Bài giảng Nội Y6 - Bài: Viêm màng ngoài tim cấp - Nguyễn Tuấn Vũ

VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP
TS. BS. Nguyễn Tuấn Vũ
MỤC TIÊU 
Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng:
Trình bày được căn nguyên bệnh.
Trình bày được các triệu chứng cơ năng.
Trình bày được các triệu chứng thực thể khi nghe tim. 
Trình bày được tiệu chuẩn xác định các giai đọan trên ECG. 
NỘI DUNG BÀI GIẢNG 
 ĐỊNH NGHĨA 
Viêm màng ngoài tim cấp (VMNT) cấp là một hội chứng viêm cấp tính bao gồm:
Gia tăng sự hiện diện của bạch cầu đa nhân
Gia tăng sự tưới máu.
Lắng đọng fibrin.
Có sự kết dính: sự kết dính có thể xảy ra giữa 2 lá của màng ngoài tim, giữa màng ngoài tim với lớp thượng mạc của cơ tim, giữa màng ngoài tim với màng phổi .
 CĂN NGUYÊN
Vô căn
Do siêu vi:
Coxsackie
Adenovirus
Echo virus
Mononucleosis
Viêm gan siêu vi B.
HIV
Vi trùng sinh mủ
Phế cầu khuẩn 
 Liên cầu khuẩn 
Tụ cầu khuẩn
Các vi trùng gram (-)
Viêm mãn do vi trùng lao
Các trường hợp urê máu cao
Các bệnh lý ác tính di căn: Kvú, Kphổi
Sau nhồi máu cơ tim cấp.
Bóc tách ĐM chủ ngực
Sau các phẫu thuật
Sau chấn thương .
CHẨN ĐOÁN 
Lâm sàng 
Triệu chứng cơ năng
Đau ngực
Vị trí: đau ở giữa ngực hay ngực trái
Tính chất: đau nhói, đau chói, đau như dao đâm
Hướng lan: có thể lan ra cổ, nách, lan ra sau lưng.
Thời gian đầu kéo dài vài giờ, vài ngày.
Đau không liên quan đến gắng sức nhưng có thể tăng lên khi BN xoay trở, ho, nằm ngửa.
Tư thế giảm đau: ngồi dậy cúi ra trước.
Một số trường hợp, BN có thể đau ở thượng vị giống như cơn đau bụng cấp, cần phân biệt với các cơn đau khác ở vùng bụng.
Một số trường hợp, BN có thể đau đè nặng lan cánh tay trái, cần phân biệt với cơn đau thắt ngực.
Khó thở: có thể xảy ra do BN đau không dám thở mạnh, do sốt cao, tăng thông khí, do lượng dịch nhiều chèn ép khí phế quản, nhu mô phổi.
Triệu chứng thực thể
Nhìn 	: 	BN có vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, TM cổ có thể nổi căng nếu tràn dịch màng tin (TDMT) lượng nhiều.
Sờ 	: 	TDMT lượng nhiều có thể không sờ được mỏm tim, có thể sờ được gan to nếu TDMT lượng nhiều và kéo dài.
Gõ 	: 	TDMT nhiều: diện đục tim tăng.
Nghe 	: 	TDMT lượng nhiều: T1 , T2 có thể mờ
	TDMT loại ít: T1 , T2 có thể bình thường.
Nghe được tiếng cọ màng tim ( pericardial rub ), nghe bằng màng. 
Tư thế nghe rõ: BN ngồi dậy cuối ra trước hay nằm ngửa đưa 2 tay ra sau.
Tiếng cọ màng tim điển hình gồm 3 thì:
Tiền tâm thu ứng với nhĩ co: gặp trong 70% trường hợp.
Thất co: luôn gặp.
Đầu tâm trương: ít gặp.
Bình thường: nghe được nhĩ co và thất co, nghe được 2 thì, sột soạt như tiếng lụa xát vào nhau, tần số cao.
Nếu rung nhĩ: mất tiền tâm thu chỉ còn nghe một thì.
Phân biệt tiếng cọ màng tim với:
Tiếng cọ của màng ống nghe
Âm thổi của hở 2, 3 lá: dùng các nghiệm pháp thay đổi tư thế và hô hấp: 
nghiêng trái
Carvallo
Valsalva
Tiếng cọ màng tim không hằng định, thay đổi theo ngày, theo giờ.
Cận lâm sàng 
Máu: 
Công thức máu: 
BC ­
VS ­
CRP ­
Men tim: bình thường, nhưng đôi khi có thể thấy CK-MB ­nhẹ do hiện tượng viêm của lớp thượng mạc cơ tim.
Các xét nghiệm khác tùy thuộc nguyên nhân của VMNT cấp:
Thấp tim ® ASLO
Lupus ® kháng thể kháng nhân
Viêm đa khớp dạng thấp: RF.
Urê máu cao: BUN – creatinin
HIV: các test huyết thanh của HIV hay siêu vi khác.
Xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán nấm.
ECG 
 Giai đoạn 1: khi BN bắt đầu đau:
ST chênh lên lan tỏa, lõm lên trên, sóng T (+) hầu hết các chuyển đạo trừ V1 và aVR 
Ngược với NMCT cấp: ST chênh lên, lồi, sự chênh lên có tính cách khu trú và có dấu soi gương ở những chuyển đạo đối diện.
Giai đoạn 2 
ST đẳng điện:
 sớm: sóng T vẫn (+)
 muộn: sóng T dẹt hay đẳng điện 
Giai đoạn 3:
Khác NMCT cấp: T (-) trước rồi ST mới về đẳng điện.
Giai đoạn 4: vài tuần, vài tháng
ST đẳng điện 
T (+), T có thể (-) hoài nếu viêm mãn do lao, ung thư, urea máu cao.
90% trường hợp VMNT cấp có ECG bất thường, nhưng có đủ 4 giai đoạn: 50% trường hợp.
Xquang tim phổi 
bóng tim lớn khi lượng dịch từ 250 ml trở lên ® hạn chế trong chẩn đoán.
TDMT lượng nhiều:
Bóng tim to như bầu rượu.
Góc tâm hoành tù
Các cung tim bị xóa nhòa.
Phế trường tăng sáng (¯ tưới máu).
Có thể giúp chẩn đoán tràn dịch màng phổi đi kèm hay phát hiện các nguyên nhân khác như lao phổi, K phổi.
Siêu âm
Giúp xác định có TDMT khi thấy khoảng trống Echo xung quanh tim.
Có thể đo đạc và tính toán, chẩn đoán lượng dịch màng tim.
Chẩn đoán bản chất của dịch
có thể thấy cục máu đông
có thể thấy fibrin
® tìm nguyên nhân 
Chẩn đoán sự thay đổi về huyết động: xem có dấu hiệu chèn ép tim hay không. 
Có thể khảo sát kích thước, chức năng các buồng tim và các sang thương phối hợp.
3.2.5. Chụp CT Scan và MRI 
Chỉ sử dụng khi muốn khảo sát giải phẩu học của màng tim kỹ:
Vd: nghi vôi hóa màng tim, xác định khối u trung thất xâm lấn màng ngoài tim.
ĐIỀU TRỊ 
Nghỉ ngơi tại giường 
Dùng chất kháng viêm: 	Ibuprofen 300-800mg mỗi 6-8 giờ. 
	Hoặc Aspirin 800 mg, mỗi 6-8 giờ.	
Colchicine có thể phối hợp kháng viêm nonsteroids trong trường hợp kém đáp ứng với kháng viêm, liều nạp 2-3mg , sau đó 1mg /ngày trong 10-14 ngày.
Corticosteroids hạn chế sử dụng, dành cho những trường hợp kháng trị chất kháng viêm nonsteroids và Colchicine hoặc trong khung cảnh bệnh tự miễn.
DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN
VMNT cấp đa số đáp ứng tốt với điều trị, có thể ngưng Ibuprofen nếu đau biến mất sau 2 tuần.
 một số trường hợp có thể tái phát, tái đi tái lại:
Sử dụng lại kháng viêm nonsteroids
Colchicine
Corticosteroids nên sử dụng ngắn hạn
Các thuốc ức chế miễn dịch
BIẾN CHỨNG 
TDMT nhiều hoặc nhanh có thể gây chèn ép tim
VMNT tái phát nhiều lần có thể dẫn đến viêm màng ngoài tim co thắt 
TÓM TẮT BÀI 
Viêm màng ngoài tim cấp là một hội chứng viêm cấp tính, xảy ra tại màng ngoài tim, đa số là vô căn.
Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng với tính chất cơn đau ngực, kết hợp thay đổi điện tâm đố.
Bệnh đa số đáp ứng tốt với điều trị kháng viêm nonsteroids
TỪ KHÓA
Viêm màng ngoài tim cấp, Tiếng cọ màng tim, Chèn ép tim, Viêm màng ngoài tim co thắt.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
Căn nguyên của viêm màng ngoài tim cấp thường là
Vi trùng sinh mủ
Lao
Vô căn
-Tất cả đúng
Đau ngực trong viêm màng ngoài tim cấp
Đau nặng đè
Đau từng cơn 5-10 phút
Tăng lên khi cúi ra trước
Tất cả sai
Tiếng cọ màng tim
Nghe rõ bằng chuông
Luông nghe được 3 thì
Thay đổi theo giờ theo ngày
Tất cả đúng
Thay đổi điện tâm dồ trong viêm màng ngoài tim cấp
Luôn có 4 giai đoạn
ST về đẳng điện trước khi song T chuyển âm
Có dấu soi gương
Tất cả đúng
Lựa chọn đầu tiên trong điều trị viêm màng ngoài tim cấp
Aspirin
Ibuprofen
Prednisone
Colchicine
TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH
Tài liệu ngoài nước
Robert O. Bonow, Douglas L. Mann, Douglas P. Zipes, Peter Libby, Eugene Brawnwald (2012). Pericardial Diseases. Brawnwald’Heart Disease A Textbook of Cardiovascular Medicine, Saunders an imprint of Elsevire Inc, 9 Ed, pp. 1651-1670
Valentin Fuster, Richard A. Walsh, Robert A. Harrington (2011). Hurst's The Heart. McGraw-Hill Companies Inc, 13 Ed, pp. 1917-1939.