Biến thiên huyết áp: Những áp dụng cho điều trị - Đặng Vạn Phước
NHỮNG BIẾN THIÊN THEO NHẬT KỲ CỦA
HUYẾT ÁP VÀ NHỊP TIM
(CIRCADIAN AND OTHER VARIABILITY IN
BLOOD PRESSURE AND HEART RATE)BIẾN THIÊN CHU KỲ VÀ KHÔNG CHU KỲ
(CYCLICAL AND NON –CYCLICAL VARIABILTY)
NHỊP NGÀY ĐÊM
(DIURNAL RHYTHMS)
CÁC THÀNH PHẦN CỦA SỰ BIẾN THIÊN
(COMPONENTS OF VARIABILITY)
BIẾN THIÊN DÀI HẠN
(LONGER-TERM VARIABILITY)
Tóm tắt nội dung Biến thiên huyết áp: Những áp dụng cho điều trị - Đặng Vạn Phước, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
ố tim mạch (NMCT, đột quỵ) ↑ Tử vong do tim mạch ↑ Tử vong do mọi NN ↑ Vi albumin niệu, đạm niệu ↓ eGFR ↑ Tiến triển suy thận ↑ Tởn thương cơ quan đích ↑ Biến cố tim mạch (NMCT, đột quỵ) ↑ Tử vong do tim mạch ↑ Tử vong do mọi NN ↑ Vi albumin niệu ↓ eGFR ↑ Tởn thương cơ quan đích ↑ Biến cố tim mạch (NMCT, đột quỵ) ↑ Tử vong do mọi NN ↑ Vi albumin niệu ↓ eGFR • Những biến thiên lớn của HA cĩ thể xảy ra trong thời gian quan sát ngắn hoặc dài Tăng BTHA 24 giờ đã được chứng minh cĩ liên quan đến tử suất va ̀ bệnh suất • In patients with mild to moderate hypertension, 24-hour BPV has been related to the rate and severity of target organ damage (TOD)1 – For nearly any level of 24-hour mean BP, subjects with low 24-hour BPV had a lower prevalence and severity of TOD than those with high 24-hour BPV (108 patients, P <0.05) • Increased awake systolic BPV over a 24-hour period correlates with subclinical TOD – Carotid intima-media thickness and left ventricular mass index progressively increased across tertiles of awake systolic BPV over a 24- hour period (180 patients, P for trend 0.001 and 0.003, respectively) – Awake systolic BPV was identified as an independent predictor for these endpoints2 1. Parati G, et al. J Hypertens. 1987;5:93-98. 2. Tatasciore A, et al. Hypertension. 2007;50:325-332. BP, blood pressure; BPV, BP variability; TOD, target organ damage. Cĩ bằng chứng rõ về mối liên hệ giữa bệnh suất và tử suất với BTHA • Tăng biến thiên 24 giờ cĩ liên quan đến tởn thương tim mạch1,2 o Tỉ lệ và độ nặng của tởn thương cơ quan đích (TTCQD) ở người tăng huyết áp nhẹ đến trung bình1 o Tăng biến thiên huyết áp tâm thu lúc thức dậy cĩ liên quan với TTCQD khơng biểu hiện trên lâm sàng • Biến thiên huyết áp theo ngày là một yếu tố dự đoán độc lập của tử vong do tim mạch (HR=1.27, P=0.002) và đột quỵ (HR=1.41, P=0.0009) sau khi điều chỉnh với huyết áp trung bình và các yếu tố gây nhiễu khác ở 2455 người Nhật3 • Tăng huyết áp và biến thiên huyết áp qua các lần thăm khám tăng nguy cơ mạch máu não ở 686 bệnh nhân khơng sa sút trí tuệ ≥65 tuởi4 • Biến thiên huyết áp tâm thu qua thăm khám là một yếu tố dự đoán của đột quỵ ở những bệnh nhân tăng huyết áp5 và cĩ con thiếu máu não thống qua trước đĩ5 (TMNTQ) • Biến thiên huyết áp qua thăm khám dự đoán tử vong tim mạch ở 2161 bệnh nhân với tiểu đường type 26 1. Parati et al. Hypertension Res 2013;1-7 4. Brickman et al. Arch Neurol 2010;67:564-569 2. Tatasciore et al. Hypertension 2007;50:325-332 5. Rothwell et al. Lancet 2010;375:895-905 3. Kikuya et al. Hypertension 2008;52:1045-1050 6. Hsieh et al. Eur J Clin Invest 2012;42:245-253 Theo dõi ngắn hạn Theo dõi dài hạn Tăng BTHA 24h cĩ liên quan với nguy cơ tim mạch • Tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạch theo ngũ phân vị của biến thiên huyết áp tâm thu thật sự trung bình ở 8938 patients Hansen et al. Hypertension 2010;55:1049-1057 Biến thiên HA theo ngày là chỉ số tiên đoán độc lập của nguy cơ tim mạch N/C Ohasama quan sát 2455 cư dân Nhật kết luận biến thiên HA theo ngày là chỉ số tiên đoán của tử vong do tim mạch và đột quỵ sau khi hiệu chỉnh trị số HA bình quân HA tại nhà và nhịp tim được theo dõi mỗi lần vào buởi sáng trong 26 ngày. Tởng thời gian theo dõi trung bình là 11.9 năm *Độ chênh P-value Tác động tiền triệu của gia tăng biến thiên HATT của +1 độ lệch chuẩn giữa các cá thể Tử vong do tim mạch 1.27 0.002 Tử vong do đột quỵ 1.41 0.0009 Tử vong do tim 1.13 NS *Adjusted for sex, age, obesity, smoking and drinking, history of CV disease, diabetes mellitus, hyperlipidemia and treatment with antihypertensive drugs, systolic BP, and heart rate. Kikuya M, et al. Hypertension. 2008;52:1045-1050. BP, blood pressure; BPV, BP variability; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio. Biến thiên HATT theo lần khám là yếu tố tiên đoán cho đột quỵ trên BN THA NC ASCOT-BPLA với 19,257 bệnh nhân tuởi 40 đến 79 cĩ THA và ít nhất 3 nguy cơ tim mạch Biến thiên HATT theo lần khám là yếu tố tiên đoán cho đột quỵ và biến cố mạch vành, độc lập với HTTT trung bình tại phịng khám hay theo dõi 24h ngoại trú Rothwell PM, et al. Lancet .2010;375:895-905. *Atenolol and amlodipine treatment groups. Bệnh nhân cĩ biến thiên HA cao so với nhĩm biến thiên thấp ABPM, ambulatory BP monitoring; BP, blood pressure; BPV, BP variability; CV, cardiovascular. Hazard ratio (95% CI) 3.25 (2.32-4.54) 1 10 Đột quỵ Log hazard ratio Biến thiên HATT theo lần khám là yếu tố tiên đoán cho tử vong tim mạch trên bệnh nhân tiểu đường • N/C đoàn hệ 2161 bệnh nhân cĩ tiểu đường type 2 theo dõi 5.5 năm1 1. Hsieh Y-T, et al. Eur J Clin Invest. 2012;42:245-253. BPV, BP variability; CV, cardiovascular; HR, hazard ratio. Gía trị tiên lượng của HATT Gía trị tiên lượng của biến thiên HA Độ vênh (95% CI) 1.048 (1.005-1.092) 10 1 Tử vong do mọi nguyên nhân Tử vong do tim mạch Log hazard ratio 1.139 (1.030-1.258) BIẾN THIÊN HUYẾT ÁP : NHỮNG ÁP DỤNG CHO ĐIỀU TRỊ (3 SO SÁNH KIỂU BIẾN THIÊN NỒNG ĐỘ THUỐC CỦA CÁC DẠNG BÀO CHẾ VỚI TẦN XUẤT CƠN THIẾU MÁU CỤC BỘ 24 GIỜ Thuốc A: dạng phóng thích kéo dài Thuốc B: dạng phóng thích tức thì Kiểm sốt HA suốt 24 giờ Chỉ số nào để giúp đánh giá? 40 Tỉ lệ đáy đỉnh (T/P ratio) Chỉ số êm dịu (Smooth Index) G.Parati 2006 DRUG A DRUG B B P ( m m H g ) Drug Administration Peak Trough Peak Trough 24 h SD of BP B P ( m m H g ) SO SÁNH KIỂU DIỄN TIẾN ĐÁP ỨNG HUYẾT ÁP CỦA HAI THUỐC VỚI CÙNG HIỆU QUẢ CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP TẠI ĐỈNH mmHg Thuốc A: tỉ lệ đáy đỉnh 75% Thuốc B: tỉ lệ đáy đỉnh 45% Thuốc A Thuốc B Thời gian theo đồng hồ Liều SO SÁNH KIỂU DIỄN TIẾN ĐÁP ỨNG HUYẾT ÁP CỦA HAI THUỐC VỚI CÙNG HIỆU QUẢ CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP TẠI ĐÁY mmHg Thời gian đo đã được chuẩn hóa trong lâm sàng Thuốc A Thuốc B Liều Thời gian theo đồng hồ Tỉ lệ đáy đỉnh 44 Kiểm sốt HA suốt 24 giờ G.Parati 2006 CHỈ SỐ ÊM DỊU Parati et al. J Hypertens 1998 = 8.6 0 4 8 12 16 20 23 Time from the drug intake (hours) -15 -10 -5 0 D B P ( m m H g ) H SD D H SD = 4.8 SI = Average D = 1.8 Chỉ số êm dịu 46 Kiểm sốt HA suốt 24 giờ SO SÁNH HIỆU QUẢ CỦA TELMISARTAN VÀ VALSARTAN NHƯ TRỊ LIỆU BỔ SUNG Ở BN TĂNG HUYẾT ÁP CHƯA KIỂM SỐT TỐT HUYẾT ÁP BUỔI SÁNG VỚI ĐƠN TRỊ LIỆU AMLODIPINE Nhằm xác định hiệu quả của valsartan và telmisartan được dùng như trị liệu bở sung cho việc kiểm sốt huyết áp (HA) buởi sáng ở bệnh nhân đang sử dụng đơn trị liệu với amlodipine MỤC TIÊU N= 282 THIẾT KẾ VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU • Nghiên cứu này được tiến hành tại 36 điểm nghiên cứu lâm sàng • 414 Bệnh nhân tăng huyết áp tuổi từ 40–79; 135 ≤ HATT nền < 160 mmHg • Ban đầu: dùng Amlodipine 5mg/ngày • HA tại nhà được đo vào sáng sớm (trong vịng 1 giờ sau khi thức dậy) và vào buổi tối (trong vịng 1 giờ trước khi ngủ) n= 131 n= 131 • Tiêu chí chính: thay đởi HA đo tại nhà vào buởi sáng sớm • Tiêu chí phụ: độ biến thiên của HA đo tại nhà buởi sáng sớm và HA đo tại nhà trước khi ngủ • (Giá trị HA trong vịng 5 ngày trước khi phân nhĩm ngẫu nhiên và trong vịng 5 ngày trước khi kết thúc giai đoạn điều trị với 2 ƯCTT: được sử dụng để tính HA trung bình và các chỉ số biến thiên của HA). TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ Biến thiên của HATT đo tại nhà vào buổi sáng sớm Valsartan làm tăng đáng kể độ lệch chuẩn và hệ số biến thiên của HATT, trong khi telmisartan khơng thay đổi đáng kể chỉ số nào của biến thiên HATT * P<0.05 so với ban đầu 52 KẾT QUẢ Ảnh hưởng của valsartan và telmisartan lên HA tại nhà và biến thiên của HATT: phân tích dưới nhĩm Độ lệch chuẩn và hệ số biến thiên của HATT là nhỏ hơn đáng kể ở nhĩm telmisartan so với ở nhĩm valsartan. *p <0,05 so với nền, **p <0,01 so với nền. HATT nền <145,2 mmHg HATT nền ≥ 145,2 mmHg khơng cĩ sự khác biệt đáng kể về độ lệch chuẩn và hệ số biến thiên của HATT tại nhà vào sáng sớm sau điều trị 8 tuần giữa phân nhĩm valsartan và telmisartan. • HA đo tại nhà vào sáng sớm sau 8 tuần điều trị, khơng khác biệt đáng kể giữa nhĩm telmisartan và valsartan, cả hai valsartan và telmisartan làm giảm đáng kể HATT buởi sáng ở những bệnh nhân đang dùng amlodipine, và kiểm sốt HA đến mục tiêu HATT tại nhà (<135 mmHg). • Tuy nhiên, sự thay đởi về HATT với nhĩm điều trị telmisartan cĩ tương quan với mức độ HATT nền, trong khi một tương quan như vậy khơng được tìm thấy trong nhĩm valsartan • Giải thích cĩ thể chấp nhận là mức độ hoạt hĩa thần kinh thể dịch chống lại sự giảm HA do thuốc thì cao hơn ở nhĩm valsartan do thời gian bán hủy trong huyết tương ngắn hơn so với nhĩm telmisartan 53 KẾT QUẢ - Tiêu chí chính • Biến thiên HA vào buởi sáng: độ lệch chuẩn và hệ số biến thiên của HATT vào buởi sáng: tăng đáng kể bởi valsartan, nhưng khơng quan sát thấy ở nhĩm telmisartan • Mức HA tại nhà trước khi ngủ giống nhau ở nhĩm telmisartan và valsartan 54 KẾT QUẢ - Tiêu chí phụ 55 KẾT QUẢ • Telmisartan/Amlodipine và Valsartan/Amlodipine đều làm giảm tương tự HA trung bình tại nhà vào buổi sáng, nhưng sự giảm HA bởi valsartan lại đi kèm với tăng biến thiên HATT. • Telmisartan/Amlodipine cĩ hiệu quả hơn Valsartan/Amlodipine để giảm HA trong phân nhĩm cĩ HATT nền cao hơn Telmisartan/Amlodipine được ưa chuộng hơn Valsartan/Amlodipine để kiểm sốt HA tại nhà buổi sáng mà khơng làm tăng biến thiên HA
File đính kèm:
bien_thien_huyet_ap_nhung_ap_dung_cho_dieu_tri_dang_van_phuo.pdf
