Cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thuyên tắc phổi cấp - Nguyễn Văn Trí

l, 2014 
*PESI class III–V: moderate to very high 30-day mortality risk; sPESI ≥1 point(s): high 30-day mortality risk; #neither 
calculation of PESI (or sPESI) nor laboratory testing are considered necessary in patients with hypotension or 
shock; ‡patients with PESI class I–II/sPESI of 0, and elevated cardiac biomarkers/signs of RV dysfunction, are to be 
considered as intermediate-low risk 
So sánh bảng ban đầu PESI và bảng đơn 
giản sPESI phân tầng mức độ nặng của PE 
Konstantinides et al, 2014 
Parameter Original version Simplified PESI* 
Age Age in years 1 point (age >80 years) 
Male sex +10 points - 
Cancer +30 points 1 point 
Chronic heart failure +10 points 1 point 
Chronic pulmonary disease +10 points 1 point 
Pulse rate ≥110 bpm +20 points 1 point 
Systolic blood pressure <100 mm Hg +30 points 1 point 
Respiratory rate >30 breaths/min +20 points - 
Temp <36 °C +20 points - 
Altered mental status +60 points - 
Arterial oxyhaemoglobin saturation <90% +20 points 1 point 
class I (≤65 points), class II (66–85 points), class III (86–105 points), 
class IV (106–125 points), and class V (>125 points) 
2014 ESC Phác đồ xử trí Thuyên tắc 
phổi (TTP) theo nguy cơ 
Konstantinides et al, 2014 
Nghi ngờ TTP 
Nguy cơ cao 
Có Không 
Phác đồ cho trường hợp không nghi 
ngờ TTP nguy cơ cao 
Phác đồ cho nghi ngờ TTP 
nguy cơ cao 
Trung bình thấp 
Xác định PE 
Tưới máu nguyên 
phát 
Kháng đông; theo dõi; 
xem xét tưới máu cứu 
vãn 
Nhập viện; kháng 
đông 
Xem xét xuất viện 
sớm và điều trị tại 
nhà 
Xác định PE 
Nguy cơ trung bình 
Chức năng thất phải ; men tim 
Chỉ một ‘+’‘–’ Cả hai ‘+’ 
PESI class III–V/sPESI ≥1 
PESI class I–II 
/sPESI=0 
Shock hoặc tụt HA? 
Đánh giá nguy cơ LS 
(PESI or sPESI*) 
*sPESI: not validated in a prospective home treatment trial; 2014 ESC update does not give 
preference to one score over another 
Trung bình cao Thấp 
TTP xuất viện sớm và điều trị tại nhà 
Khuyến cáo xuất viện sớm và điều trị tại nhà Mức độ 
khuyến cáo 
Độ mạnh 
bằng 
chứng 
Bn TTP cấp có nguy cơ thấp nên xem xét xuất viện sớm và tiếp tục 
được điều trị ngoại trú và kháng đông có thể được dùng 
IIa B 
Konstantinides et al, 2014 
2014 ESC : khuyến cáo điều trị TTP bằng NOACs : lựa chọn điều trị 
cho nhóm TTP có nguy cơ từ thấp đến trung bình 
(điều trị giai đoạn cấp) 
Khuyến cáo NOACs là liệu pháp thay thế VKA/kháng đông đường tiêm Mức độ khuyến 
cáo 
Độ mạnh 
bằng 
chứng 
Rivaroxaban (15 mg ngày 2 lần trong 3 tuần, sau đó là 
20 mg ngày 1 lần) 
I B 
Apixaban (10 mg ngày 2 lần trong 7 ngày, sau đó là 5 mg ngày 2 lần) I B 
Dabigatran (150 mg ngày 2 lần, hoặc 110 mg ngày 2 lần ở bn ≥80 tuổi hoặc 
bn có điều trị đồng thời verapamil) theo sau điều trị kháng đông đường 
tiêm trong giai đoạn cấp 
I B 
Edoxaban* theo sau điều trị kháng đông đường tiêm trong giai đoạn cấp I B 
Rivaroxaban, apixaban, dabigatran and edoxaban không được khuyến cáo ở 
bn suy thận nặng# 
III A 
*Edoxaban is in EU regulatory review for VTE treatment; #CrCl <30 ml/min for rivaroxaban, dabigatran and 
edoxaban, and <25 ml/min for apixaban 
Konstantinides et al, 2014 
Thời gian điều trị TTP 
Khuyến cáo thời gian điều trị TTP Mức độ khuyến 
cáo 
Độ mạnh 
bằng 
chứng 
TTP với yếu tố nguy cơ thoáng qua (có thể đảo ngược được) : điều trị 3 
tháng 
I B 
TTP không có yếu tố khởi phát≥3 tháng I A 
TTP lần đầu, không có yếu tố khởi phát và có yếu tố nguy cơ XH thấp : xem 
xét điều trị mở rộng (>3 tháng) 
IIa B 
TTP lần 2 : thời gian không xác định I B 
Lợi ích –nguy cơ của việc điều trị liên tục kháng đông nên được đánh giá lại 
định kz 
I C 
Currently, no assessment score for risk of VTE recurrence: persistent risk factors (as opposed to major, 
temporary) may affect decision on duration of anticoagulation after index PE 
Konstantinides et al, 2014 
Rivaroxaban, dabigatran và apixaban nên được xem xét 
trong điều trị mở rộng 
Khuyến cáo NOACs là liệu pháp thay thế VKA/kháng đông đường tiêm Mức độ khuyến 
cáo 
Độ mạnh 
bằng 
chứng 
NOACs: xem xét điều trị thay thế VKA (ngoại trừ bệnh nhân suy 
thận nặng *) 
• Rivaroxaban: 20 mg ngày một lần 
• Dabigatran: 150 mg ngày 2 lần (or 110 mg ngày 2 lần cho bn 
>80 tuổi /trên bn sử dụng verapamil) 
• Apixaban: 2.5 mg ngày 2 lần 
IIa B# 
Đối với bn từ chối hoặc không thể dung nạp kháng đông uống: 
aspirin có thể được xem xét 
IIb B 
*CrCl <30 ml/min for rivaroxaban and dabigatran, and <25 ml/min for apixaban; #B refers to the level of evidence 
available for each drug separately 
Konstantinides et al, 2014 
Tóm tắt những thông tin 
cập nhật từ ESC 2014 
• Nhìn chung các nguyên tắc phân tầng nguy cơ TTP vẫn như cũ, có vài điểm 
mới như : 
– Những bệnh nhân được xác định có nguy cơ tử vong 30 ngày thấp (PESI class 
I–II or sPESI = 0) có thể được xem xét điều trị tại nhà 
– Phân tầng nguy cơ ở mức trung bình thấp và trung bình cao có thể được xem 
xét điều trị mở rộng 
• NOACs được khuyến cáo điều trị TTP trong giai đoạn cấp như là liệu pháp 
thay thế LMWH/VKA cho bệnh nhân có nguy cơ TTP từ thấp đến trung 
bình (class I level B) 
• NOACs được khuyến cáo điều trị mở rộng như là liệu pháp thay thế VKA 
trong trường hợp cần điều trị mở rộng (class IIa level B) 
Bằng chứng lâm sàng 
Liệu pháp kháng đông đường uống mới 
trong điều trị và dự phòng tái phát của TTP 
Rivaroxaban 15 mg ngày 2 lần (21 ngày), sau đó là 20 mg Ngày 1 
lần1* 
Apixaban 10 mg ngày 2 lần (7 ngày), sau đó là 5 mg ngày 2 lần 
(từ ngày 8 đến 6 tháng), sau đó là 2.5 mg ngày 2 lần(>6 
tháng)2 
Liệu pháp 1 
thuốc Tăn
g đ
ộ
 p
h
ứ
c tạp
VKA (chỉnh liều theo INR, ngay từ ngày 1) 
Thuốc tiêm(≥5 
ngày) Liệu pháp 
bắc cầu4 
1. Xarelto SPC, 2014; 2. Eliquis SPC, 2014; 3. Pradaxa SPC, 2014; 4. Coumadin (warfarin sodium) Prescribing Information, 2011 
*In patients with moderate (CrCl 30–49 ml/min) or severe (CrCl 15–29 ml/min) renal impairment, 
15 mg od should be considered if patient’s assessed risk for bleeding outweighs risk for recurrent DVT/PE; 
#110 mg bid for patients ≥80 years or patients who receive concomitant verapamil 
Thuốc tiêm (≥5 
ngày) 
Dabigatran 150 mg ngày 2 lần3# Liệu pháp 
chuyển đổi 
1. The EINSTEIN Investigators, 2010; 2. The EINSTEIN–PE Investigators, 2012; 3. Agnelli et al, 2013; 
4. Schulman et al, 2009; 5. Schulman et al, 2014; 6. The Hokusai-VTE Investigators 2013 
Các nghiên cứu pha III trên bn điều trị 
VTE 
Drug Trial Design Treatments and 
dosage 
Duration 
(months) 
Patients 
(n) 
Index 
event* 
Primary 
efficacy 
event 
Principal 
safety 
outcome 
Rivaroxaban EINSTEIN 
DVT1 
Open-
label 
Riva (15 mg bid for 3 
weeks, then 
20 mg od) vs 
enoxaparin/VKA 
3, 6 or 12 3449 DVT 
Recurrent 
VTE 
Major/clinically 
relevant non-
major bleeding 
EINSTEIN 
PE2 
4832 PE 
Apixaban AMPLIFY3 Double-
blind, 
double-
dummy 
Apix (10 mg bid for 7 
days, then 5 mg bid) 
vs enoxaparin/ 
warfarin 
6 5395 DVT 
/PE 
Recurrent 
VTE or 
related 
death 
Major bleeding 
Dabigatran RE-COVER4 Double-
blind, 
double-
dummy 
Parenteral/dabi (150 
mg bid)* vs 
parenteral/ 
warfarin 
6 2539 DVT 
/PE 
Recurrent 
VTE or 
related 
death 
Major bleeding 
RE-COVER 
II5 
2589 DVT 
/PE 
Edoxaban Hokusai-
VTE6 
Double-
blind, 
double-
dummy 
Parenteral/edox 
(60 mg od or 
30 mg od*) vs 
parenteral/warfarin 
3–12 8240 DVT 
/PE 
Recurrent 
VTE 
Major/clinically 
relevant non-
major bleeding 
*All index DVT/PE events were acute, symptomatic and objectively confirmed 
NOACs trong điều trị VTE : tóm tắt các 
bằng chứng lâm sàng 
• Tất cả NOACs ít nhất có hiệu quả không kém hơn liệu pháp đường 
tiêm/VKA trong các nghiên cứu pha III trong điều trị và dự phòng tái phát 
ở bn VTE cấp : 
– Rivaroxaban: tương tự về tần suất XH liên quan lâm sàng nặng/không nặng (kết cục an 
toàn chính) và giảm đáng kể xuất huyết nặng 1 
– Apixaban: giảm đáng kể tần suất XH nặng (kết cục an toàn chính) và XH liên quan lâm 
sàng nặng/không nặng 2 
– Dabigatran (với khởi đầu bặng liệu pháp tiêm heparin) : tần suất XH nặng tương đương 
và giảm tỉ lệ XH liên quan lâm sàng nặng/không nặng 3 
– Edoxaban (với khởi đầu bặng liệu pháp tiêm heparin): tần suất XH nặng tương đương và 
giảm tỉ lệ XH liên quan lâm sàng nặng/không nặng (kết cục an toàn chính) 4 
1. Prins et al, 2013; 2. Agnelli et al, 2013; 3. Schulman et al, 2014; 4. The Hokusai-VTE Investigators, 2013 
Rivaroxaban trong điều trị TTHKTM : 
tóm tắt các bằng chứng lâm sàng 
• Rivaroxaban cung cấp liệu pháp kháng đông “một thuốc” trong điều trị và 
phòng ngừa tái phát với liều sử dụng hiệu quả và đơn giản 
– Rivaroxaban là thuốc NOACs duy nhất được nghiên cứu với nghiên cứu riêng cho bn TTP 
cấp (có hoặc không kèm HKTMS) 
• Rivaroxaban có hiệu quả tương đương điều trị quy ước ở nhóm bệnh nhân 
TTP có nguy cơ từ thấp đến trung bình và với tỉ lệ xuất huyết nặng thấp hơn 
so với liệu pháp đường tiêm LMWH/VKA 
Kết luận 
• Chẩn đoán thuyên tắc phổi cấp cần phân độ 
nặng theo nguy cơ tử vong sớm vì phác đồ 
điều trị phụ thuộc vào phân độ 
• Với phân độ nặng cần xem xét điều trị tái tưới 
máu 
• NOACs là giải pháp đơn giản, đối với trường 
hợp nguy cơ tử vong thấp có thể xuất viện 
sớm và điều trị tại nhà. 
BACK-UP SLIDES 
01
2
3
4
5
6
0 1 ≥2 
R
e
cu
rr
e
n
t V
TE
 (%
) 
Rivaroxaban SOC
Simplified PESI: post hoc analysis of 
EINSTEIN PE 
 • 0–1: low rates of major clinical 
outcome events during first 
30 days of treatment versus 
scores ≥2 
• ≥2: more frequent adverse 
outcomes initially and 
longer term versus scores 0–1 
• Rivaroxaban showed lower rates 
of recurrent VTE and fewer 
instances of major bleeding in 
high-risk sPESI (≥2) patients 
versus LMWH/VKA 
0
1
2
3
4
5
6
0 1 ≥2 
M
aj
o
r 
b
le
e
d
in
g 
(%
) 
sPESI score 
Up to day 30 
Full treatment period 
Erkens et al, 2013