Bài giảng Sỏi túi mật - Nguyễn Hải Đăng

SỎI TÚI MẬT 
ThS BS NGUYỄN HẢI ĐĂNG 
Bộ môn Ngoại 
Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch 
GIẢI PHẪU 
GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT 
GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT 
LỊCH SỬ 
Sỏi túi mật (STM) đã được phát hiện cách nay trên 2000 năm. 
Cuối thế kỷ 18: John Bobbs đã mổ mở túi mật lấy sỏi. 
Năm 1882 Karl Langenbuch là BS phẫu thuật Đức đã cắt túi mật lần đầu tiên. 
Năm 1925 người ta đã tìm ra thuốc tan sỏi. 
Và năm 1987: Philip Mouret là BS Pháp lần đầu tiên đã cắt TM qua nội soi ổ bụng và hiện nay nó đã trở thành tiêu chuẩn vàng (gold standard) thay mổ mở. 
Tại Mỹ có khoảng 20 triệu trường hợp (TH) STM, nhưng chỉ có khoảng trên 500.000 TH cắt TM mỗi năm theo đúng chỉ định. 
VIỆT NAM 
Ở BV Bình Dân tỉ lệ cắt TM có tăng: năm 1998 có 514 TH, mổ mở: 377, mổ NS = 137; năm 1999: có 580 TH, mổ mở: 245; mổ NS: 335. Hiện nay hầu như cắt TM đều bằng nội soi. 
LQ Nghiã (3) cho biết tỉ lệ STM là 6,44% trong 1 điều tra tầm soát tại TP.HCM ở 30 phường – 18 Quận. 
BỆNH SINH 
Sỏi cholesterol: là loại STM chiếm đa số ở các nước Âu Mỹ, sỏi có màu trắng ngà 
Sỏi sắc tố: là loại STM thường gặp ở các nước Á châu, sỏi thường có màu đen hay vàng nâu 
Sỏi hỗn hợp: là loại STM có thành phần hỗp hợp cholesterol và sắc tố mật 
SỎI CHOLESTEROL 
Sự quá bão hoà cholesterol: do thành phần cholesterol trong dịch mật tăng nên acid mật không thể hòa tan (như ở người béo phì, do kích tố estrogen, do tuổi tác sau 40 tuổi tỉ lệ STM tăng dần, cắt đoạn hồi tràng) 
Sự tạo nhân (nucléation): thành hình từ các chất mucin, vi trùng, cặn tế bào ) 
Sự ứ đọng: do giảm vận động của TM (như ở người có thai, nhịn đói lâu, bệnh nhân nuôi ăn qua tĩnh mạch). 
SỎI SẮC TỐ 
Sỏi màu đen: thường gặp ở BN bị tán huyết (bệnh hồng cầu hình cầu di truyền, bệnh hồng cầu hình liềm), xơ gan 
Sỏi màu nâu vàng: do nhiễm trùng đường mật, vi trùng (E.coli) tạo ra 1 enzyme sẽ biến đổi bilirubine kết hợp trở thành bilirubine chưa kết hợp, nó sẽ kết tủa với calcium tạo thành sỏi calcium bilirubinate. 
YẾU TỐ NGUY CƠ 
Tuổi: tuổi càng cao => gia tăng lượng cholesterol và có sự giảm vận động của TM 
Phái: do progestérone làm giảm vận động thoát lưu mật, oestrogen làm giảm thành phần acid mật mà lại tăng cholesterol 
Béo phì: tăng cholesterol 
Tiểu đường: cholesterol trong dịch mật tăng, lượng acid mật giảm và có sự giảm vận động TM 
Xơ gan, cắt thần kinh X, nuôi ăn TM giảm vận động TM làm ứ đọng mật. 
Bệnh lý tán huyết, cắt đoạn hồi tràng hoặc nối tắc, di truyền, mang thai, sinh đẻ nhiều 
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG 
Hầu hết không TC (> 50% ở Mỹ) 
TC không điển hình: đầy bụng, tức bụng, sình hơi sau ăn 
Cơn đau quặn mật 
Khám: ấn đau, đề kháng HS P 
Không sốt 
Các XN sinh hóa bình thường 
Viêm túi mật mạn do sỏi: 
80% các TH viêm TM 
TC: cơn đau quặn mật hay VTM cấp đã qua 
Triệu chứng không điển hình như khó tiêu, bụng lình phình sau ăn, tức bụng sau ăn dầu mỡ 
Chẩn đoán nhờ SÂ 
BỆNH CẢNH LÂM SÀNG 
Viêm túi mật cấp do sỏi: 
Do sỏi kẹt ống TM, làm TM căng to, áp lực thành TM tăng làm tắc mạch đưa đến thiếu máu, hoại tử TM, viêm phúc mạc mật, abcès TM 
Cơn đau quặn mật hay đau liên tục HSP 
Sốt, nôn ói (70%), vàng da nhẹ (10%). 
Khám bụng có đề kháng ở HSP, dấu Murphy (+), khoảng 40% sờ thấy TM to đau 
Sinh hóa: 85% Bạch cầu > 12.000/mm3, 50% Bilirubine  , 35% Amylase  , 50–70% dịch mật có vi trùng (E.coli, Klebsiella, Enterobacter) 
CHẨN ĐOÁN 
Xét nghiệm sinh hóa không đặc hiệu, nên chẩn đoán chủ yếu dựa vào xét nghiệm hình ảnh. 
Siêu âm 
Đ ộ nhạy: 95 – 99% 
K hông xâm lấn, nhanh, rẽ, không phóng xạ 
X ác định: sỏi, số lượng, kích thước 
K hảo sát độ dày vách TM 
k hám dấu Murphy trên SA 
K hảo sát đường mật 
CHẨN ĐOÁN 
CT-scan: tốn kém, độ chính xác không bằng SÂ. Khảo sát các tắc mật không sỏi. 
MRI : Không có lợi và tốn kém. Chỉ dùng khảo sát sỏi trong gan và các sang thương đi kèm. 
CHẨN ĐOÁN 
X quang bụng không sửa soạn: chỉ # 20% thấy STM, có thể lầm với sỏi thận, sỏi phân 
Chụp túi mật cản quang uống: (oral cholecystography) 
Tốn thời gian, và âm tính giả nhiều, nhất trong trường hợp viêm TM mãn, STM nhỏ 
Khảo sát vận động TM 
Chụp lấp lánh túi mật: (cholescintigraphy hay HIDA scan) 
Dùng 99 m Technetium Imino- diacetic acid để khảo sát hình ảnh TM và đường mật chính, khảo sát vận động đường mật 
Để phát hiện STM, sỏi đường mật chính 
PP này có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 95% 
BIẾN CHỨNG 
V iêm túi mật mạn 
Viêm túi mật cấp 
S ỏi OMC có hoặc không có viêm đường mật 
S ỏi tụy 
T ắt ruột do sỏi 
U ng thư túi mật. 
SỎI ĐƯỜNG MẬT 
SIÊU ÂM 
SIÊU ÂM 
VIEÂM TUÙI MAÄT CAÁP 
Sieâu aâm 
Thöïc teá sau moå 
SỎI CHOLESTEROL 
SỎI SẮC TỐ ĐEN 
ĐIỀU TRỊSỎI TÚI MẬT 
STM KHÔNG TRIỆU CHỨNG 
2% / năm => STM có triệu chứng 
18% phải cắt TM trong 15 năm 
N guy cơ ung thư TM : 0,42% 
Chỉ định cắt túi mật rất hạn chế: 
Nguy cơ biến chứng cao 
BN ghép tạng 
Cắt TM cơ hội 
STM KHÔNG TRIỆU CHỨNG 
K hông nên dùng thuốc tan sỏi, làm tan sỏi tiếp xúc hay tán sỏi ngoài cơ thể vì các phương pháp không mổ này có hiệu quả kém và còn để lại TM nên bệnh sinh STM vẫn còn và STM sẽ tái phát 
STM có triệu chứng không điển hình ( như đầy bụng, tức bụng, sình hơi sau ăn ) , sau cắt TM các triệu chứng có khi vẫn còn 
CẮT TÚI MẬT NỘI SOI 
Phương pháp được lựa chọn 
Chỉ định: sỏi TM có triệu chứng, viêm TM 
Chống chỉ định tuyệt đối: 
Không đủ khả năng thực hiện được, thiếu dụng cụ 
BN không bơm hơi ổ bụng được (bệnh tim, phổi...) 
Ung thư TM, Viêm phúc mạc 
Tỉ lệ chuyển mổ mở là 5% với lý do là không rõ giải phẫu học, chảy máu, dò mật, có nguy cơ tổn thương đường mật 
CẮT TÚI MẬT NỘI SOI 
Lợi điểm: ít đau, nằm viện ngắn hạn, ít tốn kém, trở về sinh hoạt sớm, sẹo mổ đẹp 
Biến chứng chung từ: 1.3 – 11,2%, quan trọng nhất là tổn thương đường mật có tỉ lệ còn cao: 0,5 – 0,7% (so với mổ mở 0,1 – 0,2%). 
CẮT TÚI MẬT HỞ 
PP điều trị kinh điển 
Chỉ định: BN không thể cắt TM / NS, viêm TM có biến chứng 
Cắt TM mở vẫn là tiêu chuẩn vàng, vì PP an toàn, hiệu quả ở mọi tình huống, biến chứng và tử vong thấp 
Kết quả: ở Mỹ trong 1 thống kê trên 42474 TH cắt TM mở có biến chứng chung là 14,7% và tử vong 0,17% và tổn thương đường mật lúc mổ thấp 0.1-0.2% 
MỞ TÚI MẬT LẤY SỎI 
C hỉ áp dụng cho những trường hợp không thể cắt TM: 
BN quá nặng không thể mổ lâu : shock nhiễm trùng 
K hông rõ giải phẫu học đường mật do viêm dính vùng tam giác Calot 
THUỐC TAN SỎI 
Chỉ định: 
STM có triệu chứng mà không cắt TM được do nguy cơ cao 
Sỏi cholesterol 
Sỏi nhỏ < 5mm 
C hức năng túi mật tốt 
Chenodeoxycholic acid, Ursodeoxycholic acid, cả hai là acid mật và chỉ hoà tan sỏi cholesterol 
THUỐC TAN SỎI 
Kết quả: 
90% tan sỏi sau 6 – 12 tháng điều trị (J. Karam) 
T ỉ lệ tái phát cao 12,5% mỗi năm, và 50% sau 5 năm 
Một công trình theo dõi 2 năm có 15% phải cắt TM trong lúc điều trị 
TAN SỎI TIẾP XÚC 
Chỉ định : STM có triệu chứng ở BN có nguy cơ mổ cao, và ống TM thông 
Catheter đuôi heo (pigtail) được đặt vào TM xuyên da qua gan, hay đặt qua ngã chụp mật tụy ngược dòng, rồi bơm MTBE (methyl tert- butyl ether) làm tan sỏi cholesterol. 
Tỉ lệ tan sỏi là 95% sau 12 giờ 
T hủ thuật xâm lấn có nhiều nguy cơ, STM tái phát do còn để lại TM 
TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ 
Chỉ định: STM có triệu chứng , sỏi < 3cm, < 3viên, chức năng túi mật tốt 
Chống chỉ định: VTM cấp, vàng da, viêm tuỵ 
Để tăng hiệu quả phối hợp ESWL và thuốc tan sỏi. 
Theo J. Karam : 22% TH hết sỏi sau 6 tháng. 
T heo DL. Nahrword ở Mỹ thì FDA chỉ định PP này cho sỏi < 2cm thì 75% TH hết sỏi sau 6 tháng. 
Thanks for your attention