Cập nhật phối hợp thuốc trong điều trị THA - Huỳnh Văn Minh
Nghiên cứu VA Cooperative Study
HCTZ 50 mg bid
reserpine 0.1 mg bid
hydralazine 25 mg tid
HCTZ, hydralazine va reserpine được phối hợp
trong một viên duy nhất.
Ser-Ap-Es, Ser-A-Gen, Seralazide, Serpazide
Tóm tắt nội dung Cập nhật phối hợp thuốc trong điều trị THA - Huỳnh Văn Minh, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
Fam Physician. 2003;29:10. 3. Rahman A et al. Clinical practice guidelines: management of hypertension. 3rd ed. Ministry of Health, Malaysia; 2008; 1-69. 4. Son PT et al. J Hum Hypertens. 2012;26:268–280. 5. Wang L et al. Clin Exp Hypertens. 2006;28:41–46. 6. Decision Resources. Hypertension. 2011. South Korea (≥140/90 mmHg)1 Singapore (>135/85 mmHg)2 Vietnam (>140/90 mmHg)4 Malaysia (≥140/90 mmHg)3 China (≥140/90 mmHg)5 All patients Treated patients Japan (≥140/90 mmHg)6 Europe (≥140/90 mmHg)6 Tỉ lệ bệnh nhân tăng huyết áp chưa kiểm soát, % United States (≥140/90 mmHg)6 Vấn đề ? 1. Tại sao phải phối hợp? 2. Cơ sở phối hợp? 3. Phối hợp kiểu gì? 4. Khi nào phối hợp? 5. Thuốc cần phối hợp là loại gì? Liều gì? Vấn đề ? 1. Tại sao phải phối hợp? 2. Cơ sở phối hợp? 3. Phối hợp kiểu gì? 4. Khi nào phối hợp? 5. Thuốc cần phối hợp là loại gì? Liều thế nào là tối ưu? Average no. of antihypertensive medications 1 2 3 4 Trial (SBP achieved) Bakris et al. Am J Med 2004;116(5A):30S–8 Dahlöf et al. Lancet 2005;366:895–906; Jamerson et al. Blood Press 2007;16:80–6 ASCOT-BPLA (136.9 mmHg) ALLHAT (138 mmHg) IDNT (138 mmHg) RENAAL (141 mmHg) UKPDS (144 mmHg) ABCD (132 mmHg) MDRD (132 mmHg) HOT (138 mmHg) AASK (128 mmHg) ACCOMPLISH* (132 mmHg) Initial 2-drug combination therapy *Interim 6-month data Cần phối hợp nhiều thuốc hạ HA để đạt mục tiêu điều trị Systolic Diastolic 0 -5 -10 -5 Hiệu quả phối hợp thuốc (119 randomized placebo controlled trials) P la ce b o -s u b tr ac te d B P r es p o n se . m m H g Law et al, BMJ 2003 "First" drug alone "Second" drug alone Combination Osterberg L, Blaschke T. NEJM. 2005;353:487-497 Tỷ lệ tuân thủ điều trị theo số lần uống thuốc Phác đồ dùng thuốc càng đơn giản càng làm tăng tuân thủ điều trị Chapman et al. Arch Intern Med 2005;165:1147–52 Nghiên cứu nhóm hồi cứu ở 8.406 bệnh nhân tăng huyết áp đượcchỉ định dùng thuốc hạ áp và thuốc điều trị lipid máu trong thời gian 90 ngày. Tuân thủ khi điều trị đồng thời khi đùng đủ thuốc hạ áp và thuốc điều trị RL lipid máu ≥80% số ngày trong 91 ngày điều trị. LLT = lipid-lowering therapy Số lượng thuốc được chỉ định 1 Giảm tuân thủ Tăng tuân thủ 1.25 (1.13–1.39; p<0.001) 0.96 (0.86–1.06; p=0.41) 0.87 (0.79–0.94; p<0.001) Không điều chỉnh tỉ số trên về tuân thủ (>80%) cho cả thuốc hạ áp và thuốc điều trị RL lipid máu (95% CI; p value) 2 3–5 0.65 (0.59–0.71; p<0.001) ≥6 0.5 1 1.5 2 2.5 Số lượng viên thuốc tăng tuân thủ điều trị giảm Odds ratio (95% CI) Vấn đề ? 1. Tại sao phải phối hợp? 2. Cơ sở phối hợp? 3. Phối hợp kiểu gì? 4. Khi nào phối hợp? 5. Thuốc cần phối hợp là loại gì? Liều gì? Cơ sở của phối hợp bộ 3: ARB/ƯCMC + LỢI TIỂU + CHẸN KÊNH CANXI Stanton et al., J Hum Hypertens 2002;16:75–8 Jamerson et al., Am J Hypertens 2004;17:793–801 RAS = Renin-Angiotensin System Chẹn kênh Canxi Lợi tiểu Mất Na+-và dịch co mạch Giãn mạch Kích hoạt hệ Renin Angiotensin Gia tăng hiệu quả hạ áp Thêm thuốc chẹn hệ renin angiotensin Vấn đề ? 1. Tại sao phải phối hợp? 2. Cơ sở phối hợp? 3. Phối hợp kiểu gì? 4. Khi nào phối hợp? 5. Thuốc cần phối hợp là loại gì? Liều gì? Phối hợp liều cố định giúp tăng tuân thủ điều trị Gupta A K et al. Hypertension 2010;55:399-407 Phối hợp liều cố định giúp tăng tuân trị hoặc bền bĩ 29% so với phối hợp thuốc tự do Ích lợi phối hợp cố định so với phối hợp tự do hai loại thuốc hạ HA Fixed Liberal Simplicity of treatment + - Compliance + - Efficacy + + Tolerability +* - Price + - Flexibility - + Risk of administering + - contraindicated drug * lower doses generally used in fixed-dose combinations Phối hợp thuốc theo Châu Âu (ESC) Đường đậm: ưu tiên phối hợp TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 ESH/ESC. J Hypertens 2009;27:2121─58 Lợi tiểu Chẹn thụ thể Angiotensin Chẹn kênh Canxi ƯCMC ESH 2009: phối hợp đôi trong viên thuốc phối hợp Phối hợp chẹn thụ thể Angiotensin và ƯCMC không được khuyên dùng (Telmisartan + Amlodipine) Phối hợp thuốc theo JNC 8 Lợi tiểu ƯCMC hoặc Chẹn thụ thể Chẹn kênh calci Nếu mục tiêu không đạt sau 1 tháng có thể tăng liều hoặc phối hợp thuốc Phối Hợp Thuốc /VSH 2014 Lợi tiểu thiazide UCMC hoặc CTTA Chẹn Kênh Canxi Chẹn bêta đưa vào liệu trình nếu có chỉ định bắt buộc đối với chẹn bêta ƯCMC: ức chế men chuyển; CTTA: chẹn thụ thể angiotensin II; Vấn đề ? 1. Tại sao phải phối hợp? 2. Cơ sở phối hợp? 3. Phối hợp kiểu gì? 4. Khi nào phối hợp? 5. Thuốc cần phối hợp là loại gì? Liều gì? BHS/NICE 2011 Điều trị THA tâm thu- tâm trương không có chỉ định bắt buộc (CHEP 2014) XEM LẠI • Không phụ thuộc? • THA thứ phát? • Giao thoa thuốc hoặc lối sống? • Tác dụng áo choàng trắng ? Phối hợp kép Kết hợp các nhóm kế cận Điều trị ba hoặc bốn loại Thay đổi lối sống Lợi tiểu Thiazide ACE-I Ức chế canxi Chẹnbeta* MỤC TIÊU <140/90 mmHg ARB CCB Diuretic RAS-Blocker + CCB + Diuretic Algorithm of antihypertensive drug treatment ASH/ISH 2013 (endorsed by APSH) Düsing, 2014 RAS-Blocker RAS-Blocker + Diuretic RAS-Blocker + CCB <55 or <60 years ≥55 or ≥60 years 1. Step A C oder D 2. Step A + C or D 3. Step A + C + D not C + D BHS 2011, ASH/ISH 2013 CCB Diuretic Diuretic + CCB RAS-Blocker + CCB + Diuretic Algorithm of antihypertensive drug treatment ASH/ISH 2013, ESH/ESC 2013, JNC 8 2013 Düsing, 2014 RAS-Blocker RAS-Blocker + Diuretic RAS-Blocker + CCB ESH/ESC 2013 JNC 8 2013 Thay đổi lối sống Điều trị thuốc Tăng HA độ I Tăng HA độ II, III Tăng HA có chỉ định điều trị bắt buộc Bệnh thận mạn: ƯCMC/ƯCTT ĐTĐ: ƯCMC/ƯCTT Bệnh mạch vành: chẹn beta, ƯCCX, ƯCMC Suy tim: Lợi tiểu, chẹn beta, ƯCMC/ƯCTT, kháng aldosterone Đột quị: ƯCMC, lợi tiểu Lợi tiểu, ƯCMC, ƯCTT, ƯCCX, chẹn beta * Phối hợp 2 thuốc khi HATThu > 20 mmHg hoặc HATTr > 10 mmHg trên mức mục tiêu ** Phối hợp 3 thuốc Phối hợp 4 thuốc, xem xét thêm kháng aldosterone, chẹn beta, tác nhân TKTƯ Tham khảo chuyên gia về tăng HA, điều trị can thiệp ƯCMC: ức chế men chuyển - ƯCTT: ức chế thụ thể - ƯCCX: ức chế canxi - HATT: Huyết áp tâm thu - HATTr: Huyết áp tâm trương – ĐTĐ: đái tháo đường – TKTƯ: thần kinh trung ương VSH 2014 Vấn đề ? 1. Tại sao phải phối hợp? 2. Cơ sở phối hợp? 3. Phối hợp kiểu gì? 4. Khi nào phối hợp? 5. Thuốc cần phối hợp là loại gì? Liều gì? Captopril 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0 6 12 18 24 30 36 P ro b a b il it y o f E v e n t Mortality by Treatment Pfeffer, McMurray, Velazquez, et al. N Engl J Med 2003;349 Valsartan 4909 4464 4272 4007 2648 1437 357 Months Valsartan vs. Captopril: HR = 1.00; P = 0.982 Valsartan + Captopril vs. Captopril: HR = 0.98; P = 0.726 Captopril 4909 4428 4241 4018 2635 1432 364 Valsartan + Cap 4885 4414 4265 3994 2648 1435 382 Valsartan Valsartan + Captopril 18 I. II. III. Edema Arterial hypertension Constricted blood vessels, high resistance CCBs BP reduction due to arterial vasodilation Tendency towards edema due to absent venodilation BP reduction stimulates RAS and increases angiotensin II level CCBs + RAS inhibitors* Blockade of RAS inhibits effects of angiotensin II, giving rise to additional BP reduction Additional venodilation by RAS inhibitors reduces edema Edema *Angiotensin receptor blockers or angiotensin-converting enzyme inhibitors Messerli. Am J Hypertens 2001;14:978–9 Hiệu quả phụ trợ của UCMC phối hợp ức chế calci : giảm phù do ức chế calci++ 1Pitt et al. Circulation 2000;102:1503–10; 2Nissen et al. JAMA 2004;292:2217–26; 3Dahlof et al. Lancet 2005;366:895–906 4Williams et al. Circulation 2006;113:1213–25; 5Leenen et al. Hypertension 2006;48:374–84 PREVENT 1 825 CAD patients (≥30%): Multicenter, randomized, placebo controlled Primary outcome: No difference in mean 3 yr coronary angiographic changes vs. placebo 35% hospitalization for heart failure + angina 33% revascularization procedures CAMELOT 2 1,991 CAD patients (>20%): Double-blind, randomized study vs. placebo and enalapril 20 mg Primary outcome: 31% in CV events vs. placebo 41% hospitalization for angina 27% coronary revascularization ASCOT-BPLA/CAFE 3,4 19,257 HTN patients: Multicenter, randomized, prospective study vs. atenolol Primary outcome: 10% in non-fatal MI & fatal CHD 16% total CV events and procedures 30% new-onset diabetes 27% stroke 11% all-cause mortality central aortic pressure by 4.3 mmHg ALLHAT 5 18,102 HTN patients: Randomized, prospective study vs. Lisinopril Primary outcome: No difference in composite of fatal CHD + non-fatal MI vs. lisinopril 6% combined CVD 23% stroke Nhieàu nghieân cöùu chöùng minh hieäu quaû cuûa Amlodipine Milon H, Baleydier A. Therapie 1997; 52(3): 195-205 Thay đổi HA lưu động trong suốt 6 giờ với điều trị lisinopril + HCTZ hoặc captopril + HCTZ Köhler J, Kampfner G, Löw A. Drug Development Research 1995; 2: 34-37 Hiệu quả và độ dung nạp của lisinopril + HCTZ qua NC quan sát 5480 bệnh nhân đã được điều trị THA trước đó Kết luận Hầu hết bệnh nhân cần phối hợp thuốc để đạt huyết áp mục tiêu Phối hợp thuốc đạt hiệu quả cao và dung nạp tốt Các khuyến cáo đề nghị cho phối hợp đôi: Chẹn hệ renin agiotensin aldosteron, chẹn kênh canxi (CCB) với lợi tiểu là phối hợp tối ưu. Phối hợp ba được ưu tiên cho bệnh nhân THA có nguy cơ tim mạch cao. Sử dụng viên thuốc phối hợp cố định để tăng tuân thủ điều trị./.
File đính kèm:
cap_nhat_phoi_hop_thuoc_trong_dieu_tri_tha_huynh_van_minh.pdf
