Can thiệp nội mạch điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính - Đào Danh Vĩnh

Can thiệp nội mạch điều trị 
huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới cấp tính 
Bs. Đào Danh Vĩnh 
Depart of Radiology 
Bach Mai hospital 
1 
Nội dung 
• Giới thiệu 
• Tiêu sợi huyết trực tiếp (CDT) 
• Lấy huyết khối cơ học qua da (PMT) 
• Nghiên cứu lâm sàng 
2 
Giới thiệu 
• Huyết khối TM sâu (DVT) tại Hoa Kỳ: 
– Thường gặp thứ 3 trong số các bệnh tim mạch 
– Mỗi năm có khoảng 600.000 ca mới phát hiện 
– Mỗi năm có khoảng 100.000 trường hợp tử vong 
• Hậu quả của DVT 
– Tắc ĐM phổi 
– Loét, hoại tử chi cấp 
– Hội chứng hậu huyết khối (PTS) 
3 
U.S. Department of Health and Human Services, 2008 
Giới thiệu 
4 
Centers for Disease Control and Prevention. Venous Thromboembolism 
(Blood Clots). Data & Statistics. 
 Accessed October 5, 2015. 
Giới thiệu 
• Điều trị DVT: mục tiêu cơ bản 
– Ngăn ngừa, giảm thiểu tắc ĐM phổi 
– Giảm thiểu thương tật đối với ngọn chi 
– Giảm thiểu hội chứng hậu huyết khối 
– Ngăn ngừa huyết khối lan rộng và tái 
phát 
• Thời gian tái thông ảnh hưởng đến khả 
năng đạt được mục tiêu điều trị. 
5 
Giới thiệu 
• Điều trị chống đông: 
– Là điều trị cơ bản trong mọi trường hợp 
– Hiệu quả tái thông đối với 
• TM chầy-khoeo: 95% 
• TM châu-đùi: 20% 
• Tốc độ tiêu huyết khối chậm, phụ thuộc tiến 
trình xử lý cục máu đông của cơ thể 
6 
Giới thiệu 
• DVT đoạn chậu - đùi và PTS sau 2 năm điều trị nội khoa 
7 
Tác giả Năm Tạp chí N PTS (%) 
Prandoni và CS 1996 Ann Inter Med 355 23 
Brandjes và CS 1997 Lancet 96 23 
Prandoni và CS 2004 Ann Inter Med 90 25 
Partsch và CS 2004 Int J Angiol 37 46 
Doguen và CS 2005 J Thromb Haemost 244 30 
Kahn và CS 2008 Ann Inter Med 387 60 
Eden và CS 2012 Lancet 99 56 
Giới thiệu 
Chủ động loại bỏ cục huyết khối, 
sớm tái thông lòng mạch có thể khắc 
phục được các hạn chế của điều trị 
chống đông đơn thuần? 
8 
9 
Lấy huyết khối 
Phẫu thuật Can thiệp mạch 
Tiêu sợi huyết 
trực tiếp (CDT) 
Siêu âm phá 
huyết khối (UAT) 
Lấy huyết khối 
cơ học (PMT) 
Giới thiệu 
Giới thiệu 
10 
 11 
Tiêu sợi huyết trực tiếp CDT 
Tiêu sợi huyết trực tiếp CDT 
Chỉ định: 
• DVT đoạn gần: TM chậu - đùi 
• DVT giai đoạn cấp tính: < 10 ngày 
• DVT nhiều tầng 
• DVT có triệu chứng rầm rộ 
(Phlegmasia) 
12 
Tiêu sợi huyết trực tiếp CDT 
Chống chỉ định: 
• Đang có biểu hiện chảy máu tiến triển (active bleeding) 
• Rối loạn đông máu nội mạc rải rác 
• Sau phẫu thuật thần kinh, chấn thương sọ não: < 3 tháng 
• Sau phẫu thuật chấn thương: < 10 ngày 
• Sau phẫu thuật mắt: < 3 tháng 
• Tiền sử có XH tiêu hoá: < 3 tháng 
• Tăng huyết áp mất kiểm soát: > 180/100 mmHg 
• Khác: sau sinh đẻ < 10 ngày; sau hồi sức tim hổi CPR < 10 
ngày; tuổi > 70; thời gian sống kỳ vọng < 6 tháng 
13 
Tiêu sợi huyết trực tiếp CDT 
• Truyền trực tiếp thuốc tiêu sợi huyết vào cục huyết khối 
• Thuốc tiêu sợi huyết đi vào vào tuần hoàn hệ thống ít nhất, tập trung tại chỗ 
cục huyết khối nhiều nhất 
• Các thuốc tiêu sợi huyết: 
– Urokinase 
– tPA: Activase 
– r-tPA: Alteplase; Retavase; Tenecteplase 
• Truyền liên tục r-tPA 
– 1mg/h / 1000ml NS (40mg/1ml@25mg/h) + Heparin 500U/h x 24h 
– Theo dõi ATTP, Fibrinogen: mỗi 6 giờ 
– Dừng khi: Fibrinogen < 2mg/dL 
14 
 15 
 16 
 17 
 18 
Tiêu sợi huyết trực tiếp CDT 
• Ưu điểm: 
– Tỷ lệ tái thông: 60–90% 
– Cải thiện lưu thông lòng mạch trong dài dạn (long-term patency) 
– Giảm tần suất và mức độ trầm trọng của hội chứng hậu huyết 
khối. 
• Nhược điểm: 
– Biến chứng chảy máu: 11–43% 
– Tụ máu nội sọ: 0.6–3% 
– Thời gian tiêu huyết khối kéo dài (12-36 giờ) 
– Thời gian theo dõi tích cực (ICU) kéo dài 
– Chi phí cao 
19 
Lấy HK cơ học PMT 
• Kết hợp thuốc tiêu sợi huyết và lấy 
huyết khối cơ học 
• Nhiều chủng loại / cách thức hoạt 
động 
20 
Trellis 
Aspirex 
AngioJet 
 21 
 22 
 23 
 24 
 25 
AngioJet 
26 
27 
Nghiên cứu lâm sàng 
Nghiên cứu lâm sàng 
28 
Nghiên cứu lâm sàng 
29 
* Phác đồ chống đông (AC) với heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) và sau đó là 
warfarin, duy trì INR trong giá trị 2.0-3.0 
Nhóm AC+CDT 
(n = 101) 
Nhóm AC * 
(n = 108) 
Số bệnh nhân (n = 209) 
Tuổi: 18-75 
Lần đầu mắc DVT cấp 
Vị trí DVT từ 1/3 giữa đùi trở lên 
Triệu chứng lâm sàng < 21 ngày 
Không có nguy cơ chảy máu 
R 
• Đánh giá kết quả ban đầu (primary outcomes): 
– Tỷ lệ hội chứng hậu huyết khối tại thời điểm 24 tháng, theo thang điểm Villalta 
– Tái thông TM chậu đùi sau 6 tháng 
Enden T et al. Lancet 2012;379(9810):31-8. 
Nghiên cứu lâm sàng 
30 
Enden T et al. Lancet 2012;379(9810):31-8. 
Kết quả 
Nhóm AC+CDT 
(n = 90) 
Nhóm AC 
(n = 99) 
p-value n % (95% CI) n % (95% CI) 
PTS sau 6th 27 30.3 (21.8-40.5) 32 32.2 (23.9-42.1) 0.77 
PTS sau 24th 37 41.1 (31.5-51.4) 55 55.6 (45.7-65.0) 0.047 
Tái thông sau 6th 58 65.9 (55.5-75.0) 45 47.4 (37.6-57.3) 0.012 
Một số trường hợp bị loại / mất thông tin trong thời gian nghiên cứu 
• PTS được định nghĩa là khi chỉ số Villalta ≥5. 
• p-values được xác định theo test Chi-square. 
• Nguy cơ mắc PTS sau 24 tháng của nhóm 2 giảm 14.4% (95% CI 4-502) so với nhóm 1. 
Nghiên cứu lâm sàng 
31 
Enden T et al. Lancet 2012;379(9810):31-8. 
Kết quả 
Tái thông hoàn toàn 
(n = 103) 
Tái thông không hoàn 
toàn (n = 80) 
p-value n % (95% CI) n % (95% CI) 
PTS sau 24th 38 36.9 (28.2-46.5) 49 61.3 (50.3-71.2) 0.001 
• Tái thông hoàn toàn sau 6 tháng của nhóm CDT cao hơn nhóm điều trị nội khoa: 
18.5% (95% CI 4.2–31.8). 
• Tần suất mắc PTS sau 24 tháng ở nhóm tái thông hoàn toàn thấp hơn nhóm tái 
thông không hoàn toàn: 24.4% (95% CI 9.8–37.6). 
Nghiên cứu lâm sàng 
32 
Enden T et al. Lancet 2012;379(9810):31-8. 
Biến chứng 
Nhóm AC+CDT 
(n = 101) 
Nhóm AC 
(n = 108) 
Chảy máu 
 Chảy máu nghiêm trọng 
 Chảy máu ảnh hưởng đến tình 
trạng lâm sàng 
20 
3 
5 
0 
0 
0 
Tử vong 0 NR 
Huyết khối động mạch phổi 0 NR 
Tụ máu nội sọ 0 NR 
Biến chứng không chảy máu 4 NR 
Tái phát sau 24 tháng 10 18 
Nghiên cứu lâm sàng 
33 
Enden T et al. Lancet 2012;379(9810):31-8. 
 Phối hợp điều trị chống đông với CDT có hiệu quả cải thiện triệu chứng 
lâm sàng, giảm PTS trong dài hạn so với điều trị chống đông đơn thuần. 
 Không có sự khác biệt về PTS giữa nhóm chống đông đơn thuần với 
nhóm phối hợp CDT trong ngắn hạn: 6 tháng (p = 0.77). 
 Hiệu quả của CDT đối với những trường hợp PTS trầm trọng chưa rõ 
ràng, lý do là trong nhóm nghiên cứu chỉ có một trường hợp có biểu hiện 
PTS trầm trọng. 
 Nghiên cứu CaVenT study gợi ý CDT có thể là một trong những phương 
pháp điều trị phối hợp tốt cho những trường hợp DVT ở vùng gốc chi có 
nguy cơ chảy máu thấp. 
Nghiên cứu lâm sàng 
34 
Nghiên cứu lâm sàng 
35 
Acute Venous Thrombosis: Thombus 
Removal With Adjunctive Catheter-
directed Thrombolysis (ATTRACT) 
Trial 
- Pha III 
- RTC trial 
- Multicenter: 56 
- Gần 700 bệnh nhân 
- Gần 7 năm 
- Gần như đã hoàn thành 
Kết luận 
• Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới là tình trạng thường gặp trong thực 
hành lâm sàng 
• Hậu quả nổi bật nhất là tắc động mạch phổi / rối loạn tưới máu chi / 
hội chứng hậu huyết khối 
• Thời gian tiêu huyết khối, tái thông lòng mạch ảnh hưởng đến các hậu 
quả của cục huyết khối 
• Điều trị chống đông là phương pháp cơ bản, không thể thay thế 
• Điều trị tại chỗ cục huyết khối (CDT/PMT) 
– Nhanh chóng loại bỏ cục huyết khối 
– Sớm tái thông lòng mạch 
– Chi phí cao, nguy cơ chảy máu 
– Cần thêm bằng chứng: nguy cơ / hiệu quả 
36 
Trân trọng cảm ơn ! 
37