Bài giảng Sinh lý máu - Phan Thị Minh Ngọc

s, như IL-1, IL-3, IL-6, TNF α , INF- α , β ,... 
 3. Cytokins được bài tiết từ đại thực bào có khả năng điều hòa hoạt động của các tế bào khác. 
 4. Hệ thống Monocyte- đại thực bào đóng vai trò rất quan trọng trong gây ra và điều hòa đáp ứng miễn dịch đặc hiệu. 
Đặc tính sinh lý và chức năng của bạch cầu 
 Lymphocyte 
 Phân loại thành lympho T và lympho B 
 Chức năng: 
 1. Đóng vai trò hạt nhân trong phản ứng đáp ứng miễn dịch. 
	2. T- Lymphocytes liên quan đến miễn dịch qua trung gian tế bào. 
 3. B- Lymphocytes liên quan đến miễn dịch dịch thể. 
 Liên hệ lâm sàng: Tăng mạnh trong viêm mạn tính và giai đoạn sau của nhiễm khuẩn. 
Đặc tính sinh lý và chức năng của bạch cầu 
Tiểu cầu và sinh lý tiểu cầu 
Hình thái: Đa dạng, có thể có hình đĩa lõm, đường kính 2~4 µ m, thể tích trung bình 8 µ m 3 . 
Cấu trúc phức tạp: có các hạt α , các điểm đông đặc, enzyme lysin peroxide, hệ thống ống mở, ống đặc, kênh 
 Điểm đông đặc chứa: ADP, ATP, Ca 2+ , epinephrine ,... 
 Nguồn gốc: Sinh ra từ các mảnh bào tương của tế bào mẫu tiểu cầu khổng lồ trong tủy xương. 
Giá trị bình thường và chức năng 
Giá trị bình thường: 150G/L ~ 400 G/L 
Chức năng: 
 Tham gia quá trình cầm máu 
Liên hệ lâm sàng: 
 	Giảm tiểu cầu gây xuất huyết, chảy máu. 
Hình thành tiểu cầu và điều hòa 
Hình thành tiểu cầu: 
 TB gốc sinh máu vạn năng  đơn vị tạo cụm mẫu tiểu cầu Nguyên mẫu tiểu cầu  Mẫu tiểu cầu  tiểu cầu. 
	Đòi hỏi 8~10 ngày. 
	1 mẫu tiểu cầu cho khoảng 6000 tiểu cầu. 
Điều hòa: 
 IL-3, IL-6, IL-11 
	Thrombopoietin. 
Đời sống tiểu cầu 
Đời sống: Trung bình 7-14 ngày, bị tiêu thụ khi tham gia hoạt động chức năng. 
Phá hủy: Bị thực bào tại gan, lách, hạch bạch huyết. 
Quá trình cầm máu 
*Định nghĩa: Hạn chế/ ngăn cản mất máu khi thành mạch tổn thương. 
*Thời gian chảy máu: Từ lúc tổn thương thành mạch đến khi máu ngừng chảy. 
Các giai đoạn: 
 1. Co mạch (do các phản xạ thần kinh; 5-hydroxytryptamine,5-HT; thromboxane A 2 , TXA 2 ; endothelin, ET ) 
 2. Hình thành nút tiểu cầu. 
 3. Hình thành cục máu đông. 
	4. Co và tan cục máu đông. 
Sinh lý cầm máu 
Chức năng nội tiết của tế bào nội mạch 
Các chất liên quan đến cầm máu là các thành phần cơ bản của màng:collagen (III, IV), microfibril, elastin, laminin, ectonectin, fibronectin, yếu tố von Willebrand (vWF), protein enzyme, chất ức chế protein enzyme,  
Các chất chống đông: prostacyclin (PGI 2 ), chất gây giãn mạch (EDRF or nitric oxide, NO), tissue-type plasminogen activator (tPA), ATIII, heparin sulfate, protein C, thrombomomodulin (TM), plasminogen activator (PA). 
Các chất kích thích đông máu: Yếu tố mô, vWF, plasminogen activator inhibitor (PAI-1, PAI-2, ATIII), TNF α , interleukin-1 (IL-1). 
Các yếu tố điều hòa co-giãn mạch: endothelin-1 (ET-1), EDRF (NO), PGI 2 , etc. 
Vai trò của các tế bào nội mạc mạch trong cầm máu 
Liên quan mật thiết đến chức năng nội tiết 
Lớp nội mạc là hàng rào giữa lớp dưới nội mạc (chứa collagen) với máu. 
Hoạt hóa tiểu cầu làm giải phóng ra các yếu tố co mạch (TXA 2 , ET-1, 5-HT, etc) làm mạch máu co lại, kéo dài 60s. 
Kích thích tế bào nội mạch bài tiết các yêu tố đông máu và hoạt hóa đông máu, giúp đẩy nhanh quá trình đông máu, đồng thời giải phóng các chất chống đông và tan cục máu đông nhằm sửa chữa tổn thương. 
Tiều cầu chưa hoạt hóa 
Dưới kính hiển vi điện tử 
Tiểu cầu hoạt hóa cho quá trình cầm máu 
Dưới kính hiển vi điện tử 
Các đặc tính sinh lý của tiểu cầu 
Kết dính: glycoprotein màng (GP, GPIb/IX và GPIIa/IIIb), collagen (cấu trúc dưới nội mạc), vWF (trong huyết tương), fibrinogen liên quan đến kết dính tiểu cầu. 
 Cơ chế : Tiếp xúc collagen+vWF → thay đổi vWF → GP màng tiểu cầu + vWF → Kết dính tiểu cầu . 
Kết tụ: gây ra bởi nhiều yếu tố như ADP , thromboxane A 2 (TXA 2 ), epinephrine, 5-HT, histamine, collagen, thrombin, prostacyclin, và các yếu tố bệnh lý như vi khuẩn, virus, phức hợp miễn dịch, thuốc 
 Hai pha: thuận nghịch và không thuận nghịch, đều đỏi hỏi Ca 2+ , fibrinogen và tiêu hao năng lượng. 
 Cơ chế : Các yếu tố kết hợp với receptor đặc hiệu trên tiểu cầu → thay đổi hệ thống chất truyền tin thứ hai nội bào →cAMP↓, Ca 2+ ↑, cGMP↑→ kết tụ tiểu cầu . 
Giải phóng: ADP, ATP, 5-HT, Ca 2+ giải phóng từ các hạt đông đặc, và β -globin tiểu cầu, PF 4 , vWF, fibrinogen, PFV, PDGF, thrombin sensitive protein từ hạt α , and acid protein hydrolyzed enzyme, tissue hydrolyzed enzyme mô từ lysosome. 
Vai trò của tiểu cầu trong quá trình cầm máu 
Hoạt hóa tiểu cầu 
Hình thành nút tiểu cầu. 
Hoạt hóa đông máu. 
Two Phases of Physiological Hemostasis 
First Phase 
Second Phase 
Cơ chế hoạt động của tiểu cầu trong cầm máu 
I Fibrinogen	3000 Liver	 4~5 d 
II Prothrombin	100 Liver (with Vit K)	 3 d 
III Tissue factor	- Endothelial cell - 
IV Ca 2+ 	 100 -	 - 
V Proaccelerin	10 Endothelial cell, platelet 12~15 h 
Ⅶ Proconvertin 0.5 Liver (with Vit K) 4~7 h 
Ⅷ Chống hemophilia A AHF 0.1 Liver 8~10 h 
Ⅸ Plasma thromboplastic 5 Liver (with Vit K) 24 h 
 component,PTC(Christmas factor) 
Ⅹ Stuart-Prower Factor 10 Liver (with Vit K) 2 d 
Ⅺ Tiền thromoboplastin 5 Liver 2~3 d 
 huyết tương,PTA 
Ⅻ Yếu tố tiếp xúc or Hageman factor 40 Liver 24 h 
XIII Yếu tố ổn định Fibrin 10 Liver, platelet 8 d 
 - High-molecular weight 80 Liver - 
 kininogen,HMW-K 
 - Prekallikrein,Pre-K or Fletcher factor 35 Liver - 
Factor Name Plasma Synthesizing Half life 
 Concentration site 
Các yếu tố đông máu 
Hình thành cục máu đông 
Con đường nội sinh: Các yếu tố tham gia có sẵn ở trong máu. Collagen thành mạch hoạt hóa yếu tố 12 (yếu tố bề mặt) 
Con đường ngoại sinh: Hoạt hóa yếu tố mô. 
 Con đường ngoại sinh nhanh, bùng nổ hơn nội sinh. 
*Ba bước cơ bản : 
 Prothrombinase 	 Step 1 
 Prothrombin thrombin Step 2 
 Fibrinogen fibrin (clot) Step 3 
Hemophilia A, B, C: giảm yếu tố FVIII, FIX, FXI. 
 Extrinsic pathway （ Tissue Factor ， TF ） 
TF+Ⅶ 
Ⅶ-TF 
Ⅶa-TF 
Ca 2+ 
Ca 2+ ， PL 
Ca 2+ 
Ⅹa 
Ca 2+ 
Ⅹ 
Ⅺ 
Ⅸ 
Ⅸa 
Ⅹa 
Ca 2+ 
Ⅷa 
PL 
PL 
Ⅴa 
Ⅻ 
Ⅱ 
Ⅰ 
ⅩⅢ 
Ⅻa 
HK 
S 
K 
PK 
Ⅺa 
Ⅰa 
CL 
Ⅰa 
Ca 2+ 
PL 
Ca 2+ 
Ⅱa 
ⅩⅢa 
 Intrinsic pathway （ Eyewinker surface ） 
PL: phospholipid 
CL: cross linking fibrin 
HK: high molecular weight kininogen 
S: Subendothelium 
PK: prekallikrein 
K: kallikrein 
Quá trình đông máu (trang 128) 
Cơ chế đông máu 
C¸c chÊt chèng ®«ng trong lßng m¹ch 
1. Prostacyclin: néi m« bµi tiÕt, 
	chèng kÕt dÝnh tiÓu cÇu. 
2. Thrombomodulin: néi m« bµi tiÕt, 
	g¾n thrombin. 
3. Antithrombin III: øc chÕ thrombin 
4. Heparin: tăng t¸c dông cña ATIII 
C¸c chÊt chèng ®«ng trong l©m sµng 
1. Aspirin: chèng ng­ng tËp tiÓu cÇu. 
2. Streptokinase: ho¹t hãa plasminogen. 
3. tPA: ho¹t hãa plasminogen. 
4. Heparin: tang t¸c dông cña ATIII 
5. Dicoumarin: øc chÕ tæng hîp vitamin K. 
6. Trong èng nghiÖm: heparin, silicon, 
	c¸c chÊt t¹o muèi víi calci 
ý nghÜa co côc m¸u ®«ng: 
 KÐo vÕt th­¬ng s¸t l¹i, lßng m¹ch më réng 
 m¸u l­u th«ng 
ý nghÜa tan côc m¸u ®«ng: 
 +Dän s¹ch nh ữ ng côc ®«ng nhá Lßng m¹ch 
 th«ng tho¸ng M¸u l­u th«ng 
 +T¹o ®iÒu kiÖn söa ch ữ a & liÒn sÑo vÕt th­¬ng 
Giai ®o¹n Co vµ tan 
côc m¸u ®«ng 
Blood Coagulation and Fibrinolysis 
Công thức máu 
Số lượng hồng cầu, Hb, HCT, MCV, MCH, MCHC. 
Số lượng tiểu cầu. 
Số lượng bạch cầu, tỷ lệ và số lượng mỗi loại. 
Tình huống 1 
Một bệnh nhi nữ, 3 tuổi, bị sốt, vào viện xét nghiệm máu thấy: 
SLHC: 3,6 T/L (3,9-5,4 T/L) 
Hb: 10,8g% (12,5-14,5g%) 
MCV: 78 fl (82-93fl) 
Câu hỏi 1: Hãy chỉ ra có những bất thường gì trên kết quả xét nghiệm này? 
Câu hỏi 2: Theo bạn, cần làm thêm XN gì cho bệnh nhân? Hoặc cần đưa ra lời khuyên gì cho gia đình bệnh nhân? 
Tình huống 2 
Một bệnh nhân nam, 43 tuổi, khoảng mấy tháng nay thấy mệt mỏi xanh xao, hay chảy máu răng, trên da lấm tấm nốt đỏ. BS chỉ định cho bệnh nhân làm XN công thức máu và nghi ngờ có suy tủy. 
Câu hỏi 1: Hãy phỏng đoán CTM đã thay đổi như thế nào mà bệnh nhân được chẩn đoán là suy tủy? 
Câu hỏi 2: Bệnh nhân này cần được làm thêm xét nghiệm gì để chẩn đoán bệnh? 
Tình huống 3 
Một bệnh nhân nữ, 24 tuổi, đến khám ở phòng khám RHM vì thấy đau góc hàm. Khi thăm khám, nha sĩ thấy bệnh nhân có một chiếc răng số 8 mọc lệch 70 độ, kích thích răng số 7 bên cạnh. Bệnh nhân này cần được phẫu thuật để bỏ đi chiếc răng mọc lệch này. 
Câu hỏi: Bệnh nhân này cần được làm thêm xét nghiệm gì để đảm bảo an tòan cho cuộc mổ? 
Tình huống 3 
Bộ xét nghiệm đông máu vòng đầu (first line) 
Số lượng tiểu cầu 
Đông máu ngoại sinh: PT (prothrombin time) 
	 II, V, VII, X 
Đông máu nội sinh: APTT (activated partial thromboplastin time) 
	VIII, IX, XI 
Định lượng fibrinogen huyết tương 
Tình huống 4 
Một bệnh nhân nam, 27 tuổi, cách đây vài tháng có biểu hiện cúm tái đi tái lại nhiều lần, xen kẽ với các đợt cúm, bệnh nhân thấy có sốt nhẹ, đi ngoài phân lỏng, sẩn ngứa ngoài da. Bệnh nhân vẫn có một cuộc sống bình thường. 
Gần đây, bệnh nhân có ho kéo dài, đờm xanh nhầy mủ, sốt nhẹ về chiều, gầy sút nhanh. Vì vậy, bệnh nhân đến khám ở Trung tâm Y tế huyện. 
Tình huống 4 
Một bệnh nhân nam, 27 tuổi, cách đây vài tháng có biểu hiện cúm tái đi tái lại nhiều lần, xen kẽ với các đợt cúm, bệnh nhân thấy có sốt nhẹ, đi ngoài phân lỏng, sẩn ngứa ngoài da. Bệnh nhân vẫn có một cuộc sống bình thường. 
Gần đây, bệnh nhân có ho kéo dài, đờm xanh nhầy mủ, sốt nhẹ về chiều, gầy sút nhanh. Vì vậy, bệnh nhân đến khám ở Trung tâm Y tế huyện. 
Tình huống 4 
Nếu là bác sỹ khám cho bệnh nhân, anh chị sẽ lưu tâm đến những dấu hiệu nào và làm xét nghiệm gì để làm rõ các dấu hiệu đó? 
BS khám cho bệnh nhân này chỉ định làm công thức máu, soi tươi đờm, chụp Xquang, HIV. Anh/ chị dự đoán kết quả như thế nào? 
Vì sao người nhiễm HIV lại có biểu hiện suy giảm miễn dịch? 
Tóm tắt 
XIN HÃY GHI LẠI TÓM TẮT CỦA BẠN 
Chuyên đề 
1. Mô tả phân loại và chức năng chính của các loại bạch cầu. 
2. Các giai đoạn của quá trình đông máu và các yếu tố tham gia. 
3. Mô tả về hệ nhóm máu ABO và nguyên tắc truyền máu. 
Cảm ơn rất nhiều!!! 
Ngọc