Bài giảng Xử trí các tình trạng tăng huyết áp cấp cứu - Phan Tuấn Đạt

các bằng chứng của 
tổn thương cơ quan đích cấp tính và đang 
tiến triển, bao gồm các thể: 
•  Bệnh não do THA (hypertensive 
encephalopathy): tình trạng THA thực sự cần 
cấp cứu chuyên biệt được đặc trưng bằng tình 
trạng kích thích, vật vã, đau đầu và rối loạn ý 
thức hậu quả của sự gia tăng có ý nghĩa và 
thường là nhanh con số huyết áp 
•  THA ác tính-tiến triển nhanh (accelarated 
malignant hypertension): tình trạng THA thực 
sự cần cấp cứu chuyên biệt được đặc trưng 
bằng tổn thương đáy mắt đạng phù gai thị và/
hoặc xuất huyết, xuất tiết võng mạc cấp 
Tăng huyết áp cấp cứu 
(Hypertensive urgency) 
•  Tình trạng THA nặng song 
KHÔNG có bằng chứng của tổn 
thương cơ quan đích cấp tính và 
đang tiến triển 
Giả tăng huyết áp cấp cứu 
(Pseudoemergencies) 
•  Đây là những trường hợp THA do phản 
ứng quá mức của hệ thần kinh giao 
cảm gặp trong đau, hạ oxi máu, tăng 
thán huyết hạ đường huyết, lo lắng, sau 
động kinh 
CÁCH TIẾP CẬN 
HA
	
  >
	
  1
80
/1
20
	
  m
m
Hg
1.	
  Phát	
  hiện	
  các	
  đặc	
  điểm	
  
lâm	
  sàng	
  làm	
  BN	
  bị	
  tăng	
  
nguy	
  cơ	
  THA	
  cấp	
  cứu	
  
2.	
  Phát	
  hiện	
  các	
  dấu	
  hiệu	
  và	
  
triệu	
  chứng	
  tổn	
  thương	
  cơ	
  
quan	
  đích	
  
MỤC ĐÍCH 
Khai thác Tiền sử - Bệnh sử 
Bệnh sử của lần nhập viện lần này: 
v Triệu chứng tổn thương cơ quan đích: 
•  Hệ Thần kinh: thay đổi ý thức, đau đầu, yếu, 
thay đổi thị giác 
•  Hệ Tim mạch: đau ngực, khó thở 
•  Hệ thận TN: đái máu, giảm thể tích nước tiểu 
Khai thác Tiền sử - Bệnh sử 
v Tiền sử nội khoa: 
•  Tiền sử tăng huyết áp 
•  Tiền sử bị bệnh hệ TKTW, tim/ĐM chủ, hoặc 
bệnh thận 
•  Tiền sử sản – phụ khoa 
v Thuốc: 
•  Thuốc điều trị THA: thay đổi liều, tuân thủ 
điều trị 
•  Thuốc ức chế MAO, thuốc thảo dược, đông y 
Khai thác Tiền sử - Bệnh sử 
Tiền sử gia đình/xã hội: 
•  Sử dụng cocain/amphetamin hay các thuốc 
gây nghiện khác 
•  Tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch/ động 
mạch chủ 
Khám thực thể 
v Dấu hiệu sinh tồn: đo HA ở cả 2 tay và 2 
chân, tăng tần số tim, SaO2 giảm 
v Toàn thân: kích thích, bồn chồn, vật vã 
v Soi đáy mắt: xuất huyết, xuất tiết, phù gai thị 
v Tim mạch: Tiếng T3, T4, tiếng thổi tâm 
trương của hở van ĐM chủ, TM cảnh nổi, phù 
ngoại biên. Tiếng thổi ở ĐM mất hoặc giảm 
cường độ mạch 
v Phổi: ran ẩm, ran nổ 
v Thần kinh: rối loạn ý thức, dấu hiện TK khư 
trú 
Thăm dò cận lâm sàng 
•  Công thức máu 
•  Hóa sinh máu: Ure, Glucose, Creatinin, điện giải 
đồ, các marker tim đặc hiệu 
•  Tổng phân tích nước tiểu 
•  Điện tâm đồ: thay đổi của sóng ST/T, sóng Q, 
phì đại thất trái, 
•  XQ tim phổi thẳng: trung thất rộng, phù phổi 
•  Siêu âm tim: rối loạn vận động vùng, phì đại thất 
trái, 
•  Siêu âm ổ bụng 
•   
XỬ TRÍ THA THỰC SỰ CẦN CẤP CỨU 
theo khuyến cáo JNC 7 
XỬ TRÍ THA THỰC SỰ CẦN CẤP CỨU 
1. Mục tiêu của điều trị là gì? 
2. Bn nên nhập viện ở khoa nào? 
3. Hạ huyết áp đến bao nhiêu là vừa? 
4. Nên dùng huyết áp đường tiêm hay đường 
uống? 
XỬ TRÍ THA THỰC SỰ CẦN CẤP CỨU 
1. Mục tiêu chung: 
•  Làm ngừng tiến triển tổn thương cơ quan 
đích 
•  Tránh làm giảm tưới máu cơ quan đích trong 
quá trình điều trị 
XỬ TRÍ THA THỰC SỰ CẦN CẤP CỨU 
2. Bn nên nhập viện ở khoa nào? 
•  Nên cho BN nhập viện khoa HSCC để theo 
dõi HA động mạch xâm lấn 
XỬ TRÍ THA THỰC SỰ CẦN CẤP CỨU 
3. Hạ huyết áp đến bao nhiêu là vừa? 
•  Không nên hạ HA quá tích cực, nói chung nên 
giảm HA trung bình khoảng 10-15% và không 
giảm quá > 25% trong vòng 1h đầu 
•  Trong vòng 2-6h tiếp theo nên hướng tới đích 
HA khoảng 160/110 mmHg nếu mức giảm HA 
khởi đầu được BN dung nạp tốt 
XỬ TRÍ THA THỰC SỰ CẦN CẤP CỨU 
HUYẾT ÁP TRUNG BÌNH= 
HATTr + 1/3 (HATT-HATTr) 
•  HATB = 70-120 mmHg 
•  Huyết áp trung bình được coi như là áp lực 
tưới máu của tim đến các cơ quan trong cơ 
thể 
•  Khi HATB hạ thấp hơn giá trị bình thường có 
thể gây giảm lượng máu đến các cơ quan và 
gây thiếu máu 
Não hoặc Thận 
 0 ? 
Não hoặc Thận 
 120/80 
250/150 
120/80 
Lý do tại sao không nên hạ HA đột ngột! 
XỬ TRÍ THA THỰC SỰ CẦN CẤP CỨU 
4. Nên dùng huyết áp đường tiêm hay đường 
uống? 
•  Nên lựa chọn các thuốc hạ áp đường tiêm trên 
cơ sở các hội chứng tăng HA đặc hiệu cần xử trí 
•  Bắt đầu phác đồ điều trị thuốc hạ HA đường 
uống tùy thuộc vào bệnh nôi khoa đi kèm và 
thuốc điều trị có thể dùng tại nhà 
•  Bắt đầu ngừng dần thuốc hạ HA đường tiêm và 
tiến hành điều trị bằng thuốc uống thích hợp khi 
kiểm soát được HA trong vòng 12-24h và cơ chế 
tự điều hòa HA của BN được tái lập 
THUỐC ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU 
ĐƯỜNG TIÊM TRUYỀN 
THUỐC ĐIỀU TRỊ THA CẤP CỨU 
ĐƯỜNG UỐNG 
Thuốc Khởi đầu 
(ngày) 
Duy trì (mg/
ngày) 
Bắt đầu t/
dụng (giờ) 
Kéo dài 
(giờ) 
T/g ổn định 
(tuần) 
Verapamil 80mg/8giờ Tới 480mg 1-2 6-8 1 
Diltiazem 60-240mg Tới 360-540mg 1 3-6 2 
Nifedipine 30-60mg Tới 90-120mg 0,5 4-8 < 1 
Metoprolol 50-100mg Tới 450mg 1 3-6 1 
Atenolol 50mg Tới 100mg 3 24 1-2 
CÁCH LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ 
THA CẤP CỨU 
NITROGLYCERIN 
•  Liều dùng: khởi đầu 5mcg/ph. Liều duy trì: 
chỉnh liều mỗi 3-5 phút tới liều 100mcg/ph 
•  Tác dụng phụ: tình trạng dung nạp thuốc, 
đau đầu, tụt HA, nôn, 
•  Cơ chế: giãn TM, giãn nhẹ tiểu ĐM khi dùng 
liều cao 
•  Chỉ định: các trường hợp cấp cứu biến 
chứng của tổn thương chức năng cơ tim, VD: 
thiếu máu cơ tim, NMCT, suy thất trái, phù 
phổi cấp, THA sau PT CABG 
NICARDIPINE 
•  Liều dùng: khởi đầu 5mg/h, tăng thêm mỗi 
20 phút từng mức 2,5mg/h, tới liều tối đa là 
15mg/h 
•  Tác dụng phụ: tụt HA, tăng tần số tim, suy 
tim, đau đầu, buồn nôn, 
•  Cơ chế: thuốc chẹn kênh canxi nhóm DHP 
•  Chỉ định: được dùng hữu hiệu đối với hầu 
hết tất cả các trường hợp THA, KHÔNG dùng 
trong suy tim cấp 
•  Có thể hạn chế được tác dụng phụ nhịp tim 
nhanh phản xạ bằng cách phối hợp với chẹn 
beta giao cảm 
BN số 1 
•  BN nam 56t, đau ngực trái như xé, lan ra sau 
lưng 
•  Tiền sử THA nhiều năm không điều trị đều 
•  Tim 100ck/ph 
•  HA: 220/100 mmHg, đều 2 tay 
•  XQ tim phổi: trung thất rộng 
•  MSCT ĐMC: phình tách ĐMC stanford B 
à Phình tách ĐMC 
THA CẤP CỨU TRONG HỘI CHỨNG ĐMC CẤP 
BN số 2 
•  BN nữ 65t, mới liệt nửa người phải cách 6h, 
HA: 185/95 mmHg 
•  CT sọ: có hình ảnh xuất huyết não 
à TBMN cấp 
THA CẤP CỨU TRONG TBMN CẤP 
Vấn đề điều trị THA ở bệnh nhân TBMN cấp 
•  HA > 160 mmHg được ghi nhận trên 60% BN 
bị đột quỵ cấp và đi kèm tiên lượng xấu 
•  Cứ mỗi tăng 10 mmHg với HATT, nguy cơ 
biến cố thần kinh tăng 40% và nguy cơ tàn 
phế 23% 
•  Về mặt lý thuyết, lý do để hạ HA là làm giảm 
phù não, giàm nguy cơ chảy máu não thứ 
phát, ngăn ngừa các biến cố mạch nơi khác, 
và tăng khả năng phục hồi sớm sau 
AHA/ACC	
  Guidelines	
  2007.	
  Stroke	
  
•  Với đa số bệnh nhân, huyết áp có xu 
hướng hạ dần sau những giờ đầu mặc dù 
không có thuốc điều trị huyết áp nào 
•  Việc hạ HA quá tích cực có thể dẫn đến 
làm xấu đi tình hình do làm giảm tưới máu 
não – vốn cần duy trì sự sống của não 
vùng đang bị thiếu máu não 
AHA/ACC	
  Guidelines	
  2007.	
  Stroke	
  
Vấn đề điều trị THA ở bệnh nhân TBMN cấp 
KhuyÕn c¸o vÒ th¸i ®é ®iÒu trÞ THA ë bÖnh nh©n 
TBMN thÓ nhòn nÃO vµ kh«ng cã chØ ®Þnh dïng 
thuèc tiªu sîi huyÕt "
(AHA/ASA 2007 Guideline Update) 
Møc HA !
•  HATT ≤ 220 hoÆc HATTr 
≤ 120 mmHg 
•  HATT ≥ 220 hoÆc 
HATTr 121 - 140 mmHg 
•  HATTr > 140 mmHg 
Th¸i ®é 
•  Theo dâi (chØ cho thuèc h¹ HA khi cã 
c¸c biÕn chøng NMCT, t¸ch thµnh 
§MC, phï phæi, bÖnh n·o do THA) 
•  Labetalol 10 –20 mg TM hoÆc, 
Nicardipine 5 mg/h (TM) -> H¹ 
kháang 10 –15% sè HA 
•  Nitroprusside 0,5 mg/kg/phót (TM) 
-> h¹ kháang 10 –15% sè HA 
KhuyÕn c¸o vÒ th¸i ®é ®iÒu trÞ THA ë BN "
 TBMN thÓ nhòn nÃo vµ cã chØ ®Þnh "
dïng thuèc tiªu sîi huyÕt "
(AHA/ASA 2007 Guideline Update) 
 Møc HA 
* Tr­íc ®iÒu trÞ tiªu sîi huyÕt, nÕu: 
 HATT > 185 
 hoÆc HATTr > 110 mmHg 
* Trong lóc ®iÒu trÞ tiªu sîi huyÕt 
 Theo dâi: 
 HATTr > 140 mmHg 
 HATT 180 – 230 
 hoÆc HATTr 105 – 120 mmHg 
 HATT > 230 
 hoÆc HATTr 121 – 140 mmHg 
 Th¸i ®é 
§iÒu trÞ HA tr­íc khi cho thuèc tiªu sîi 
huyÕt: (Labetalol - TM) 
Nitroprusside 0,5 mg/kg/phót (TM) 
Labetalol (TM) 
Labetalol (TM) hoÆc Nicardipine (TM) 
BN số 3 
•  BN nam 73t, khó thở, ho khạc đờm hồng, HA: 
200/145 mmHg 
à Phù phổi cấp 
THA CẤP CỨU TRONG SUY TIM CẤP 
XỬ TRÍ THA CẤP CỨU TRONG SUY TIM CẤP 
•  Truyền Nitroglecerin và điều chỉnh liều tới khi 
làm giảm được các triệu chứng 
•  Thêm thuốc lợi tiểu quai nếu có tình trạng phù 
phổi cấp 
•  Nên dùng thuốc UCMC trừ khi không có chỉ 
định 
BN số 4 
•  BN nữ 60t, có TS THA từ lâu, cảm giác hơi 
choáng váng, HA: 195/95 mmHg 
•  Khám lâm sàng và CLS không có dấu hiệu 
của tổn thương cơ quan đích 
à Tăng huyết áp cấp cứu 
XỬ TRÍ THA CẤP CỨU 
XỬ TRÍ THA CẤP CỨU 
•  Bắt đầu điều trị thuốc hạ áp đường uống tùy 
thuộc vào bệnh nội khoa đi kèm và thuốc điều 
trị có thể dùng tại nhà 
•  Xác định mức độ cần theo dõi dựa trên bệnh 
cảnh lâm sàng nền và khả năng trang thiết bị 
tại cơ sở điều trị BN ngoại trú 
XỬ TRÍ THA CẤP CỨU 
•  Đích cần đạt là làm hạ HA trung bình 20% 
trong 1-2 ngày và làm giảm hơn nữa tới khi 
đạt được đích điều trị cho BN ngoại trú trong 
vòng vài tuần đến hàng tháng 
•  Lên kế hoạch theo dõi ngoại trú cho BN trong 
vòng 48-72h để đảm bảo tuân thủ điều trị 
TAKE HOME MESSAGE 
TAKE HOME MESSAGE 
•  Nhanh chóng tiến hành quy trình khai thác 
tiền sử, bệnh sử và khám thực thể để: 
–  Nhanh chóng phát hiện các đặc điểm lâm sàng 
khiến BN rơi vào nguy cơ THA cấp cứu 
–  Tìm kiếm các dấu hiệu và/hoặc triệu chứng tổn 
thương cơ quan đích 
•  Đích của điều trị THA cấp cứu là phải hạ thấp 
được con số HA tới mức có hiệu quả để làm 
ngừng tiến triển của tình trạng tổn thương cơ 
quan đích song lại không được điều chỉnh HA 
quá mức và gây giảm tưới máu cơ quan đích 
U	
  tuyến	
  giáp	
  quá	
  to