Bài giảng Xuất huyết tiêu hóa - Trần Ngọc Lưu Phương

: RLĐM, tiểu đường, COPD, CHA, Cường giáp, TBMMN
Suy thận
Xơ gan
Bệnh ác tính 
KQ NS
M-W, 
không tổn thương
Các chẩn đoán khác
Bệnh ác tính đường tiêu hóa
Chảy máu/NS
Máu trong ống tiêu hóa FI, FIIa, IIb
Nguy cơ thấp: 0-5 điểm ----------- Nguy cơ cao: 6à11
Bảng 14.4: Phân tầng nguy cơ Blatchford 
( Nguồn: Lancet. 2000;356(9238):1318-21)
6.4. Tại sao phải phân tầng nguy cơ?
80 – 90% XHTH tự cầm: Có thể chảy lại (Vỡ TMTQ 50% - 60% chảy lại)
Nguy cơ cao: 
Khó tự cầm
Dễ chảy lại
Dễ biến chứng: suy thận, chóang không hồi phục
Dễ tử vong
Cần ổn định huyết động. Sau đó, nội soi sớm trong 6-8 giờ đầu.
7. ĐIỀU TRỊ
7.1. Nguyên tắc xử trí chung 
Hồi sức - cầm máu - can thiệp ngoại khoa khi cần
7.2. Hồi sức 
Quan trọng trong sơ cấp cứu ban đầu, quyết định thành công của cầm máu giai đoạn sau.
Đặt nội khí quản bảo vệ đường thở khi bệnh nhân ói máu ồ ạt, shock mất máu.
Thở oxy 3-5l/p khi XHTH nặng.
Bồi hoàn thể tích tuần hoàn
Bù dịch Natriclorua 0,9% tốc độ tùy thuộc mức độ XHTH và bệnh lý kèm theo (suy thận và suy tim).
Bù hồng cầu lắng khi
XHTH tiếp tục diễn tiến. 
BN đang shock mất máu.
Chưa đạt Hemoglobine mục tiêu
Mục tiệu bắt buộc: Hb > 7g/dl
Mục tiêu lý tưởng:
Hb 10 g/dl đối với BN có nguy cơ cao
Hb 8,8g/dl đối với BN có nguy cơ thấp.
7.3. Cầm máu
Dùng thuốc trước nội soi
Dùng ngay: PPI 40mg (Omeprazole, Pantoprazole, Esomeprazole) 02 ống tiêm tĩnh mạch
Duy trì: PPI chích tĩnh mạch 1 ống x 2 lần/ ngày.
Mục đích: Nâng pH lên > 4,5 
è bảo đảm hệ thống đông máu trong dạ dày hoạt động tốt và cục máu đông không bị phân hủy.
Nội soi
Cấp cứu khi: XTTH nặng 
Trong vòng 24h đối với các trường hợp khác.
Bảo đảm tình trạng đông cầm máu của BN
Truyền tiểu cầu khi < 50.000
Truyền huyết tương tươi đông lạnh khi
TQ> 20 giây (INR> 1,5)
Khi đã truyền 04 đơn vị HC lắng.
Chích Vitamin K khi 
BN xơ gan 1 ống TB
Bn đang sử dụng Wafarin 1 ống vitamine K1 tiêm tĩnh mạch chậm.
Ngưng tất cả thuốc có thể gây rối loạn đông máu: các thuốc chống đông (Heparin, Wafarin, NSAID).
7.4. Can thiệp ngoại khoa khi cần
XHTH do khối u /K dạ dày
XHTH sau khi điều trị nội soi và nội khoa thất bại.
XHTH cần truyền hơn 06 đơn vị máu/ 24h để duy trì huyết động.
8. XỬ TRÍ XHTH DO VIÊM LOÉT DDTT
Nguyên tắc xử trí như trên
8.1. Thủ thuật qua nội soi
Quan trọng nhất.
Forrest Ia – Ib, IIa – IIb: 
Phải can thiệp nội soi.
Thường dùng chích cầm máu.
Forrest IIc - III: 
Không can thiệp nội soi.
Chỉ điều trị nội khoa.
Chích cầm máu với Adrenaline 1/10.000, Alcol tuyệt đối.
Kẹp Hemo-Clip
8.2. Dùng thuốc sau khi can thiệp nội soi
Cơ sở lý luận
80-85% tự ngưng chảy máu
25% tái chảy máu 
Dạ dày có yếu tố chống đông:
pH < 4: hệ thống đông máu khó họat động
Pepsinogen à pepsin (pH < 6) à phá hủy cục máu
pH < 6: ly giải tiểu cầu 75%
pH 6.4-6.5: ly giải tiểu cầu 16%
pH > 7: ly giải tiểu cầu 0%.
Dùng thuốc nhóm ức chế bơm Proton: Omeprazole 40mg, Pantoprazole 40mg, Esomeprazole 40mg 
Liều đầu (bolus) 80mg TM
Liều duy trì: 8mg/ giờ Truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện x 72 giờ
Mức độ khuyến cáo: A
FORREST I-A	FORREST I-B
Hình 14.5: Hình ảnh nội soi XHTH do loét dạ dày Forrest I-A và I-B (Nguồn: Endoscopy of the upper G.I. tract, 1st Edition, 2004)
FORREST II-A	FORREST II-B
Hình 14.6: Hình ảnh nội soi XHTH do loét dạ dày Forrest II-A VÀ II-B (Nguồn: Endoscopy of the upper G.I. tract, 1st Edition, 2004)
Hình 14.7: Hình ảnh nội soi XHTH do loét dạ dày Forrest II-C (Nguồn: Endoscopy of the upper G.I. tract, 1st Edition, 2004)
Hình 14.8: Hình ảnh nội soi XHTH do loét dạ dày Forrest III ((Nguồn: Endoscopy of the upper G.I. tract, 1st Edition, 2004)
Hình 14.9: XHTH do loét dạ dày Forrest IB được kẹp clip (Nguồn: Endoscopy of the upper G.I. tract, 1st Edition, 2004)
9. XỬ TRÍ XHTH DO DÃN VỠ TMTQ 
Nguyên tắc xử trí như trên
9.1. Nội soi: cột thắt TMTQ, chích xơ với Polidocanol 1%
9.2. Dùng thuốc
9.2.1. Octreotide (Sandostatin)
Liều đầu 100 µg (TMC), 
Liều duy trì duy trì 50 µg/giờ (truyền bơm tiêm điện) trong 3-5 ngày
Hiệu quả yếu 
Cần phải phối hợp với thủ thuật nội soi hoặc chèn sonde Blakemore.
Cần duy trì liên tục bằng truyền TM
Cơ chế
Co các mạch máu hệ ĐM thân tạng (++)
Tạo các hồ máu trong hệ TM thân tạng
Giảm áp lực hệ TM cửa
9.2.2. Vasopressin và dẫn xuất Terlipressin
Tác dụng phụ: co mạch ngoài thân tạng
Cần dùng kèm Nitrate truyền TM.
Terlipressin: ít tác dụng phụ hơn.
9.2.3. Thuốc nhóm ức chế bơm proton (Omeprazole, Esomeprazole) 40mg / ngày TM x 7 ngày sau khi can thiệp nội soi trên tĩnh mạch thực quản 
9.2.4. Sucralfate gel: băng niêm mạc thực quản. Sau thủ thuật nội soi
9.2.5. Lactulose (Duphalac): ngừa hôn mê gan.
9.2.6. Kháng sinh dự phòng nhiễm trùng dịch báng: trong 07 ngày
Ưu tiên 1: Ceftriaxone 1g 01 lọ/ngày tiêm mạch
Ưu tiên 2: Norfloxacin 400mg / Ciprofloxacin 500mg: 01v uống/ ngày
9.3. Chẹn Sonde Blakemore
Khi tình trạng ói máu ồ ạt không thể can thiệp bằng nội soi
Rất hiệu quả.
Thường chèn trong 24 giờ.
Tối đa là chèn trong 48 giờ.
Mỗi 12 giờ phải xả bóng thực quản trong 15-30 phút.
9.4. Phòng ngừa XHTH tái phát do vỡ dãn TMTQ
Bằng thuốc nếu không có chống chỉ định (Propanolol, Nadolol)
Liều thấp: ½ liều CHA (Propanolol 20mg / ngày) à tăng dần
Mục tiêu: Mạch ê 20-25% so với ban đầu.
Nhớ các chống chỉ định của chẹn Beta.
Bắt đầu dùng thuốc lúc: huyết động ổn định, Hct ổn định 24-48 giờ.
Dùng suốt đời
Phối hợp cột thắt TMTQ qua nội soi định kỳ.
Hình 14.10: XHTH do vỡ dãn TMTQ được cột thắt qua nội soi 
(Nguồn: Trần Ngọc Lưu Phương)
Hình 14.11: Dãn TMTQ được cột thắt định kỳ qua nội soi
dự phòng vỡ tái phát (Nguồn: Trần Ngọc Lưu Phương)
XHTH DO DÃN VỠ TMTQ
HỒI SỨC
SANDOSTATIN TTM
NỘI SOI CỘT THẮT HAY CHÍCH XƠ
CẦM MÁU THÀNH CÔNG
CHẢY MÁU LẠI TRONG THỜI GIAN NẰM VIỆN
DỰ PHÒNG THỨ PHÁT
GHÉP GAN
NỘI SOI LẠI VÀ TIẾP TỤC DÙNG SANDOSTATIN
CẦM MÁU THẤT BẠI
ĐẶT SONDE BLAKEMORE
TIPS HOẶC PT TẠO SHUNT
Sơ đồ 14.1: Xử trí XHTH trên do dãn vỡ TMTQ (Nguồn:T. Yamada, Textbook of Gastroenterology, 5th edition, 2011)
10- TÓM TẮT:
- Xuất huyết tiêu hóa là cấp cứu rất thường gặp nhất là xuất huyết tiêu hóa trên với 2 biểu hiện chính là ói máu và tiêu phân đen.
- Nguyên nhân chủ yếu là do loét dạ dày tá tràng và vỡ dãn tĩnh mạch thực quản, tĩnh mạch phình vị trong tăng áp lực tĩnh mạch cửa (chủ yếu là do xơ gan) 
- Cần phân tầng nguy cơ để tiên lượng bệnh nhân và có chỉ định nội soi sớm
-Thủ thuật cầm máu qua nội soi là biện pháp chính để cầm máu xuất huyết tiêu hóa trên
- Ức chế bơm proton truyền tĩnh mạch là điều trị nội khoa chủ yếu trong xuất huyết do loét dạ dày tá tràng.
- Chèn sonde Blackemore vẫn là thủ thuật tối cần thiết khi không thể can thiệp vỡ dãn tĩnh mạch qua nội soi hoặc can thiệp thất bại qua nội soi .
* TỪ KHÓA: Dãn tĩnh mạch thực quản, dãn tĩnh mạch phình vị, loét dạ dày tá tràng, ức chế bơm proton, Sonde Blackemore
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 
1- Nói về bảng phân độ nguy cơ Rockall trong XHTH, chọn câu SAI 
A- Bệnh nhân 90 tuổi được chấm là 3 điểm
B- Bệnh nhân có huyết áp lúc nhập viện là 85/60mmHg được chấm là 2 điểm
C- Kết quả nội soi cho biết là K dạ dày được chấm là 3 điểm
D- Bệnh nhân có Suy tim độ 2 kèm theo được chấm là 2 điểm
E- Bệnh nhân có suy thận mãn kèm theo được chấm là 3 điểm 
2- Nói về điều trị XHTH do lóet hành tá tràng :
A- Cách cầm máu hiệu quả nhất là dùng Omeprazole tiêm tĩnh mạch
B- Nên phối hợp Omeprazole tiêm tĩnh mạch với pantoprazole tiêm tĩnh mạch.
C- Thủ thuật qua nội soi là biện pháp quan trọng nhất để cầm máu .
D- A và B đúng
E- A,B,C đúng.
3- Chỉ định chích cầm máu qua nội soi trên bệnh nhân XHTH do lóet dạ dày là :
A- Forrest IA và IB 
B- Forrest II 
C- Forrest III
D- A, B đúng 
E- A,B,C đúng. 
4- Nói về điều trị XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan :
A- Truyền tĩnh mạch Octreotide là phương pháp hiệu quả nhất để cầm máu .
B- Terlipressin truyền tĩnh mạch phối hợp với Octreotide truyền tĩnh mạch là biện pháp tốt nhất để điều trị vỡ giãn tĩnh mạch thực quản 
C- Bắt buộc phải chích vitamine K1 vì bệnh nhân xơ gan luôn luôn thiếu vitamine K1 nên gây XHTH. 
D- B, C đúng 
E- A,B,C,D sai. 
5- Phòng ngừa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản trên bệnh nhân xơ gan . Chọn phát biểu SAI :
A- BN xơ gan Child A , chưa từng bị XHTH lần nào, có dãn TMTQ độ 1 , nên được dùng Propanolol để ngừa .
B- Chỉnh liều Propanolol cho đến khi nhịp tim còn 60lần/phút mới có tác dụng ngừa vỡ dãn TM thực quản
C- BN đã bị XHTH do vỡ dãn TMTQ đã điều trị ổn khi xuất viện nên được tái thắt TM thực quản định kỳ phối hợp dùng Propanolol để ngừa XHTH tái phát do vỡ dãn TM thực quản.
D- ISMN hiện không còn được chỉ định sử dụng để phòng ngừa vỡ dãn tĩnh mạch thực quản.
E- Nadolol là 1 chẹn beta cũng được dùng để ngừa vỡ dãn TM thực quản. 
Đáp án : 1 A, 2C, 3A, 4E, 5B
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1- Alan N. Barkun, Marc Bardou, Ernst J. Kuipers, Joseph Sung, Richard H. Hunt, Myriam Martel, Paul Sinclair (2010). “International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding”. Annal of Internal Medicine, 152 (2): 101-113.
2- Garcia-Tsao, Arun J. Sanyal, Norman D. Grace, William Carey (2007). “AASLD Practice Guideline - Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis”. Hepatology, 46 (3): 922-933
3- Hemant Godara, Angela Hirbe, Michael Nassif, Hannaf Oteka, Aron Rosentok (2014). The Washington Manual of medical therapeutics. Lippincott Williams & Wilkins, 34th Edition, pp. 664-670
4- Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam (2011). “Khuyến cáo xử trí XHTH trên không do tăng áp lực cửa”
5- Mark Feldman (2011). Sleisenger and Fordtran’s – Gastrointestinal and Liver Disease. Elsevier, 9th ed, Vol 1, pp 285-310.
6- Norton J. Greenberger, Richard S. Blumberg, Robert Burakoff (2009). Current Diagnosis & Treatment Gastroenterology, Hepatology, & Endoscopy. Mc Grawhill, pp 324-342.
7- Tadakata Yamada (2015). Textbook of Gastroenterology. Wiley Blackwell, 6th ed, Vol 1, pp 797-814.