Bài giảng Nội Y6 - Bài: Điều trị viêm tụy mạn - Vũ Quốc Bảo

ĐIỀU TRỊ VIÊM TỤY MẠN
THS.BSCK1.VŨ QUỐC BẢO
Bộ môn Nội Tổng Quát - Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch
ĐỐI TƯỢNG: Y6
THỜI LƯỢNG:1 tiết
MỤC TIÊU:
Kể được các chẩn đoán hình ảnh dùng trong viêm tụy mạn
Kể được các nguyên nhân của viêm tụy mạn
Kể được các biến chứng của viêm tụy mạn
Trình bày được các phương pháp điều trị chung viêm tụy mạn
Kể được các phương pháp giảm đau trong viêm tụy mạn
Trình bày được phương pháp giảm đau nội khoa trong viêm tụy mạn
Trình bày được các thuốc điều trị rối loạn hấp thu trong viêm tụy mạn
NỘI DUNG
ĐỊNH NGHĨA 
Viêm tụy mạn là một quá trình bệnh lý đặc trưng bởi sự tổn thương tụy không hồi phục, được xác định bằng các bất thường mô học bao gồm viêm mạn tính, xơ hóa và sự phá hủy mô tụy ngoại tiết lẫn nội tiết.
NGUYÊN NHÂN
Phân loại TIGARO
LÂM SÀNG
Đau bụng mạn tính:
Sụt cân: Buồn nôn, nôn, chán ăn, sụt cân
Kém hấp thu: Tiêu chảy, tiêu phân mỡ 
Đái tháo đường do tụy
CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm chức năng tụy ngoại tiết trực tiếp và gián tiếp
Chẩn đoán hình ảnh:
X quang bụng
Siêu âm bụng
CT bụng
ERCP
MRCP
EUS
CHẨN ĐOÁN
Mayo Clinic Diagnostic Scoring System: đã được chấp nhận và áp dụng rộng rãi: Chẩn đoán khi có ≥ 4 điểm
Tiêu chuẩn
Phân loại
Điểm
Vôi hóa tụy
Chắc chắn
4
Có thể
2
Mô học VTM
Chắc chắn
4
Có thể
2
Tiêu phân mỡ
2
Test secretin: Lipase < 2SD giá trị trung bình
2
Bất thường ống tụy trên ERCP, CT, MRCP loại I-III theo Cambridge
3
Đau bụng trên hoặc sụt cân > 10kg/12 tháng
2
Đái tháo đường (FPG > 140 mg/dl)
1
BIẾN CHỨNG
Nang giả tụy: thường lớn hơn 6 cm và không tự thoái lui.
Ung thư tụy
Rò tụy
Báng bụng dịch tụy
Huyết khối tĩnh mạch lách, xuất huyết dãn tĩnh mạch
Giả phình động mạch
Tắc ống mật
Tắc hẹp tá tràng
Liệt dạ dày và rối loạn vận động hang vị – tá tràng
ĐIỀU TRỊ
Điều trị chung
Ngưng thuốc lá, rượu bia
Ăn nhiều bữa nhỏ và uống nhiều nước
Giảm chất béo (< 20 g/ngày)
Có thể bổ sung triglyceride chuỗi trung bình (tác dụng giảm thiểu nồng độ CCK, chống oxy hóa và ngăn ngừa sụt cân)
Theo dõi vitamin tan trong dầu, nhất là vitamin D, theo dõi mật độ xương
Xử trí các biến chứng.
Giảm đau
Ngưng rượu và thuốc lá: ngoài gây tăng đau, rượu và thuốc lá còn thúc đẩy suy chức năng tụy, tăng tử vong.
Viên men tụy không vỏ bọc: Giảm đau nhờ làm giảm tiết men tụy qua cơ chế điều hòa ngược. Uống kèm PPI hoặc H2RA để ngừa acid dịch vị hủy men tụy.
Thuốc chống oxy hóa: Hỗn hợp gồm selenium, vitamin A, C, E và methionine đã nghiên cứu cho thấy tác dụng giảm đau. Hiệu quả tuy ít nhưng các dữ liệu hiện tại ủng hộ việc sử dụng. Hơn nữa đây là liệu pháp không có nguy cơ.
Thuốc giảm đau:
Acetaminophen
Aspirin
Các dẫn xuất á phiện: Tramadol (100 mg Propoxyphene napsylate + 650 mg Acetaminophen); Morphine sulfate 10 mg (PO) liều tùy mức độ đau (≤ 100mg)
Các thuốc chống trầm cảm (thuốc chống trầm cảm ba vòng, SSRI, duloxetine), giảm đau thần kinh (gabapentin, pregabalin).
Nguy cơ nghiện thuốc giảm đau
Octreotide: Có thể giảm đau do giảm tiết men tụy và giảm CCK trong máu. Các nghiên cứu cho các kết quả khác nhau.
Điều trị qua nội soi: Mục tiêu dẫn lưu ống tụy để giảm tắc nghẽn.
Cắt cơ vòng ống tụy: Để đặt stent ống tụy và để lấy sỏi ống tụy.
Đặt stent: Để làm dãn và bắc cầu qua chỗ chít hẹp.
Lấy sỏi ống tụy
Phương pháp nội soi kết hợp các biện pháp trên
Phẫu thuật: Khi các biện pháp trên thất bại
Dẫn lưu ống tụy
Phẫu thuật Whipple, Phẫu thuật Whipple bảo tồn tá tràng
Chẹn đám rối thần kinh thái dương và ly giải đám rối thái dương
Kích thích tủy sống, kích thích trung khu đau ở não xuyên sọ bằng từ trường
Điều trị rối loạn hấp thu và tiêu phân mỡ: 
Viên men tụy. Liều 30.000 UI (hay 90.000 USP) đến ruột là đủ cho mỗi bữa ăn để hết tiêu phân mỡ.
Lượng lipase (USP)
Liều giảm đau
Liều trị kém hấp thu
Không có vỏ bọc 
Viokase 8
8.000
8 cùng bữa ăn và đêm
8-12 cùng bữa ăn
Viokase 16
16.000
4 cùng bữa ăn và đêm
4-6 cùng bữa ăn
Có bỏ bọc tan trong ruột
Creon 5
5.000
KHÔNG
12-18 cùng bữa ăn
Creon 10
10.000
KHÔNG
6-9 cùng bữa ăn
Creon 20
20.000
KHÔNG
3-4 cùng bữa ăn
Ultrase MT 12
12.000
KHÔNG
5-8 cùng bữa ăn
Ultrase MT 18
18.000
KHÔNG
4-6 cùng bữa ăn
Ultrase MT 20
20.000
KHÔNG
3-4 cùng bữa ăn
Pancrease MT 10
10.000
KHÔNG
6-9 cùng bữa ăn
Pancrease MT 16
16.000
KHÔNG
4-6 cùng bữa ăn
Pancrease MT 20
20.000
KHÔNG
cùng bữa ăn
Đái tháo đường: 
Là yếu tố tiên lượng tử vong độc lập ở bệnh nhân VTM. Việc kiểm soát chặt đường huyết có thể gây hạ đường huyết. Do đó, mục tiêu nhằm kiểm soát mất đường qua nước tiểu hơn là kiểm soát chặt đường huyết. Bệnh nhân thường cần insulin nhưng liều thấp hơn ĐTĐ type 1.
TÓM TÁT
Viêm tụy mạn là quá trình viêm không hồi phục của tụy. nguyên nhân gây viêm tụy mạn rất đa dạng trong đó rượu là nguyên nhân thường gặp nhất. lâm sàng viêm tụy mạn không dặc hiệu gồm: đau bụng kéo dài, hội chứng kém hấp thu, sụt cân, đái tháo đường. Viêm tụy mạn được chẩn đoán bằng tiêu chuẩn Cambridge hoặc Mayo Clinic Diagnostic Scoring System. Điều trị viêm tụy mạn chủ yếu là giảm đau, điều trị rối loạn háp thu và biến chứng, đặc biệt là đái tháo đường.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Norton J.G. and Phillip P.T. (2012). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edition. The McGraw-Hill Companies. Chapter 313.
Topazian M., Pandol S.J. (2009). Textbook of Gastroenterology 5th edition. Blackwell Publishing. Chapter 69.
Feldman M., Friedman L.S. and Brandt L.J. (2010). Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition. Elsevier Inc. Chapter 59.
Freedman S.D. “Treatment of chronic pancreatitis”. Up-to-date 2013. This topic last updated: thg 5 31, 2013.