Bài giảng Nội khoa - Bài 3: Báng bụng - Trần Thị Khánh Tường

 sờ thấy khối bất thường ở bụng..
B
A
Hình 3.1: Báng bụng (A) và giả báng bụng (B) (nguồn://www.medword.com/Gastro/ascites.html)
Hình 3.2: Gõ đục vùng thấp(nguồn: https://depts.washington.edu/physdx/liver/tech.html)
4.3. Đánh giá mức độ
(+): 	Báng nhẹ khó phát hiện trên lâm sàng, chỉ phát hiện được trên siêu âm
(++): 	Báng vừa phải	
(+++): 	Báng nhiều, bụng không căng
(++++): 	Báng nhiều, bụng căng
Cần phân biệt vớicác nguyên nhân khác gây bụng to như béo phì, có thai, u nang buồng trứng, cầu bàng quang...
5. CẬN LÂM SÀNG
5.1. Siêu âm 
Là tiêu chuẩn vàng trong phát hiện dịch màng bụng với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 82% Có thể phát hiện lượng dịch ít khoảng 50ml.
Gợi ý bản chất dịch.
Có thể phát hiện nguyên nhân báng bụng như xơ gan, ung thư...
Hình ảnh trên siêu âm gợi ý xơ gan: dãn tĩnh mạch cửa >13mm, dãn tĩnh mạch lách >11mm, lách to >12mm
5.2. CT bụng
CT tốt hơn siêu âm nhưng mắc tiền, có thể giúp phát hiện nguyên nhân gây báng.
5.3. Chọc dịch báng
Chọc dịch báng là phương pháp an toàn, rất ít biến chứng.
5.3.1. Chỉ định
Tất cả các trường hợp báng bụng mới khởi phát, chưa được chẩn đóan hay có bất kỳ triệu chứng nào nghi ngờ viêm phúc mạc (sốt, đau khắp bụng, rối loạn tri giác trên bệnh nhân xơ gan)
5.3.2. Hầu như không có chống chỉ định trừ đông máu nội mạch lan tỏa, không cần truyền tiểu cầu hay plasma tươi đông lạnh đối với trường hợp giảm tiểu cầu hay INR kéo dài như trong bệnh cảnh xơ gan.
5.3.3. Các vị trí chọc báng
Có 3 vị trí có thể chọc báng: 2 khoát ngón tay (3cm) lên trên và 2 khoát ngón tay vào trong tính từ gai chậu trước trên bên T hay P và 1 điểm ở hạ vị (hình bên), đối với những trường hợp bụng chướng hơi hay có sẹo mổ ruột thừa nên chọc bên trái, vị trí ở hạ vị cũng ít chọn vì nguy cơ chạm mạch máu cao. Hầu hết các bác sĩ thích chọc bên trái.
Hình 3.3: Các vị trí chọc dịch báng (nguồn: Guideline AASLD2014: Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis )
5.3.4. Khi phân tích dịch báng cần trả lời 2 câu hỏi chính
Dịch báng có nhiễm trùng không?
Có tăng áp tĩnh mạch cửa không?
Câu hỏi phụ: protein dịch báng cao hay thấp?
5.4. Nội soi ổ bụng sinh thiết màng bụng
Thực hiện trong trường hợp không tìm thấy nguyên nhân gây báng bụng dù đã làm tất cả các xét nghiệm khác. 
Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán lao màng bụng và ung thư màng bụng.
6.PHÂN TÍCH DỊCH BÁNG (DB)
6.1. Màu sắc
Vàng trong, trắng trong khi bạch cầu <1000/mm3 
Màu hồng hay máu: màu hồng khi hồng cầu >10,000/mm3; máu thực sự khi hồng cầu >20,000/mm3. Trường hợp chạm mạch: trừ 1 bạch cầu cho mỗi 750 hồng cầu, 1 BC đa nhân trung tính cho mỗi 250 hồng cầu.
Đục: có thể do bạch cầu, hay do triglyceride. Nếu triglyceride >50mg/dl hay 0,56mmol/l sẽ làm dịch báng đục. Nếu triglyceride >200mg/dl (2,26mmol/l) và lớn hơn Triglyceride máu gọi là báng bụng dưỡng chấp (Chylous ascites) 
Nâu đỏ: định lượng bilirubin. Nếu bilirubin dịch báng cao hơn Bilirubin máu: viêm phúc mạc mật có thể do thủng túi mật hay thấm mật phúc mạc...
6.2. Tế bào
Nếu Neutrophil ≥250/mm3 và chiếm trên 50% tổng số bạch cầu: viêm phúc mạc (VPM). Cần phân biệt VPM tự phát (Spontaneous Bacterial Peritonitis: SBP) với thứ phát (Secondary Bacterial Peritonitis) vì tự phát chỉ cần điều trị nội khoa, trong khi thứ phát phải can thiệp phẫu thuật.
VPM tự phátlà tình trạng nhiễm trùng dịch báng không có ổ nhiễm trùng nào khác cần điều trị ngoại khoa trong ổ bụng (viêm ruột thừa, áp xe, viêm túi mật...) thường gặp trên BN xơ gan. 
VPM thứ phát chia làm 2 nhóm: do thủng tạng rỗng hay do ổ nhiễm trùng thường là áp xe khu trú trong ổ bụng như áp-xe quanh thận 
Nghi ngờ VPM thứ phát khi có 2 trong 3 tiêu chuẩn sau
Protein >1g/dl
Glucose < 50mg/dl (2,8 mmol/L)
LDH dịch báng > LDH máu.
Trong VPM thứ phát: cấy dịch báng thường có ≥ 2 loại vi trùng.
VPM tự phát khi không có hay chỉ có 1 tiêu chuẩn. 
Cấy dịch báng chỉ mọc 1 loại vi trùng.
Nếu tăng bạch cầu chủ yếu bạch cầu đơn nhân thường lao, ung thư màng bụng...
Dịch báng máu thường do chấn thương, chạm mạch, ung thư; lao ít gây dịch báng máu.
6.3. Xét nghiệm sinh hóa 
Protein dịch báng
Trước đây giúp phân loại dịch báng gồm dịch thấm, dịch tiết
Dịch tiết khi Protein dịch báng (DB) ≥2,5g/dl (protein cao) như lao màng bụng, ung thư màng bụng... 
Dịch thấm khi Protein DB < 2,5g/dl (protein thấp) như suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư... 
Phân loại dịch báng theo cách này có độ chính xác chỉ 56%.
Phân loại dịch thấm, dịch tiếtdựa vào tỷ lệ LDH và protein DB với huyết thanh độ chính xác cũng không cao hơn. 
Ví dụ:Suy tim phải, bản chất dịch báng là dịch thấm nhưng Protein DB thường ≥ 2,5g/dl. Dịch báng do ung thư gan di căn bản chất là dịch tiết nhưng có Protein DB thấp đến 30% trường hợp.
Độ chênh Albumin DB và huyết thanh (Serum ascities albumin gradient: SAAG)
Chính xác 97% trong phân loại dịch báng.
SAAG = Albumin máu – Albumin dịch báng
≥ 1,1g/dl: SAAG cao nghĩa là có tăng áp tĩnh mạch cửa (TMC)
< 1,1gd/l: SAAG thấp nghĩa là không tăng áp lực TMC
Có thể kết hợp cả 2 cách để gợi ý nguyên nhân như sau
SAAG cao, protein DB cao thường do suy tim phải.
SAAG thấp, protein DB cao thường do bệnh lý ác tính, lao.
SAAG thấp, protein DB thấp thường do Hội chứng thận hư (HCTH)
SAAG cao, protein DB thấp thường do xơ gan
6.4. Nhuộm Gram và cấy
Trong môi trường cấy máu có độ nhạy cao hơn (80%) so cấy bình thường (50%) nếu không dùng kháng sinh trước đó.
6.5. Tế bào học
Phân tích tế bào học để tìm tế bào dị dạng. Độ nhạy gần 100% trong ung thư màng bụng nguyên phát, 60% với ung thư di căn màng bụng.
Ung thư di căn màng bụng thường là từ vú, ruột, dạ dày, tụy 
6.6. Các xét nghiệm khác
Định lượng Amylase dịch báng nếu nghi ngờ do bệnh lý tụy. 
Lao màng bụng: PCR lao có thể dương tính nhưng độ nhạy rất thấp, định lượng Adenosin deaminase (ADA) trong DB rất có giá trị chẩn đoán. ADA dịch báng tăng trong lao màng bụng với độ nhạy và độ chuyên > 90%.
Pro- BNP trong dịch báng tăng cao có thể gợi ý báng bụng do suy tim
CEA và ALP tăng cao có thể nghi ngờ viêm phúc mạc thứ phát 
7. NGUYÊN NHÂN
7.1. SAAG cao
7.1.1. Protein DB cao
Suy tim phải, viêm màng ngoài tim co thắt
Hội chứng Budd - Chiary hay bệnh tắc mạch giai đoạn sớm
7.1.2. Protein DB thấp
Xơ gan, viêm gan do rượu, suy gan tối cấp.
Hội chứng Budd - Chiary hay bệnh tắc mạch ở giai đoạn trễ 
7.2. SAAG thấp
7.2.1. Protein DB cao
Ung thư màng bụng nguyên phát hay di căn 
Lao màng bụng
Viêm tụy hay dò tuyến tụy, dò nang giả tụy...
Viêm thanh mạc (serotitis)
7.2.2. Protein DB thấp
Hôi chứng thận hư 
Suy dinh dưỡng
Dựa vào SAAG, có thể giúp gợi ý nguyên nhân rõ hơn khi kết hợp với protein DB cao hay thấp.
Các yếu tố dãn mạch (NO,CO)
XƠ GAN
Tăng áp tĩnh mạch cửa
Bất thường sự phân phối thể tích máu
Dãn tĩnh mạch lách
Giảm thể tích động mạch hiệu quả
Kích thích hormon kháng lợi niệu/ hệ thống dãn mạch
Tăng sự tái hấp thu Na+ ở ống thận
Cân bằng Na+ dương
Tăng giữ Na+ và nước
BÁNG BỤNG
Hình 3.5: Cơ chế gây báng bụng trên bệnh nhân xơ gan (nguồn: Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis. Schiff's Diseases of the Liver, 10th Edition)
TÓM TẮT BÀI 
Báng bụng chia làm 2 nhóm dựa vào có tăng áp lực tĩnh mạch cửa hay không
Dựa vào SAAG để xác định báng bụng có hay không có tăng áp lực tĩnh mạch cửa
Phân biệt viêm phúc mạc tự phát với thứ phát rất quan trọng vì điều trị và tiên lượng hoàn toàn khác nhau
Nguyên nhân thường gặp nhất của báng bụng có tăng áp tĩnh mạch cửa là xơ gan và nguyên nhân thường gặp nhất của báng bụng không có tăng áp tĩnh mạch cửa là lao và ung thư màng bụng 
TỪ KHÓA:Báng bụng
CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ
Báng bụng do tăng áp lực thủy tĩnh gặp trong
Suy dinh dưỡng 
Hội chứng thận hư
Huyết khối tĩnh mạch cửa 
Ung thư di căn màng bụng
Báng bụng chủ yếu do giảm áp suất keo gặp trong
Lao màng bụng
Hội chứng thận hư 
Suy tim phải
Báng bụng dưỡng chấp
Đặc điểm báng bụng do hội chứng thận hư điển hình 
SAAG thấp, Protein dịch báng cao
SAAG cao, Protein dịch báng thấp
SAAG cao, Albumin dịch báng cao
SAAG thấp, Protein dịch báng thấp 
Đặc điểm dịch báng trong ung thư màng bụng nguyên phát là
SAAG cao, Protein dịch báng cao
SAAG thấp, Protein dịch báng cao
SAAG cao, Albumin thấp
SAAG thấp, Albumin dịch báng cao
Đặc điểm dịch báng trong suy tim phải thường là
SAAG thấp, Protein dịch báng cao
SAAG cao, Protein dịch báng cao
SAAG thấp, Protein dịch báng thấp
SAAG thấp, Albumin dịch báng cao
ĐÁP ÁN
1C	2B	3D	4B	5B
TÀI LIỆUTHAM KHẢO
Bruce A. Runyon (2014). “Management of Adult Patients with Ascites Due to Cirrhosis AASLD Practice Guideline”. Hepatology, pp.1651 - 1653
Bruce A. Runyon (2014). “Care of patients with ascites”. N Engl J Med, pp.330-337. 
Bruce A.Runyon, Montano AA, Akriviadis EA, et al (2012). “The serum-ascites albumin gradient is superior to the exudate-transudate concept in the differential diagnosis of ascites”. Ann Intern Med , pp.117-215. 
Cattau EL Jr, Benjamin SB, Knuff TE, Castell DO (2012). “The accuracy of the physical examination in the diagnosis of suspected ascites”. JAMA, pp. 247-1164.
Julie Steen Pedersen, Flemming Bendtsen (2015). “Management of cirrhotic ascites”. Ther Adv Chronic Diseases, Volume 6(3), pp.124–137.
Norton J. Greenberger (2012). Ascites & spontaneous bacterial peritonitis. Current diagnosis & treatment: Gastroenterology, hepatology, & endoscopy. McGraw-Hill, New York, second edition, pp.515 – 520.
Samuel S.Lee (2015). Cirrhosis - A Practical Guide to Management. Willey Blackwell, pp.151-163.
Sheer TA, Joo E, Runyon BA (2010). “Usefulness of serum N-terminal-ProBNP in distinguishing ascites due to cirrhosis from ascites due to heart failure”. J Clin Gastroenterol, pp.23-44. 
Sola E, Gines P (2010). “Renal and circulatory dysfunction in cirrhosis: current management and future perspectives” . J Hepatol, Volume 53, pp.1135-1145.
Vicente Arroyo, Miguel Navasa (2012). Ascites and Spontaneous Bacterial Peritonitis. Schiff's Diseases of the Liver, 10th Edition, pp.210-224.