Bệnh phổi tắc nghẽn Mạn Tính

 khi FEV1 < 40% gía trị dự đoán. Khi FEV1 < 25% bệnh nhân có khó thở lúc nghỉ, ứ CO2 và tâm phế.khi có nhiễm trùng hô hấp, chỉ thay đổi nhẹ mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí cũng có thể làm các triệu chứng và giảm trao đổi khí gia tăng đáng kể .
	Về lâm sàng, COPD đặc trưng bởi tiến trình tiến triển chậm, thỉnh thoảng có một đợt kịch phát. Hầu hết các đợt kịch phát do nhiễm trùng khí phế quản do vi trùng hoặc bội nhiễm sau nhiễm siêu vi đường hô hấp. Các đợt kịch phát cũng có thể bị thúc đẩy do suy tim (T), các rối loạn nhịp tim, tràn khí màng phổi, viêm phổi, viêm mũi hay viêm xoang hoặc trào ngược dạ dày thực quản. Trong đợt kịch phát, bệnh nhân thường có gia tăng khó thở, thở khò khè, ho và khạc đàm mủ, ứ nước, nặng thêm tình trạng rối loạn trao đổi khí và bất xứng thông khí – tưới máu. Nếu chức năng cơ hòanh và hệ thần kinh cơ còn bù đủ sự ứ khí và tăng công hô hấp thì không có sự gia tăng PaCO2. Nếu sự gia tăng công hô hấp vượt quá khả năng bù trừ của hệ hô hấp sẽ dẫn đến ứ CO2 máu và nhiễm toan hô hấp.
VII-ĐIỀU TRỊ:
1-MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ:
Ngăn ngừa sự tiến triển thêm của bệnh.
Bao tồn lưu lượng đường dẫn khí và cải thiện cải thiện sinh hoạt.
Ngăn ngừa và điều trị các biến chứng.
Tránh các đợt kịch phát.
2-CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ:
a-Ngưng hút thuốc lá.
b-Các thuốc giãn phế quản:
Các thuốc giãn phế quản giúp giảm khó thở và cải thiện khả năng gắng sức bằng cách cải thiện lưu lượng đường thở, giảm thẻ tích phổi ở cuối thời kỳ thở ra và giảm ứ khí phế nang.
Các thuốc giãn phế quản có dưới dạng dụng cụ hít định liều ( MDI- Metered Dose Inhaler ), một số ở dạng bột khô hít ( dry -powder inhaler ), dạng khí dung và dạng uống.
Các thuốc dùng đường hít tác dụng trực tiếp trên đường hô hấp và ít tác dụng phụ toàn thân.
Các thuốc dùng đường uống có tác dụng phụ toàn thân nhiều hơn và không có hiệu quả giãn phế quản hơn so với đường hít.
3 nhóm thuốc giãn phế quản thường dùng trong điều trị COPD là:
Các thuốc kích thích thụ thể b2 giao cảm (b2 adrenergic agonists) tác dụng ngắn và dài.
Các thuốc kháng Cholinergic ( Anticholinergic ).
Các chế phẩm của Theophyllin.
@ Các thuốc kích thích thụ thể b2 giao cảm tác dụng ngắn ( albuterol, terbutaline, metaproterenol ):
Có tác dụng tương đối chọn lọc trên phế quản.
Ít ảnh hưởng trên tần số tim và huyết áp.
Khởi đầu tác dụng sau 5-15 phút và kéo dài 4-6 giờ.
@ Các thuốc kích thích thụ thể b2 giao cảm tác dụng dài ( albuterol phóng thích chậm và salmeterol ):
Khởi đầu tác dụng sau 15-30 phút.
Thời gian tác dụng 12 giờ.
@ Các thuốc kháng cholinergic ( ipratropium bromide ):
Khởi đầu tác dụng sau 30-60 phút.
Thời gian tác dụng 4-6 (8) giờ.
@ Các chế phẩm Theophyllin:
Thường dùng dạng phóng thích chậm ( 12-24 giờ ).
Tác dụng giãn phế quản yếu.
Ngưỡng điều trị của theophyllin khoảng 10-30ìg/ml.
Một số tác dụng khác của theophyllin: kích thích hô hấp, tăng sức co cơ hoành và tăng cung lượng tim.
c-Glucocorticoids:
COPD cũng giống như hen có tình trạng viêm mạn tính của đường dẫn khí. Tuy nhiên, hiệu quả của glucocorticoids trong COPD kém hơn hen. Chỉ có 10% bệnh nhân có đáp ứng.
Đối với bệnh nhân trong giai đoạn III ( ATS ) không đáp ứng hoàn toàn với các thuốc giãn phế quản có thể dùng prednisone 30-40mg/ ngày trong 10-14 ngày.
d-Điều trị Oxy
e-Các biện pháp khác:
Điều trị thiếu a1-antitrypsin.
Phục hồi chức năng.
Phẫu thuật.
GIÃN PHẾ QUẢN
Mục tiêu:
Nêu được định nghĩa Giãn phế quản.
Mô tả được các đặc điểm Giải phẫu bệnh của Giãn phế quản.
Nêu được nguyên nhân của Giãn phế quản.
Nêu được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh Giãn phế quản.
Nêu được các nguyên tắc điều trị Giãn phế quản.
I-ĐỊNH NGHĨA:
Là sự giãn bất thường và vĩnh viễn của phế quản.
Giãn phế quản có thể khu trú hay lan tỏa.
II-GIẢI PHẪU BỆNH:
1-Viêm và phá hủy thành của các đường dãn khí có kích thước trung bình, thường ở mức phân thùy hay dưới phân thùy.
2-Các thành phần cấu trúc bình thường của thành đường dẫn khí như sụn, cơ và mô đàn hồi bị phá hủy và được thay thế bởi mô sợi.
3-Các đường dẫn khí bị giãn thường chứa đầy chất mủ nhầy đặc và các đường dẫn khí ngoại vị bị tắc nghẽn do các chất tiết và được thay thế bởi mô sợi.
4-Các bất thường khác:
Viêm phế quản và quanh phế quản.
Xơ hóa.
Lóet thành phế quản.
Tăng sản tuyến nhày.
5-Nhu mô phổi của cá phế quản bất thường có thể bị xơ hóa, khí thũng phổi, viêm phế quản phổi và xẹp phổi.
6-Có sự gia thăng số lượng mạch máu ở thành phế quản do hiện tượng viêm kết hợp với hiện tượng phình giãn của các động mạch phế quản và sự thông nối giữa tuần hoàn phế quản và tuần hoàn phổi.
7-Đại thể:
REID ( 1950 ) chia giãn phế quản thành 3 loại:
Giãn phế quản hình trụ/ ống ( Cylindrical brochiectasis ): Các phế quản bị giãn hình ống và kết thúc ở các đường dẫn khí nhỏ bị tắc bởi các chất nhày.
Giãn phế quản hình tràng hạt ( Varicose ): Các phế quản bị giãn không đều giống như giãn tĩnh mạch.
Giãn phế quản hình túi: ( Saccular brochiectasis )
III-NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH:
A-NHIỄM TRÙNG:
1-Siêu vi: Adenovirus và Influenza virus thường là các virus gây giãn phế quản kết hợp với tổn thương đường hô hấp dưới.
2-Vi trùng:
Các vi trùng có độc lực cao nhất là Staphylococcus aureus, Klebsiella và các vi trùng yếm khí có thể gây giãn phế quản nhất là khi chậm trễ trong điều trị hoặc dùng kháng sinh không đủ liều.
3-Vi trùng lao:
Vi trùng lao có thể gây giãn phế quản qua ảnh hưởng trực tiếp bằng cách hủy hoại nhu mô phổi và đường dẫn khí và gián tiếp qua gây hẹp phế quản hay chèn ép phế quản bởi các hạch lao.
4-Mycoplasma và nấm: hiếm gặp.
5-Giảm khả năng bảo vệ cơ thể thường tạo thuận lợi cho nhiễm trùng tái phát:
a-Tắc nghẽn phế quản: vi trùng và các chất tiết của đường dẫn khí không được lọc sạch gây nhiễm trùng tái phát hoặc nhiễm trùng mạn tính.
Tắc nghẽn phế quản có thể do u, dị vật, hẹp phế quản do các chất nhày hoặc do các hạch bạch huyết lớn chèn ép.
b-Giảm yếu tố bảo vệ phổi: thường gây giãn phế quản lan tỏa.
Giảm γ globulin máu: bệnh nhân thường có nhiễm trùng tái phát và giãn phế quản, nhiễm trùng da, viêm xoang.
Rối loạn vận động hệ lông chuyển: ( Hội chứng Kartagener ) nhiễm trùng hô hấp trên và dưới tái phát gồm viêm xoang, viêm tai giữa, giãn phế quản và vô sinh nam.
Bệnh xơ nang: các chất tiết đường dẫn khí dai và giảm khả năng thanh lọc vi khuẩn dẫn đến nhiễm trùng tái phát nhất là do P aeruginosa, Staphylococcus aureus, H. influenzae, E. coli và Burkhoderia cepacia.
B-CÁC NGUYÊN NHÂN KHÔNG DO NHIỄM TRÙNG:
1-Một số trường hợp hít phải độc chất gây phản ứng viêm và giãn phế quản như hít khí độc ( ammonia ), hít dịch dạ dày.
2-Allergic bronchopulmonary aspergillus:
Thường gây giãn phế quản ở đoạn gần và kết hợp với tắc nghẽn chất nhày.
3-Thiếu men 1-Antitrypsin.
4-Yellow nail syndrome:
Do giảm sản mạch bạch huyết.
Tam chứng: Phú bạch huyết; Tràn dịch màng phổi và Rối loạn màu sắc vàng của móng.
40% có giãn phế quản.
IV-TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:
1-Ho, khạc đàm:
Đặc điểm nổi bật trong Giãn phế quản là ho khạc đàm liên tục hay tái phát từng đợt.
Tính chất của đàm là lượng nhiều, đàm mủ và thường có mù thối.
Ellis chia mức độ nặng của bệnh theo lượng đàm khạc/ ngày:
< 10ml : nhẹ.
10-150ml : trung bình.
150ml : nặng.
Trong đợt kịch phát thường có gia tăng số lượng đàm mủ.
Thể tích đàm cũng có ích trong theo dõi đáp ứng với điều trị.
Một số trường hợp bệnh nhân không có triệu chứng hoặc ho khan thường là giãn phế quản thể khô nhất là khi tổn thương ở thùy trên của phổi.
2-Ho ra máu: 
50% - 70% bệnh nhân giãn phế quản có ho ra máu.
Thường gặp trong giãn phế quản thể khô nhiều hơn.
3-Khó thở:
Trong giãn phế quản, khó thở có thể có trong bệnh nguyên nhân gây giãn phế quản hoặc khi bệnh tiến triển lan rộng.
4-Khám lâm sàng: rất thay đổi, có thể phát hiện:
Hội chứng nhiễm trùng.
Sụt cân.
Ngón tay dùi trống.
Nghe phổi có thể có ran nổ, ran ẩm, ran phế quản.
Nặng hơn có thể có giảm oxy máu mạn, tâm phế mạn.
V-CẬN LÂM SÀNG:
1-Xquang ngực:
Rất quan trọng trong nghi ngờ giãn phế quản nhưng các triệu chứng thường không đặc hiệu.
Trường hợp nhẹ: Xquang phổi có thể bình thường.
Trường hợp nặng giãn phế quản hình túi có thể thấy các túi khi .
2-Chụp phế quản cản quang: 
Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán giãn phế quản.
Hiện nay được thay thế bởi CT scan có độ nhạy và độ đặc hiệu cao.
3-Xét nghiệm đàm:
Thường có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và vi khuẩn.
Nhuộm Gram và cấy đàm giúp hướng dẫn sử dụng kháng sinh.
4-Các xét nghiệm khác:
Nếu giãn phế quản khu trú: soi phế quản tìm tổn thương gây tắc nghẽn lòng phế quản.
Nếu tổn thương khu trú ở thùy trên của phổi: tìm vi trùng lao hay bệnh nhiễm Aspergillus phế quản phổi dị ứng.
Nếu tổn thương lan tỏa: Định lượng nồng độ [ Cl- ]/ mồ hôi và điện di Ig trong chẩn đoán bệnh xơ nang. Đánh giá cấu trúc và chức năng của lông chuyển và tinh trùng trong Hội chứng loạn động lông chuyển.
Giãn phế quản đọan gần và hen trên bệnh nhân gợi ý ABPA: làm test da, huyết thanh chẩn đóan và cấy đàm tìm Aspergillus.
VI-ĐIỀU TRỊ:
1-Mục đích:
Điều trị nguyên nhân.
Cải thiện sự thanh lọc chất nhày của đường dẫn khí.
Kiểm soát nhiễm trùng, nhất là trong các đợt kịch phát.
Cải thiện tình trạng tắc nghẽn của đường dẫn khí.
2-Cải thiện sự thanh lọc của chất nhày:
Vật lý trị liệu lồng ngực: vỗ lưng, dẫn lưu tư thế.
Thuốc tan đàm.
3-Kiểm soát nhiễm trùng: Kháng sinh:
Tốt nhất là theo kháng sinh đồ.
Khuyến cáo: Ampicillin, Amoxicillin, Trimethoprim-sulfamethoxazole, cefaclor.
Nếu nhiễm P. aeruginosa: Quinolon hay aminoglycoside hoặc cephalosporin thế hệ 3.
4-Cải thiện tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí:
Thuốc giãn phế quản giúp cải thiện tình trạng tắc nghẽn đường thở và tăng thải đàm nhất là những trường hợp có tăng nhạy cảm và tắc nghẽn đường dẫn khí có hồi phục.
5-Phẫu thật-ghép phổi.
6-Nếu ho ra máu lượng nhiều không đáp ứng với điều trị bảo tồn ( nghỉ ngơi và kháng sinh ) có thể có chỉ định phẫu thuật hoặc làm tắc động mạch phế quản.
7-Nếu bệnh lan tỏa, giảm oxy máu mạn tính và tâm phế cần điều trị oxy kéo dài.