hẹp đáng kể động mạch tạng do xơ vữa, kỹ thuật tái tạo mạch được khuyến cáo I IIa IIb III I IIa IIbIII Khuyến cáo với phình động mạch chủ xuống và phình động mạch chủ ngực – bụng Phẫu thuật kèm đặt stent graft (Hybrid) Schema of TAA treated with initial left iliac artery–to–left renal artery–to–superior mesenteric artery bypass graft and subsequent placement of a thoracoabdominal endograft. Proximal superior mesenteric artery and left renal arteries were ligated. SMA indicates superior mesenteric artery; and TAA, thoracoabdominal aneurysm. SOURCE: Adapted from Flye, et al. J Vasc Surg. 2004;39:454–8. Khuyến cáo đặt Stent graft Nhóm/phân nhóm Mức độ khuyến cáo Mức độ bằng chứng Loét thâm nhập/huyết khối trong thành Không có triệu chứng III C Có triệu chứng IIa C Chấn thương cấp I B Chấn thương mạn IIa C Tách thành ĐMC type B cấp Có thiếu máu cục bộ I A Không thiếu máu cục bộ IIb C Tách thành ĐMC bán cấp IIb B Tách thành ĐMC mạn IIb B Phình ĐMC xuống do thoái hóa >5,5 cm, tổn thương phối hợp IIa B >5,5 cm, không có tổn thương phối hợp IIb C <5,5 cm III C Phình quai ĐMC Nguy cơ PT mở ở mức tương đối III A Tổn thương nặng kèm theo IIb C Phình ĐMC ngực bụng/ tổn thương nặng kèm theo IIb C XV. Khuyến cáo về tư vấn và điều trị bệnh lý động mạch chủ mạn tính ở phụ nữ có thai Khuyến cáo về tư vấn và điều trị bệnh lý động mạch chủ mạn tính ở phụ nữ có thai 1.Những phụ nữ mắc hội chứng Marfan có giãn động mạch chủ, cũng như những bệnh nhân không có hội chứng Marfan đã có bệnh lý động mạch chủ, nên được tư vấn về nguy cơ cũng như tính chất có thể di truyền của bệnh trước khi mang thai 2. Với những phụ nữ có thai đã được chẩn đoán phình động mạch chủ ngực hay có yếu tố nguy cơ gia định hay di truyền của tách thành động mạch chủ cần được kiểm soát huyết áp chặt chẽ phòng tăng huyết áp giai đoạn II. 3. Với tất cả những phụ nữ có thai đã được chẩn đoán giãn gốc động mạch chủ hay phình động mạch chủ lên, khuyến cáo cần siêu âm tim 1tháng/lần hay nửa tháng/lần cho tới khi sinh để đo kích thước động mạch chủ lên nhằm phát hiện sự tăng kích thước khối phình. I IIa IIbIII I IIa IIbIII I IIa IIbIII 1. Mổ lấy thai ở những bệnh nhân có giãn động mạch chủ đáng kể, tách thành động mạch chủ hay hở van động mạch chủ nhiều 2. Nếu có bằng chứng của phình động mạch chủ tiến triển và/hoặc mức độ hở van động mạch chủ tăng lên, cần cân nhắc phẫu thuật dự phòng I IIa IIbIII I IIa IIb III Khuyến cáo về tư vấn và điều trị bệnh lý động mạch chủ mạn tính ở phụ nữ có thai (3) XVI. Khuyến cáo về truyền dịch và dùng chống đông trong phẫu thuật động mạch chủ ngực XVII. Khuyến cáo về theo dõi bệnh nhân sau khi điều trị ổn định hoặc sau phẫu thuật bệnh động mạch chủ ngực Khuyến cáo theo dõi những bệnh nhân bệnh lý động mạch chủ ngực được điều trị ổn định hoặc đã được phẫu thuật sửa chữa Bệnh lý ĐMC Thời gian theo dõi Phương pháp Tách thành ĐMC cấp tính Trước khi ra viện, 1 tháng, 6 tháng, hàng năm CT scanner hay MRI ngực-bụng, SÂ tim qua thành ngực Tách thành ĐMC mạn tính Trước khi ra viện, 1 năm, 2 tới 3 năm CT scanner hay MRI ngực-bụng, SÂ tim qua thành ngực Sửa chữa gốc ĐMC Trước khi ra viện, hàng năm SÂ tim qua thành ngực Thay van ĐMC và ĐMC lên Trước khi ra viện, hàng năm SÂ tim qua thành ngực Quai ĐMC Trước khi ra viện, 1 năm, 2 tới 3 năm CT scanner hay MRI ngực-bụng Stent ĐMC ngực Trước khi ra viện, 1 tháng, 2 tháng, 6 tháng, hàng năm hoặc 30 ngày XQ tim phổi, CT scanner ngực- bụng HK trong thành ĐMC/loét thâm nhập cấp tính Trước khi ra viện, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, hàng năm CT scanner hay MRI ngực-bụng XVIII. Khuyến cáo về chế độ lao động và lối sống cho những bệnh nhân có bệnh lý động mạch chủ ngực Khuyến cáo về chế độ lao động và lối sống cho những bệnh nhân có bệnh lý động mạch chủ ngực Với những bệnh nhân mắc phình hay tách động mạch chủ ngực hoặc đã từng sửa chữa tách thành động mạch chủ, cần hạn chế lao động và lối sống, bao gồm việc tránh mang vác, đẩy hoặc căng cơ quá mức có thể gây tăng áp lực trên thành ĐMC giống như khi làm nghiệm pháp Valsava I IIa IIb III Một số vấn đề khác • Khuyến cáo về gây mê trong bệnh ĐMC • Khuyến cáo về chuẩn bị bệnh nhân trước và trong phẫu thuật • Khuyến cáo về bảo vệ não, thận trong phẫu thuật ĐMC Thanks
File đính kèm:
- chan_doan_va_xu_tri_benh_dong_mach_chu_nguc.pdf