Block nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh ở trẻ nhĩ nhi - Một kinh nghiệm từ người gây mê

BS CKI PHẠM VĂN HUỆ 
Khoa Gây Mê Hồi Sức Tim Mạch – Bệnh Viện Trung Ương Huế 
 Block tim hoàn toàn bẩm sinh : 
 Một bệnh lý hiếm 
 Tần suất 1: 22 000 trẻ sinh ra còn sống 
Trường hợp liên quan thay đổi cấu trúc tim : 
 tỷ lệ tử vong 
 tỷ lệ mắc bệnh 
Sinh lý : 
 Cung lượng tim trẻ sơ sinh phụ thuộc vào tần số tim 
 Tấn số tim : 140 – 160 lần/phút, đảm bảo cung lượng 
tim đầy đủ 
 Giảm tần số tim : được bù một phần bằng tăng thể tích 
tống máu 
 trẻ block tim hoàn toàn bẩm sinh : tần số tim thấp 
(thường < 60 lần/phút), tăng nguy cơ suy tim 
Chu phẫu rất nguy hiểm 
 Thuốc và cuộc phẫu thuật 
 sự co bóp cơ tim 
 Tiền gánh 
 Hậu gánh 
 Hiểu rỏ sinh lý bệnh tim mạch 
 Chọn lựa phương pháp điều trị 
 Trẻ trai, con so, sinh thường, đủ tháng (38 tuần) 
 Block tim hoàn toàn bẩm sinh chẩn đoán tuần 21 bằng 
siêu âm 
 Tần số tâm thất trong thai kỳ và khi sinh khoảng 45 – 
50 lần/phút 
 Người mẹ không phát hiện bệnh lý gì trước khi mang 
thai 
 Không dùng thuốc tăng nhịp tim của thai 
 trẻ sau sinh : 
 hồng hào, khóc to 
 APGAR 8/ 1 phút và 9/ 5 phút 
 Sau hai giờ : hội chứng hô hấp nặng, da kém hồng, tứ 
chi lạnh, mạch 45 lần/phút, huyết áp tâm thu 60 mmHg, 
đặt nội khí quản, thông khí cơ học 
 Đơn vị chăm sóc nhi khoa đặc biệt 
 Atropin (0,04mg) : không tăng tần số tim 
 Isoproterenol (0,17-0,36 microgam/kg/phút) : tần số tim 
tăng khoảng 5 lần/phút, lâm sàng không cải thiện 
 Toan chuyển hóa (pH 7,23, BE -12,7 mmol/l, HCO3 
14,2 mmol/l). 
 Siêu âm : còn ống động mạch, thất trái giãn, EF 50-55%, 
PAPs 25mmHg. 
 Xquang ngực : bóng tim lớn 
 chỉ định : cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn với điện cực 
thượng tâm mạc. 
 Phòng mổ : tần số tim 50 lần/phút, HA 60/30 mmHg, 
Hb 14,3 g/dL, nặng 2,9 kg, tình trạng chuyển hóa và 
điện giải đã điều chỉnh, isoproterenol 0,36 
microgam/kg/phút. 
 Trong mổ theo dõi liên tục : ECG, HAĐM xâm nhập, 
SpO2 , nhiệt độ thực quản, nhiệt độ phòng 24
oC, nệm 
sởi ấm. 
 sevoflurane : khởi mê (5%), duy trì mê (2-2,5%) 
 Ketamine 5mg. 
 Esmeron 2mg 
 FiO2 50%, Vt 10ml/kg , F : 30-40 lần/phút, nồng độ CO2 
: 36 và 40 mmHg, SpO2 95- 97 % 
 Truyền tĩnh mạch : 1/3 Glucose 5% và 2/3 ringerlactat 
(10ml/kg/giờ) 
 Trước cấy máy: ECG Block A-V, III. Tần số nhĩ 125 
lần/phút, tần số thất 50 lần/phút. HA tâm thu 65- 
72mmHg 
 Sau cấy máy thượng tâm mạc: VVI, 140 lần/phút. 
 Hồi sức tim, rút nội khí quản sau 1 ngày không có biến 
chứng. 
 Hồi sức tim đến bệnh phòng ngày thứ 3 
 Ra viện ngày thứ bảy 
 Block tim hoàn toàn bẩm sinh : bệnh lý hiếm, đe dọa 
tính mạng bệnh nhi 
 Nguyên nhân: 
 trẻ lupus ban đỏ 
 Rối loạn mô liên kết ở mẹ: H/C Sjogren, rối loạn mô 
liên kết hỗn hợp 
 Viêm cơ tim bào thai 
 Bệnh rối loạn ty lạp thể.. 
 Bệnh lý về cấu trúc tim: TGV sửa chửa bẩm sinh 
 Block tim hoàn toàn mắc phải ở trẻ sau mổ tim: do tổn 
thương đường dẫn truyền nhĩ thất 
 Bị block càng sớm tỷ lệ tử vong càng cao 
 Phát hiện khi mang thai 43% 
 Phát hiện khi sinh và điều trị đúng 6% 
 Tiến triển block tim hoàn toàn bẩm sinh 
 TK bào thai : thai lưu, ứ phù thai nhi 
 Khi sinh : suy tim sung huyết 
 TST nằm ngủ yên 50-55 lần/phút 
 Isoproterenol tăng TST 75-85 lần/phút 
 can thiệp cơ học 
 Thuốc tránh dùng : isoproterenol, dopamin, adrenaline, 
atropin 
 Hội các nhà gây mê Hoa Kỳ và Ủy ban Bắc Mỹ : máy 
tạo nhịp và điện sinh lý chỉ định I 
 Tần số thất < 50 lần /phút(<70 lần/phút kèm bệnh lý 
tim bẩm sinh) 
 Nhịp thoát QRS dãn rộng 
 NTT thất phức tạp 
 Rối loạn chức năng tâm thất 
 trẻ > 1 tuổi TST < 50 lần/phút 
Cấp cứu : máy tạo nhịp tạm thời, nên dùng atropin, 
isoproterenol, dẫn nhịp tạm thời qua da 
 Gây mê toàn thân 
 TST thấp vì vậy :thay đổi thể tích máu, sự co bóp, sức 
cản mạch có thể dẫn đến suy tim 
 Đây là bệnh hiếm gặp nên các khuyến cáo điều trị chu 
phẫu chỉ dựa trên những trường hợp báo cáo lâm sàng 
 Trẻ sơ sinh : 
 Tăng nhạy cảm thay đổi thể tích máu 
 Kém chịu đựng thay đổi sức cản mạch 
 Trẻ block tim hoàn toàn TST chậm nên càng rỏ 
 Nguyên tắc gây mê chung trẻ sơ sinh 
 Kiểm soát nghiêm ngặt 
 Duy trì thân nhiệt 
 giữ thể tích máu 
 Mức CO2 và O2 máu bình thường 
 trẻ block tim hoàn toàn cần cân nhắc kỷ 
 Thuốc và phương tiện nâng nhịp tim 
 Thuốc mê bốc hơi và tĩnh mạch : 
 Sevoflural : giữ được CO, không thay đổi TST, sức co 
bóp cơ tim 
 Halothan : giảm HAĐM, EF, CI 
 Isoflural : tăng TST và giảm sức cản hệ thống 
 Jan Amman và CS 
 Duy trì mê bằng sevoflural : 2-2,8%, không ảnh hưởng 
huyết động 
 Khởi mê thiopental(4mg/kg), duy trì mê sevoflural 2,5-
2,8% không thay đổi TST, huyết động 
 Linton DM và CS 
 Khởi mê thiopental trẻ 8-16 tuổi 
 Cân nhắc vì thiopental và propofol : ức chế co bóp cơ 
tim,giảm sức cản mạch hệ thống 
 Ketamin có thể dùng: ít tác động lên HATT, HATB hơn 
isoflural, halothan, fentanyl 
 Lâm sàng : sevoflural và ketamin, esmeron 
 Bệnh suy tim nặng : fentanyl và midazolam 
 Theo nhiều tác giả : thuốc gây mê ít ảnh hưởng huyết 
động 
 Theo dõi cẩn thận 
 Chuẩn bị thuốc, phương tiện để nâng tần số tim 
 Tạo nhịp tạm thời : qua thực quản, qua da, qua tĩnh 
mạch 
 Chúng tôi báo cáo về phương pháp gây mê cho một trẻ 
1 ngày tuổi bị block tim hoàn toàn cần phải mổ cấp cứu 
để đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn. Khởi mê và duy trì 
mê bằng sevofluran kết hợp với ketamin là một kỹ 
thuật an toàn. Chúng tôi khuyến cáo nên chuẩn bị các 
thuốc và phương tiện để nâng tần số tim trong gây mê 
toàn thân để đặt máy tạo nhịp. 
 TRÂN TRỌNG CẢM ƠN