Cập nhật chẩn đoán và điều trị ngoại trú viêm phổi mắc phải cộng đồng

nolone). 
Các tỷ lệ địa phương của bệnh viêm phổi do S. pneumoniae. Doxycycline không có 
sẵn cho hầu hết các bác sĩ lâm sàng, nhưng các bác sĩ lâm sàng có thể xác định 
được mức độ đề kháng của địa phương giữa S. pneumoniae bằng cách tham khảo 
phòng xét nghiệm vi trùng tại bệnh viện địa phương. 
Bệnh nhân có bệnh đi kèm hoặc sử dụng kháng sinh gần đây - Nguy cơ nhiễm 
vi khuẩn kháng thuốc bệnh cao hơn ở những bệnh nhân có bệnh đồng phối hợp, 
như COPD, bệnh gan, thận, ung thư, đái tháo đường, suy tim sung huyết, nghiện 
rượu, hoặc suy giảm miễn dịch, đã sử dụng kháng sinh trong vòng 3 tháng trước 
hoặc sống ở khu vực có tỷ lệ kháng sinh macrolid và kháng S. pneumoniae 
doxycycline (≥ 25%). 
Đối với những bệnh nhân như vậy, chúng tôi đề nghị một trong các phác đồ sau: 
● Phối hợp với beta-lactam có hiệu quả đối với S. pneumoniae (các thuốc ưu tiên: 
amoxicillin liều cao 1 g ba lần mỗi ngày hoặc amoxicillin-clavulanate XR 2 g hai 
lần mỗi ngày, các thuốc thay thế: cefpodoxime 200 mg hai lần mỗi ngày hoặc 
cefuroxime 500 mg hai lần mỗi ngày phối hợp với macrolide (azithromycin 500 
mg vào ngày 1, sau đó là bốn ngày 250 mg một ngày hoặc clarithromycin 500 mg 
hai lần mỗi ngày hoặc clarithromycin XL 1000 mg một lần hàng ngày) hoặc 
doxycycline (100 mg x 2 lần / ngày). Điều trị thường nên được tiếp tục trong năm 
ngày. 
● Fluoquinolone hô hấp (levofloxacin 750 mg mỗi ngày hoặc moxifloxacin 400 
mg mỗi ngày hoặc gemifloxacin 320 mg mỗi ngày) trong năm ngày. 
Sự tiện lợi lớn hơn của liệu pháp đơn trị Fluoroquinolone phải được cân đối với 
mức độ nghiêm trọng của các tác dụng bất lợi (bao gồm cả nguy cơ nhiễm C. 
difficile) và nguy cơ lựa chọn lọc các chủng Mycobacterium tuberculosis kháng 
thuốc ở những vùng dịch tể Lao phổi. 
Như đã nói ở trên, đối với những bệnh nhân không biết thai có QT kéo dài kéo dài 
hoặc các yếu tố nguy cơ kéo dài QT, chúng tôi ưu tiên liệu pháp kết hợp với beta-
lactam và doxycycline để tránh ảnh hưởng kéo dài của QT đến các 
fluoroquinolones và macrolide. 
Vì azithromycin có hiệu quả hơn đối với hầu hết các chủng H. influenzae so với 
clarithromycin, nên dùng azithromycin hơn clarithromycin cho bệnh nhân ngoại 
trú có các bệnh kèm như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: 
Lưu đồ 2: Điều trị ngoại trú CAP theo Uptodate 2018 
Nguồn https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-
pneumonia-in-adults-in-the-outpatient-setting/abstract 
 ĐIỀU TRỊ HƯỚNG VỀ TÁC NHÂN GÂY BỆNH 
Nếu nguyên nhân của CAP đã được xác định bằng các phương pháp vi sinh học 
đáng tin cậy, liệu pháp kháng khuẩn phải được hướng tới tác nhân gây bệnh (bảng 
10). 
Bảng 10: Hướng dẫn điều trị theo tác nhân gây bệnh – Uptodate 2018 
THỜI GIAN VÀ ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ 
Về thời gian điều trị, theo hướng dẫn của IDSA 2007, hầu hết bệnh nhân ngoại trú 
với CAP cần được điều trị trong 5 ngày, kể cả những người dùng Azithromycin 
500 mg vào ngày đầu tiên và 250 mg mỗi ngày vào những ngày tiếp theo. Do thời 
gian bán hủy dài, bệnh nhân dùng Azithromycin với liều 500 mg mỗi ngày có thể 
được điều trị trong ba ngày. Bệnh nhân nên nghỉ ngơi tối thiểu 48 giờ và ổn định 
lâm sàng trước khi ngưng dùng thuốc. 
Bệnh nhân CAP điều trị ngoại trú thích hợp sẽ cải thiện nhanh các triệu chứng cơ 
năng, các dấu hiệu khám thực thể và các xét nghiệm về nhiễm trùng. Tuy nhiên, 
một số triệu chứng có thể tồn tại sau khi bệnh nhân hồi phục (bảng 11) 
Bảng 11: Thời gian trung bình kéo dài các triệu chứng trong CAP 
Thời gian trung bình để giải quyết dao động từ 3 ngày đối với sốt đến 14 ngày đối 
với cả ho và mệt mỏi. Ít nhất một triệu chứng (như ho, mệt mỏi, khó thở) vẫn còn 
tồn tại ở 28 ngày ở một phần ba bệnh nhân. Trong một báo cáo khác, 76% có ít 
nhất một triệu chứng trong 30 ngày, thường là mệt mỏi20. 
Sự tồn tại của các triệu chứng như vậy không phải là một dấu hiệu cho thấy phải 
kéo dài thời gian điều trị kháng sinh miễn là bệnh nhân đã chứng minh một số đáp 
ứng lâm sàng đối với điều trị2. Những bệnh nhân không đáp ứng điều trị sau 48 đến 
72 giờ nên được đánh giá lại. 
Theo dõi lâm sàng - Tất cả những bệnh nhân được điều trị CAP tại nhà nên được 
thăm khám lại trong vòng 24 đến 48 giờ sau khi được điều trị. Khi thăm khám 
bệnh nhân sẽ được hỏi các triệu chứng xem họ có cảm thấy tốt hơn không và sẽ 
được đánh giá có biến chứng xuất hiện hay không. Ngoài ra, nên có một lần khám 
sau cùng để đánh giá trước khi quyết định ngưng điều trị. 
Theo dõi chụp X quang ngực - Các kết quả chụp X quang phổi thường tiến triển 
chậm hơn các biểu hiện lâm sàng. 
Trong số những bệnh nhân có đáp ứng lâm sàng sau khi điều trị CAP, nên theo dõi 
chặt chẽ diễn biến X quang phổi với bệnh nhân > 50 tuổi; nam giới và người hút 
thuốc trong nhóm tuổi này. Nếu cần thiết chúng ta sẽ chụp lại X quang ngực sau 7 
đến 12 tuần sau khi điều trị viêm phổi để loại trừ các căn bệnh tiềm ẩn, chẳng hạn 
như các bệnh lý ác tính21. 
Các trường hợp khác, chụp X quang phổi thường xuyên để theo dõi tất cả các bệnh 
nhân CAP có đáp ứng lâm sàng là không cần thiết. 
Bệnh nhân không đáp ứng điều trị - Chủ yếu xảy ra ở những người nhập viện 
chiếm tỉ lệ 6 – 15%. Tỷ lệ thất bại điều trị ngoại trú vì cần phải nghiên cứu dựa vào 
dân số 2. 
CHÍCH NGỪA CÚM VÀ PHẾ CẦU 
NGƯNG HÚT THUỐC LÁ 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Community-acquired pneumonia in the elderly. Marrie T. Clin InfectDis 31:1066–1078, 2000. 
2. https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-community-acquired-pneumonia-in-adults-in-the-
outpatient-setting/abstract/2 
3. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-
associated pneumonia. American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America Am J Respir 
Crit Care Med. 2005;171(4):388. 
4. Management of Adults with Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical 
Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. 
Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61. Epub 2016 Jul 14. 
5. Healthcare-associated pneumonia does not accurately identify potentially resistant pathogens: a systematic 
review and meta-analysis. Clin Infect Dis. 2014;58(3):330. Epub 2013 Nov 22. 
6. Validation of a clinical score for assessing the risk of resistant pathogens in patients with pneumonia 
presenting to the emergency department. Clin Infect Dis. 2012 Jan;54(2):193-8. Epub 2011 Nov 21. 
7. Community-acquired pneumonia requiring admission to an intensive care unit: a descriptive study. Marrie 
TJ, Shariatzadeh MR. Medicine (Baltimore). 2007;86(2):103. 
8. Association of Intensive Care Unit Admission with Mortality Among Older Patients With Pneumonia. 
Valley TS, Sjoding MW, Ryan AM, Iwashyna TJ, Cooke CR . JAMA. 2015 Sep;314(12):1272-9 
9. https://www.medscape.org/viewarticle/419165_3 
10. Community-Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization among U.S. Adults. Jain S, Self WH, 
Wunderink RG, Fakhran S, Balk R, Bramley AM, Reed C, Grijalva CG, Anderson EJ, Courtney DM, 
Chappell JD, Qi C, Hart EM, Carroll F, Trabue C, Donnelly HK, Williams DJ, Zhu Y, Arnold SR, Ampofo 
K, Waterer GW, Levine M, Lindstrom S, Winchell JM, Katz JM, Erdman D, Schneider E, Hicks LA, 
McCullers JA, Pavia AT, Edwards KM, Finelli L, CDC EPIC Study Team . N Engl J Med. 
2015;373(5):415. Epub 2015 Jul 14 
11. Marston, BJ, et al. Arch Intern Med. 1997; 157 (15): 1709-171 
12. https://www.medscape.org/viewarticle/419165_3 
13. Lung ultrasound for the diagnosis of pneumonia in adults: a systematic review and metaanalysis. Chavez 
MA, Shams N, Ellington LE, et al.. Respir Res 2014;15:50 
14. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic 
Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect 
Dis 2007; 44 Suppl 2:S27. 
15. Antibiotic therapy for ambulatory patients with community-acquired pneumonia in an emergency 
department setting. Malcolm C, Marrie TJ . Arch Intern Med. 2003;163(7):797 
16. Macrolide resistance in bacteremic pneumococcal disease: implications for patient management.Daneman 
N, McGeer A, Green K, Low DE, Toronto Invasive Bacterial Diseases Network . Clin Infect Dis. 
2006;43(4):432. 
17. National Institute for Health and Care Excellence. Pneumonia in adults: diagnosis and management. 
https://www.nice.org.uk/guidance/cg191/resources/pneumonia-in-adults-diagnosis-and-management-
35109868127173 (Accessed on March 11, 2016). 
18. Guidelines for empiric antimicrobial prescribing in community-acquired pneumonia.File TM Jr, Garau J, 
Blasi F, Chidiac C, Klugman K, Lode H, Lonks JR, Mandell L, Ramirez J, Yu V. Chest. 2004;125(5):1888 
19. Antibiotic Treatment Strategies for Community-Acquired Pneumonia in Adults. Douwe F. Postma, M.D., 
Cornelis H. van Werkhoven, M.D.,Leontine J.R. van Elden, M.D., Ph.D., Steven F.T. Thijsen, M.D., Ph.D., 
Andy I.M. Hoepelman, M.D., Ph.D., Jan A.J.W. Kluytmans, M.D., Ph.D.,Wim G. Boersma, M.D., Ph.D., 
Clara J. Compaijen, M.D., Eva van der Wall, M.D.,Jan M. Prins, M.D., Ph.D., Jan J. Oosterheert, M.D., 
Ph.D., andMarc J.M. Bonten, M.D., Ph.D., for the CAP-START Study Group. N Engl J Med 
2015;372:1312-23 
20. Time course of symptom resolution in patients with community-acquired pneumonia.Metlay JP, Atlas SJ, 
Borowsky LH, Singer DE . Respir Med. 1998;92(9):1137 
21. Time course of symptom resolution in patients with community-acquired pneumonia.Metlay JP, Atlas SJ, 
Borowsky LH, Singer DE.Respir Med. 1998;92(9):1137 
22. Proposed changes to management of lower respiratory tract infections in response to the Clostridium 
difficile epidemic.Chalmers JD, Al-Khairalla M, Short PM, Fardon TC, Winter JH.J Antimicrob 
Chemother. 2010;65(4):608. Epub 2010 Feb 23 
23. Antibiotic therapy for ambulatory patients with community-acquired pneumonia in an emergency 
department setting.Malcolm C, Marrie TJ.Arch Intern Med. 2003;163(7):797