Cập nhật về thuốc kháng tiểu cầu: Từ lý thuyết đến ứng dụng lâm sàng - Lê Thanh Bình

ày I A 
Thuốc ức chế P2Y12 
Clopidogrel liều tấn công, sau đó dùng liều duy trì 75 mg, cho các bệnh 
nhân không thể uống aspirin 
I B 
Thuốc ức chế P2Y12, cùng với aspirin, trong 12 tháng: 
- Clopidogrel 300-mg hoặc 600-mg liều tấn công, sau đó 75 mg/ngày 
- Ticagrelor* 180-mg liều tấn công, sau đó 90 mg 2 lần/ngày 
I B 
Thuốc ức chế P2Y12 (clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor) trong tối thiểu 12 
tháng ở bệnh nhân sau đặt stent ĐMV 
I B 
Ticagrelor được ưu tiên hơn clopidogrel cho các BN can thiệp sớm 
hoặc điều trị nội khoa 
IIa B 
Khuyến cáo AHA/ACC 2014: 
Thuốc UCKTTC cho HCMVC không ST chênh & được PCI 
Amsterdam EA, et al. 2014 AHA/ACC NSTE-ACS Management Guideline. J Am Coll Cardiol 2014;Sep23 
Mức độ Khuyến cáo 
I B-R 
Thuốc ức chế P2Y12 (Ticagrelor, Clopidogrel, Prasugel) nên được 
sử dụng tối thiểu 12 tháng trên bệnh nhân HCMVC (ST chênh hoặc 
ST không chênh) được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent 
(BMS/DES), 
I B-NR 
Liều khuyến cáo sử dụng hàng ngày của Aspirin là 81mg (75mg – 
100mg) trên bệnh nhân được điều trị thuốc UCKTTC kép. 
IIa B-R 
Ticagrelor được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc 
ức chế P2Y12 trên bệnh nhân HCMVC (ST chênh hoặc ST không 
chênh) được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent. 
IIa B-R 
Prasugrel được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc ức 
chế P2Y12 trên bệnh nhân HCMVC (ST chênh hoặc ST không chênh) 
được điều trị UCKTTC kép sau khi đặt stent mà không có nguy cơ xuất 
huyết cao và không có tiền sử đột quỵ hoặc thiếu máu não thoáng qua. 
Khuyến cáo AHA/ACC 2016: 
Thuốc UCKTTC cho HCMVC được can thiệp 
*Thông tin kê toa của Brilinta tại Việt Nam, Ticagrelor được chỉ định điều trị BN HCMVC cho 
đến 12 tháng 
Khuyến cáo AHA/ACC 2016: 
Thuốc UCKTTC cho HCMVC điều trị nội khoa bảo tồn 
Mức độ Khuyến cáo 
I B-R 
Thuốc ức chế P2Y12 (Ticagrelor, Clopidogrel) nên được sử dụng tối 
thiểu 12 tháng trên bệnh nhân HCMVC điều trị nội khoa bảo tồn 
(không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi huyết) và được sử dụng 
thuốc UCKTTC kép. 
I B-NR 
Liều khuyến cáo sử dụng hàng ngày của Aspirin là 81mg (75mg – 
100mg) trên bệnh nhân được điều trị thuốc UCKTTC kép. 
IIa B-R 
Ticagrelor được ưu tiên hơn Clopidogrel khi sử dụng duy trì thuốc 
ức chế P2Y12 trên bệnh nhân HCMVC ST không chênh được điều 
trị nội khoa bảo tồn (không can thiệp tái tưới máu hoặc tiêu sợi 
huyết). 
IIb A SR 
Có thể dùng thuốc UCKTTC kép kéo dài hơn 12 tháng trên bệnh nhân 
HCMVC điều trị nội khoa bảo tồn (không can thiệp tái tưới máu hoặc 
tiêu sợi huyết) dung nạp thuốc UCKTTC kép mà không có biến cố xuất 
huyết hoặc không có nguy cơ xuất huyết cao (tiền sử xuất huyết với 
thuốc UCKTT kép, dùng liệu pháp kháng đông hoặc thuốc kháng đông 
đường uống). 
*Thông tin kê toa của Brilinta tại Việt Nam, Ticagrelor được chỉ định điều trị BN HCMVC cho 
đến 12 tháng 
Cơ sở dữ liệu lâm sàng 
 của thuốc UCKTTC về cải thiện tỷ lệ tử vong 
trên BN HCMVC 
Clopidogrel: Chưa chứng minh giảm tỷ lệ tử vong 
NS, not significant; RR, risk reduction 
1. Yusuf S et al. N Engl J Med 2001;345:494–502; 2. Mehta SH et al. Lancet 2001;8;358:527–533; 
3. Sabatine MS. N Engl J Med 2005;352;1179‒1189; 4. Sabatine MS. JAMA 2005;294;1224‒1232; 
5. Bhatt DL et al. N Engl J Med 2006;354:1706–1717; 6. Mehta et al. N Engl J Med 2010;363:930–942 
Nghiên 
cứu 
Điều trị 
Tiêu chí chính 
RR (95% CI) 
Tử vong (Tiêu chí phụ) 
RR (95% CI) 
Xuất huyết nặng 
(Tiêu chí an toàn 
chính) 
RR (95% CI) 
CURE
1 
Clopidogrel + ASA 
versus ASA 
0.80 (0.72–
0.90); P<0.001 
Tử vong TM: 0.93 (0.79–1.08); P=NS 
Tử vong chung: No data 
1.38 (1.13–1.67); 
P=0.001 
PCI -
CURE
2 
Clopidogrel + ASA 
versus ASA 
0.75 (0.56–
1.00); P=0.047 
Tử vong TM: 1.07 (0.65–1.75); P=NS 
Tử vong chung: No data 
1.12 (0.70–1.78); 
P=0.64 
CLARITY-
TIMI 28
3
Clopidogrel + ASA + 
lysis versus ASA + lysis 
0.64 (0.53–
0.76); P<0.001 
Tử vong TM: no data 
Tử vong chung: 1.17 (0.75‒1.82); P=0.49 
No RR available; 
P=0.64 
PCI-
CLARITY
4 
Clopidogrel + ASA + 
lysis versus ASA + lysis 
0.59 (0.43–
0.81); P=0.001 
Tử vong TM: 0.49 (0.24‒1.03); P=NS 
Tử vong chung: No data 
No RR available; 
P=0.21 
CHARISM
A
5 
Clopidogrel + ASA 
versus ASA 
0.93 (0.83–
1.05); P=0.22 
Tử vong TM: 1.04 (0.87–1.25); P=0.68 
Tử vong chung: 0.99 (0.86–1.14); P=0.90 
1.25 (0.97–1.61); 
P=0.09 
CURRENT
6 
Standard dose versus 
high-dose clopidogrel 
0.94 (0.83–
1.06); P=0.30 
Tử vong TM: 0.95 (0.81–1.13); P=0.57 
Tử vong chung: 0.96 (0.82–1.13); P=0.61 
1.24 (1.05–1.46); 
P=0.01 
Clopidogrel: Chưa chứng minh giảm tỷ lệ tử vong 
0 
5 
10 
15 
0 30 60 90 180 270 360 450 
HR 0.81 
(0.73-0.90) 
P=0.0004 
Prasugrel 
Clopidogrel 
Days 
E
n
d
p
o
in
t 
(%
) 
12.1 
9.9 
HR 1.32 
(1.03-1.68) 
P=0.03 
Prasugrel 
Clopidogrel 
1.8 
2.4 
 138 
 events 
35 
 events 
CV Death / MI / Stroke 
TIMI Major 
NonCABG Bleeds 
 NNT = 46 
 NNH = 167 
Prasugrel giảm biến cố tim mạch 
& tăng nguy cơ xuất huyết nặng 
• TRITON-TIMI 38 – Tỷ lệ tử vong và an toàn (15 tháng) 
*HR <1 favours prasugrel 
Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357:2001–2015 
Tiêu chí 
Prasugrel, n (%) 
(N=6813) 
Clopidogrel, n (%) 
(N=6795) 
*HR (95% CI) P value 
Tiêu chí chính 
(Tử vong TM, NMCT, hoặc 
đột quỵ) 
643 (9.9%) 781 (12.1%) 0.81 (0.73‒0.90) <0.001 
Tử vong TM 133 (2.1%) 150 (2.4%) 0.89 (0.70‒1.12) 0.31 
NMCT 475 (7.3) 620 (9.5) 0.76 (0.67–0.85) <0.001 
Đột quỵ 61 (1.0) 60 (1.0) 1.02 (0.71–1.45) 0.93 
Tử vong chung 188 (3.0%) 197 (3.2%) 0.95 (0.78‒1.16) 0.64 
Tiêu chí an toàn chính 
(Xuất huyết nặng) 
146 (2.4%) 111 (1.8%) 1.32 (1.03–1.68) 0.03 
Prasugrel: Chưa chứng minh giảm 
tỷ lệ tử vong 
Ticagrelor: Thuốc ƯCKTTC duy nhất chứng minh giảm tử vong 
tim mạch so với Clopidogrel 
Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045–1057. 
Tất cả bệnh nhân 
Ticagrelor 
(n=9,333) 
Clopidogrel 
(n=9,291) 
HR (Ticagrelor) 
(95% CI) 
P 
Tiêu chí chính, n (%/năm) 
Tử vong tim mạch + NMCT + đột quỵ 864 (9.8) 1,014 (11.7) 0.84 (0.77–0.92) <0.001 
Tiêu chí phụ, n (%/năm) 
Tử vong chung + NMCT + đột quỵ 901 (10.2) 1,065 (12.3) 0.84 (0.77–0.92) <0.001 
Tử vong tim mạch + NMCT + đột quỵ 
thiếu máu + TIA + biến cố huyết khối động 
mạch 
1,290 (14.6) 1,456 (16.7) 0.88 (0.81–0.95) 
<0.001 
Nhồi máu cơ tim 504 (5.8) 593 (6.9) 0.84 (0.75–0.95) 0.005 
Tử vong tim mạch 353 (4.0) 442 (5.1) 0.79 (0.69–0.91) 0.001 
Đột quỵ 125 (1.5) 106 (1.3) 1.17 (0.91–1.52) 0.22 
Tử vong chung 399 (4.5) 506 (5.9) 0.78 (0.69–0.89) <0.001 
Both groups included aspirin. 
The percentages presented are Kaplan-Meier estimates of the rate of the endpoint at 12 months. 
Ticagrelor giảm biến cố tim mạch & không tăng xuất 
huyết nặng chung so với Clopidogrel 
Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045–1057 
Biến cố tim mạch 
 (Tử vong TM/NMCT/đột quỵ) 
(N=18.624) 
Tháng 
12 
10 
8 
6 
4 
2 
0 
T
ầ
n
 s
u
ấ
t 
c
ộ
n
g
 d
ồ
n
 (
%
) 
9.8% 
11.7% 
HR 0.84 (95% CI 0.77–0.92), 
P<0.001 
Clopidogrel 
Ticagrelor 
0 2 4 6 8 10 12 
Giảm 
16% 
HR: 1.04 (95% CI, 0.95–1.13) X
u
ất
 h
u
yế
t 
n
ặn
g 
ch
u
n
g 
 (
%
) 
Ngày 
10 
5 
0 
15 
0 60 120 180 240 300 360 
Clopidogrel 
Ticagrelor 
11.2% 
11.6% 
P= 0,43 
Tiêu chí an toàn chính 
(Xuất huyết nặng chung) 
Áp dụng khuyến cáo vào thực tế điều 
trị HCMVC có giống như nghiên cứu 
lâm sàng ? 
Nghiên cứu SWEDEHEART: Dữ liệu quan sát thực tế lâm 
sàng trên BN HCMVC ở Thụy Điển 
Mục tiêu: 
Đánh giá kết cục lâm sàng của ticagrelor hoặc clopidogrel trên thực tế lâm sàng điều trị 
cho dân số lớn BN HCMVC ở Thụy Điển (Dữ liệu sổ bộ SWEDEHEART) 
Tiêu chí đánh giá chính: Tỷ lệ tử vong, tái nhập viện do NMCT hoặc đột quỵ trong vòng 
2 năm 
Tiêu chí đánh giá phụ: Tiêu chí thành phần của tiêu chí chính 
Nghiên cứu SWEDEHEART: Thiết kế nghiên cứu 
n= 45,073 
n=11,954 
n=33,119 
Introduction of Ticagrelor 
Nghiên cứu SWEDEHEART: Tỷ lệ điều trị thuốc UCKTTC 
thay đổi dần qua thời gian 
Nghiên cứu SWEDEHEART: Kết quả nghiên cứu đồng nhất 
với nghiên cứu PLATO 
Nghiên cứu SWEDEHEART: Ticagrelor giảm tỷ lệ biến cố 
tim mạch & tử vong trên BN HCMVC so với Clopidogrel 
Effectiveness and safety of ticagrelor and 
clopidogrel in 62,386 patients with acute coronary 
syndromes: 
A nationwide cohort study 
Erik L. Grove1,2, Flemming Skjoth3,4, Torben B. Larsen4,5 
1Department of cardiology, Aarhus University Hospital, Denmark, 2Faculty of Health, Institute of Clinical 
Medicine, Aarhus University, Denmark, 3Unit of Clinical Biostatistics and Bioinformatics, Aalborg 
University Hospital, Denmark, 4Department of Cardiology, Aalborg University Hospital, Denmark, 
5Aalborg Thrombosis Research Unit, Department of Clinical Medicine, Faculty of Health, Aalborg 
University, Denmark 
A total of 62,386 patients with ACS in Denmark were included 46,555 
treated with clopidogrel and 15,831 treated with ticagrelor. 
Ticagrelor giảm tỷ lệ biến cố tim mạch & tử vong trên BN 
HCMVC so với Clopidogrel 
5.7% 
4.1% 
HR 0.76 (95% CI 0.68–0.84), 
Biến cố tim mạch: Ticagrelor 10.2%, Clopidogrel 12.8%, HR 0.81, 95% CI 0.75–0.87. 
Nhập viện do xuất huyết: Ticagrelor 2.45, Clopidogrel 2.4%, HR 1.21, 95% Cl 1.04-1.42 
Kết luận 
 Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu kép là nền tảng của điều 
trị HCMVC. 
 Lựa chọn thuốc kháng kết tập tiểu cầu và thời gian điều trị 
rất quan trọng giúp cải thiện biến cố & tử vong tim mạch: 
• Hướng dẫn của ESC và ACC: Khuyến cáo loại I, thời 
gian điều trị tối thiểu 1 năm. 
• Ticagrelor & Prasugrel được ưu tiên khuyến cáo hơn 
Clopidogrel trong các hướng dẫn của ESC và ACC. 
• Ticagrelor là thuốc đầu tiên cho đến nay chứng minh 
được hiệu quả giảm tử vong tim mạch ở BN HCMVC. 
 Cần cá thể hóa điều trị để mang lại lợi ích tối ưu cho bệnh 
nhân. 
39/38