Cập nhật nhồi máu cơ tim cấp 2017 - Nguyễn Thượng Nghĩa

tế đời thường !!! 
GDP= 1362 USD GDP = 49922 USD 
24 
Bệnh nhân NMCT cấp tới Bệnh 
viện không có phòng thông tim 
(Cath Lab) 
 Chuyển BV có phòng thông tim để Can thiệp 
ĐMV cấp cứu ? 
 Hoặc Điều trị nội khoa tích cực với Rx Tiêu 
sợi huyết tại chổ ? 
25 
Tỉ lệ tử vong khi Rx tiêu sợi huyết vs 
Chuyển BV để Can thiệp mạch vành cấp cứu 
T
ỉ 
lệ
 t
ử
 v
o
n
g
(%
) 
(n=200) (n=137) (n=850) (n=1129) (n=150) 
6.7 
14 
12.1 
8.5 
7 
8.4 
6.8 6.5 
10 
6.7 
0 
5 
10 
15 
20 
LIMI1 PRAGUE-12 AIR-PAMI3 PRAGUE-24 DANAMI5 
Tiêu sợi huyết tại chổ Chuyển PCI 
1. Vermeer F, et al. Heart . 1999;82:426-431. 
2. Widimsky P, et al. Eur Heart J. 2000;21:823-831. 
3. Grines CL, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:1713-1719. 
4. Widimsky P, et al. Eur Heart J. 2003;24:94-104. 
5. Andersen HR, et al. N Engl J Med. 2003;349:733-742. 
FAST-MI:Tỉ lệ tử vong trong BV 
(n=1,714) 
Danchin et al. Circulation 2008;118: 268-276. 
0% 
9.5 
. 
5.0 
10% 
6% 
4% 
2% 
8% 
PRE-HOSPITAL 
LYSIS 
IN-HOSPITAL 
LYSIS 
PPCI NO REPERFUSION 
THERAPY 
IN
-H
O
S
P
IT
A
L
 M
O
R
TA
L
IT
Y
 (
%
) 
3.3 
6.1 
Benefit of Transferring ST-Segment–Elevation 
Myocardial Infarction Patients for 
Percutaneous Coronary Intervention 
Compared With Administration of Onsite 
Fibrinolytic Declines as Delays 
IncreaseClinical Perspective 
by Duane S. Pinto, Paul D. Frederick, Anjan K. Chakrabarti, Ajay J. Kirtane, Edward 
Ullman, Andre Dejam, Dave P. Miller, Timothy D. Henry, and C. Michael Gibson 
Circulation, Volume 124(23):2512-2521, December 6, 2011 
Hiệu quả lâm sàng của PCI giảm dần so với Rx 
tiêu sợi huyết khi thời gian X DB-DN kéo dài 
Pinto D et al. Circulation 2011;124:2512-2521 
Mối liên hệ giữa tỉ lệ tử vong với thời 
gian trì hoãn XDB-DN 
Pinto D et al. Circulation 2011;124:2512-2521 
Thời gian trì hoãn kéo dài > 120 
phút  Tỉ lệ tử vong của Rx tiêu 
sợi huyết xấp xỉ thậm chí tốt 
hơn PCI 
2017 STEMI Guidelines 
Điều trị tiêu sợi huyết 
Chỉ định điều trị tiêu sợi huyết khi Thời gian trì hoãn từ khi 
tiếp xúc nhân viên Y tế tới khi được can thiệp cấp cứu > 120 
phút (FMC : First Medical Contact) 
COR LOE 
NMCT cấp trong 12 giờ I A 
NMCT cấp trong 12 -24 giờ nhưng dấu hiệu 
TMCT vẫn tiếp diễn và có nguy cơ tổn thương 
cơ tim lan rộng hoặc huyết động không ổn 
định. 
IIa C 
NMCT mà ST chênh xuống trừ khi NMCT sau 
thực hoặc khi ST chênh lên ở chuyển đạo aVR 
III: Harm B 
Khuyến cáo ACC/AHA 2013, ESC 2017 
 Điều trị tiêu sợi huyết là lựa chọn ban đầu trong 
điều trị NMCT cấp ST chênh khi BN nhập BV 
không có phòng thông tim & thời gian trì hoãn 
do chuyển tới phòng thông tim >120 phút 
 Mục tiêu thời gian / điều trị tái thông NMCT cấp: 
 30 phút 10 phút nếu BN vào BV không có 
Cath Lab và có chỉ định sử dụng thuốc tiêu sợi 
huyết ( thời gian cửa_ kim ) 
What should we do after Thrombolytics? 
Thế nào là Rx tiêu sợi huyết thành công? 
Thất bại? 
 Tam chứng: Đau ngực giảm nhiều, Đoạn ST 
bớt chênh ≥ 50%, RL nhịp do tái tưới máu. 
 Khi ST bớt chênh ≤ 50% và không có RL nhịp 
do tái tưới máu  Rx tiêu sợi huyết thất bại với 
độ nhạy 81%, độ chuyên 88% 
1- Nếu Rx tiêu sợi huyết thất bại  Tiếp tục Rx nội 
tích cực hoặc Cần chuyển ngay tới BV có phòng 
thông tim để Chụp và Can thiệp ĐMV cứu vãn? 
2 - Nếu Rx tiêu sợi huyết thành công  Cần chuyển 
tới BV có phòng thông tim để Chụp và Can thiệp 
ĐMV ? 
MERLIN Trial 
Sutton AG, et al. JACC 2004;44:287 
17 
31 
1 
16 
46 
77 
15 
10 
7 
11 
37 
57 
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Death (%) Subsequent
revascularization
(%)
Stroke (%) Re-infaction (%) Heart failure (%) Composite
secondary end
point (%)
Tỉ lệ các biến cố tim mạch sau 30 ngày 
Conservative Arm (n=154)
Rescue Angioplasty Arm (n=153)
0.03 
P Value 
0.7 < 0.01 
0.3 0.3 0.02 
Wijeysundera HC, et al. JACC 2007;49:422 
Rescue 
PCI 
Meta- 
Analysis 
 Khi điều trị tiêu sợi huyết thất bại !!! 
 Phải chuyển ngay tới BV có 
phòng thông tim để thực hiện sớm 
can thiệp ĐMV cứu vãn (rescue 
PCI) 
Thực tế lâm sàng trong đời thường: 
 - NC đăng ký sổ bộ của các BV không có phòng 
thông tim phải Rx tiêu sợi huyết và chuyển BN sau đó 
tới trung tâm có phòng thông tim để can thiệp tiếp 
 - NC hồi cứu nhóm BN Rx tiêu sợi huyết và 
được can thiệp sau đó. 
 Nhóm BN được can thiệp có tỉ lệ sống cao hơn và 
tỉ lệ NMCT tái phát thấp hơn. 
 Các BN được Rx tiêu sợi huyết thành công nên 
chuyển tới các BV có phòng thông tim để can 
thiệp ? 
 Y học chứng cứ !!! 
  Cần các nghiên cứu có kiểm chứng ? 
37 
Can thiệp mạch vành khẩn trương sau 
khi Rx bằng tiêu sợi huyết 
(Pharmacoinvasive Strategies in STEMI) 
TRANSFER-AMI 
• Tiêu chí chính: Chết, NMCT, Suy tim, 
TMCT tái phát nặng, hoặc choáng 
(10.5% vs. 16.5%, p = 0.0013) 
• NMCT tái phát: 3.3% vs. 6.0% (p = 
0.044) 
• TMCT tái phát: 0.2% vs. 2.2% (p = 0.02) 
Thiết kế nghiên cứu: BN NMCT cấp nhập BV không có Cath Lab được phân ngẫu nhiên 
2 nhóm: Rx pharmacoinvasive (chuyển BV có khả năng can thiệp ĐMV trong 6 giờ sau Rx 
tiêu sợi huyết) vs Rx thường qui sau Rx tiêu sợi huyết (chỉ chuyển BV có khả năng can 
thiệp ĐMV trong trường hợp Rx tiêu sợi huyết thất bại) 
Kết quả nghiên cứu 
Kết luận: Pharmacoinvasive Rx hiệu 
quả và an toàn vs điều trị thường 
qui sau Rx tiêu sợi huyết ( chỉ 
chuyển BV để can thiệp ĐMV khi Rx 
tiêu sợi huyết thất bại) 
Presented by Dr. Warren Cantor at 
SCAI-ACC i2 Summit/ACC.08 
(p = 0.0013) 
Rx Pharmacoinvasive 
(n = 522) 
Rx thường quy 
(n = 508) 
Primary endpoint 
0 
10 
20
% 
10.5 
16.5 
3.7 3.6 
% 
0 
1 
5 
2 
3 
4 
Mortality 
(p = 0.94) 
16.5 
50.6 
21.0 
24.4 
25.0 
10.7 
17.2 
27.3 
25.6 
9.0 
11.6 
24.0 
4.4 
11.0 
20.9 
0.0
10.0
20.0
30.0
40.0
50.0
60.0
T
i
ê
u
c
h
í
t
ổ
n
g
h
ợ
p
t
r
o
n
g
c
á
c
t
h
ử
n
g
h
i
ệ
m
Rx bảo tồn 
Rx dược xâm lấn 
P=.001 
P=.00084 P=.04 P=.1.004 P=.04 P=.004 P=.019 
Thống kê gộp các biến cố tim 
mạch sau Rx Pharmaco-invasive 
Cần làm gi ̀ sau Rx tiêu sợi huyết? 
 Tất cả bệnh nhân NMCT cấp sau 
điều trị tiêu sợi huyết ở BV không có 
phòng thông tim nên chuyển tới BV có 
phòng thông tim để chụp và can thiệp 
động mạch vành trong vòng 2 - 24 giờ, 
sẽ làm giảm các biến cố tim mạch nặng 
!!! 
Các hướng dẫn điều trị STEMI 
2017 STEMI Guide lines 
Chỉ định Can thiệp ĐMV khẩn trương 2 - 24h 
Chỉ định Can thiệp ĐMV thủ phạm trên BN đã được 
điều trị tiêu sợi huyết hoặc hoặc BN chưa được điều 
trị tái tưới máu 
Khuyến cáo COR LOE 
Choáng tim hoặc suy tim nặng cấp tính hoặc 
bất ổn định về điện học hoặc triệu chứng 
thiếu máu cơ tim vẫn tiếp diễn dù NMCT cấp 
I B 
BN điều trị tiêu sợi huyết thất bại (càng sớm 
càng tốt) 
IIa B 
Sau điều trị tiêu sợi huyết thành công trong 2 
-24 giờ 
IIa B 
Khuyến cáo ACC/ESC 2017 
• Can thiệp mạch vành thì đầu (primary PCI): vẫn là Rx 
được chọn khi BN NMCT cấp có thể được tái thông mạch 
đích trong vòng 60 - 90 phút sau tiếp xúc y tế đầu tiên 
• Điều trị tiêu sợi huyết: Nên thực hiện trong 30→10 phút 
sau tiếp xúc y tế đầu tiên ở những BN NMCT cấp mà không 
thể can thiệp tái không mạch đích trong vòng 120 phút do 
kéo dài thời gian chuyển tới BV có Cath Lab 
• PCI cứu vãn: BN tiêu sợi huyết thất bại phải chuyển tới BV 
có Cath Lab để chụp và can thiệp ĐMV càng sớm càng tốt 
• Can thiệp mạch vành kết hợp sau điều trị tiêu sợi huyết 
(pharmaco-invasive strategy): Tất cả BN NMCT cấp sau 
điều trị tiêu sợi huyết nên chuyển can thiệp mạch vành trong 
vòng 2-24 giờ. 
• Facilitated PCI (Can thiệp ĐM thuận lợi bằng tiêu sợi huyết) 
không còn sử dụng 
ESC 2017 focused update on MI revasculization 
Tái thông mạch vành trong STEMI (ESC 2017) 
BMS vs DES in ACS: COMFOTABLE –AMI, EXAMINATION & NORSTENT 
META-ANALYSIS 
Sabate,JACC Cardiovasc Interv. 2014 Jan;7(1):55-63 
Bonar, N Engl J Med. 2016 Sep 29;375(13):1242-52 
- COMFORTABLE AMI (N= 1161, t= 1y) 
- EXAMINATION (N= 1504, t= 1y) 
- NORSTENT (N=9013, t= 6 ys) 
RADIAL VS FEMORAL ACCESS IN ACS: META –ANALYSIS 
MACES ( primary EPs) 
Sunil Rao, Nature Review Cardiol.2016;13:641-50 
Christopher M. Huff et al. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:621-627 
RADIAL VS FEMORAL ACCESS IN CAG &PCI 
META –ANALYSIS: Bleeding Rate 
Can thiệp ĐMV trên BN 
NMCT cấp bị bệnh mạch 
vành nhiều nhánh: 
Chiến lược điều trị tối ưu ? 
 40 -50 % BN 
 Tái thông chỉ mạch đích , sau 
đó can thiệp chương trình các 
tổn thương khác 
 Tái thông hoàn toàn mạch 
đích và các tổn thương mạch 
vành khác cùng lúc. 
Which way to go ?? 
 PRAMI 
(n=465) stopped early 
CvLPRIT 
 (n=296) 
PRIMULTI 
 (n=627) 
Non-IRA lesion 
criteria 
Randomization 
for non-IRA 
lesions 
1° endpoint 
 >50% DS 
 Immediate MV PCI 
(angio-guided) during 
 index procedure 
vs. conservative care 
 CD, MI, RA at 1 year 
 >70% DS or >50% DS 
 in 2 views 
 Immediate or staged MV 
PCI (angio-guided) within 
 index admission 
 vs. conservative care 
 D, MI, HF, IDR at 1 year 
 >50% DS and FFR 
 90% DS 
 Staged MV PCI 
 (FFR-guided) within 
 index admission 
vs. conservative care 
 D, MI, IDR at 1 year 
Results 
1° endpoint 
D/CD or MI 
Heart failure 
Refr. angina 
Revasc 
MV PCI Cons P 
 22.9% 9.0% <0.001 
 11.7% 4.7% 0.004 
 - - - 
 13.0% 5.1% 0.002 
 6.8% 19.7% <0.001 
MV PCI Cons P 
 21.2% 10.0% 0.009 
 9.6% 4.0% 0.06 
 6.2% 2.7% 0.14 
 - - - 
 8.2% 4.7% 0.20 
MV PCI Cons P 
 21.7% 12.7% 0.004 
 8.0% 6.4% 0.47 
 - - - 
 - - - 
 16.6% 5.4% <0.001 
Primary PCI RCTs in Pts with STEMI and MVD 
Wald DS et al. 
 NEJM 2013 
Gershlick A et al. 
 JACC 2015 
Engstrøm T et al. 
 Lancet 2015 
Thrombectomy: Should or Shouldn’t ! Thrombectomy: Should or Shouldn’t ! 
Elgendy et al. Circ CV Interv 2015;8:e002258 
Routine Thrombectomy: Meta-analysis