Bài giảng Nội khoa - Bài 26: Bệnh não gan (Hepatic Encephalopathy) - Trần Ngọc Lưu Phương

 bệnh não gan
(Nguồn: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease pathophysiology - diagnosis - management, 9th Edition, 2011)
5.6. Các yếu tố thúc đẩy vào bệnh não gan 
Có vai trò quan trọng trong trường hợp bệnh nhân đã có xơ gan sẵn (bệnh não gan type C) 
Bảng 26.2: Các yếu tố thúc đẩy vào bệnh não gan (Trần Ngọc Lưu Phương)
YẾU TỐ THÚC ĐẨY
CƠ CHẾ
Dùng lợi tiểu quá mức
Hạ Kali máu + mất nước ==> é NH3
Táo bón 
Tăng hoạt động vi khẩn đường ruột làm é NH3 và các độc chất.
Ăn nhiều đạm
é NH3
Dùng an thần 
Tăng ức chế hệ TKTW
Phẫu thuật
Stress + thuốc mê à chức năng gan ê nhiều hơn.
Viêm gan cấp chồng lên
=> suy gan mất bù nhiều hơn 
Xuất huyết tiêu hóa
Chức năng gan ß hơn
Tăng protein / ĐT à é NH3
Nhiễm trùng 
(chú ý NT báng)
Dị hóa đạm
Họat hóa cytokine
=> é NH3, é tác dụng độc chất/não. 
Hạ Kali
 Làm kiềm máu
 é hủy glutamine / thận
=> é NH3
Suy thận
 é NH3
Mất nước
Giảm tưới máu gan
 gây giảm Kali máu, suy thận
6. LÂM SÀNG
6.1. Biểu hiện tâm – thần kinh 
6.1.1. Rối loạn tri giác (consciousness)
Nhiều mức độ.
Ngủ nhiều / ngủ ít. Thay đổi chu kỳ thức ngủ 
Chậm chạp, vô cảm, nhìn chằm chặp.
Ngủ gà à Hôn mê.
6.1.2. Thay đổi nhân cách (personality)
Rất đa dạng nhưng vẫn giao tiếp được.
Nhi hóa, Ít quan tâm gia đình.
Kích động
Vui vẻ, sảng khoái, hài hước
6.1.3. Suy giảm ý thức – trí tuệ (intellectual)
Nhiều mức độ.
Rối loạn định hướng không gian.
Mất phân biệt vị trí hình dạng vật thể => tiêu tiểu không đúng chỗ. 
Mất phối hợp động tác: Test viết chữ - vẽ sao – test nối số – vẽ đường
6.2. Dấu chứng thần kinh
Dấu “rung vẫy” (Flapping tremor, asterixis)
Xuất hiện sớm
Tương đối đặc hiệu. 
Có thể gặp trong suy thận, suy hô hấp.
Rối loạn tiếng nói
Giọng chậm, rè, đơn điệu.
Nặng: rối loạn vận ngôn 
Tăng trương lực cơ – gồng cứng mất não
Tăng phản xa gân xương, Clonus ±
Banbinski (+) 2 bên
Các phản xạ sơ sinh: cầm nắm (+), bú mút (+)
Nặng: mềm nhũn, mất PXGX
6.3. Các triệu chứng khác
Thở nhanh nông do tăng thông khí
Hơi thở mùi gan.
Hình 26.5: Test vẽ đường trong bệnh não gan
(Nguồn: Sherlock’s diseases of the liver and biliary system, 12th edition, 2011)
	Hình 26.6: Dấu "rung vẫy" trong bệnh não gan
	(Nguồn: Sherlock’s diseases of the liver and biliary system, 12th edition, 2011)
Bảng 26.3: Phân độ bệnh não gan (Nguồn: Trần Ngọc Lưu Phương tổng hợp)
ĐỘ
TRI GIÁC
TRÍ TUỆ- NHÂN CÁCH
DẤU CHỨNG TK
1
RL chu kỳ thức ngủ.
Quên, lú lẫn nhẹ.
Kích động
sảng khoái / buồn bã
Run chi.
Mất phối hợp động tác.
Giọng nói run.
2
Nằm yên, chậm đáp ứng
Lú lẫn vừa, mất định hướng TG.
Nhân cách không phù hợp
Rung vẩy (+).
Giảm phản xạ.
Nói khó
3
Ngủ gà, có thể đánh thức
Lú lẫn rõ
Mất định hướng không gian
Rung vẩy (+).
Tăng phản xạ, gồng cứng
Babinski (+) 2 bên
4
Hôn mê
Có thể còn đáp ứng kích thích đau
Rung vẫy (-)
(Nguồn: The Washington Manual of medical therapeutics. 33rd Edition 2010.)
7. CẬN LÂM SÀNG
7.1. NH3 máu 
Máu động mạch chính xác hơn máu tĩnh mạch
Bình thường: 0.4 – 0.7 mg/l (< 45mmol/l)
Tăng: > 1mg/l (> 55mmol/l)
Chẩn đóan: > 1.5mg/l (>100 mmol/l)
Lưu ý “hiện tượng đến muộn” từ 1-3 ngày
7.2. Các xét nghiệm khác giúp tìm yếu tố thúc đẩy và chẩn đóan phân biệt
Đường huyết.
Ion đồ (Na, K), dự trữ kiềm.
Ure, creatinin
7.3. Dịch não tủy: Tăng glutamin.
7.4. Điện não 
Giảm tần số các sóng alpha cơ bản
Xuất hiện sóng delta, Theta.
Chủ yếu thay đổi ở thùy trán
8. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Dấu hiệu bệnh gan mãn / viêm gan cấp.
Rối loạn tri giác KHÔNG dấu TK khu trú
Flapping tremor (+)
Tăng NH3 >100mmol/l (>1.5mg/l)
Tăng glutamin/ DNT
9. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Rối loạn tri giác không dấu TK định vị
Hạ đường huyết.
Hạ Natri máu (Na < 125)
Ngộ độc rượu / Sảng rượu.
Bệnh não Wernicke
Ngộ độc thuốc.
Rối loạn tri giác có dấu TK định vị
Các nhiễm trùng hệ TKTW: viêm não, viêm màng não
Bệnh lý mạch máu não
U não.
10. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Xử trí các yếu tố thúc đẩy.
Tác động theo yếu tố sinh lý bệnh.
Ghép gan là hoàn hảo nhất.
Hiện tại: chỉ có tác động vào cơ chế NH3 là chủ yếu.
11. XỬ TRÍ CỤ THỂ 
11.1. Điều trị yếu tố thúc đẩy 
XHTH, bón, nhiễm trùng báng. 
11.2. Điều trị theo sinh lý bệnh 
11.2.1. Giảm độc chất nội sinh 
Làm sạch ruột (Bowel Cleansing):
Cơ chế: Tống tháo các độc chất từ đường tiêu hóa ra ngòai.
Chỉ thực hiện trong ngày đầu tiên sau nhập viện
Rất hiệu quả khi có XHTH.
Thụt tháo 300ml Lactulose + 700ml nước muối sinh lý / lần
Những ngày tiếp theo dùng nhuận trường thẩm thấu (Lactulose, Sorbitol) 
è Phân sệt 3 lần/ ngày.
11.2.2. Kháng sinh uống diệt vi khuẩn đường ruột
Cơ chế: diệt các vi khuẩn/ruột à làm giảm các sản phẩm chuyển hóa dang dở và độc chất ở ruột.
4 loại được nghiên cứu nhiều: Metronidazole, Neomycin, Vancomycin, Rifaximin
Không dùng quá 7-10 ngày.
Theo AASLD guidleine 2014
Rifaximin: ưu tiên 1 phối hợp lactulose
Neomycine: ưu tiên 2
Metronidazole: ưu tiên 3
Liều: 	
Metronidazole (Flagyl) 250mg x 3l/ngày,
Neomycin 0.5g x 4l/ ngày
11.2.3. Giảm NH3 máu
11.2.3.1. Dùng Lactulose (Duphalac)
Cơ chế 
Nhuận trường thẩm thấu à lọai bỏ độc chất.
VK đường ruột sử dụng Lactulose kết hợp NH3 tạo Muối Amon (NH4+).
Liều dùng: 1 – 2gói / ngày hoặc hơn 
Mục tiêu: Phân sệt 3 - 4lần/ ngày.
11.2.3.2. Kích hoạt chu trình uré ở gan
Cơ chế
Dùng các chất trung gian chu trình ure à Ý tạo uré từ NH3 à thận thải bớt ure.
Dạng truyền TM có thể sử dụng thêm vào sau khi các biện pháp ban đầu không hiệu quả (AASLD guideline 2014)
Thuốc: Ornithine Aspartate (Hepamez)
11.2.4. Dùng acid amin nhánh (BCAA)
Cơ chế: Giảm lượng acid amin thơm vào não.
Dung dịch MorihepaminE 200ml , 500ml 
Không lầm lẫn dung dịch Moriamine, Alvesine là aminoacid bình thường dùng nuôi ăn qua đường TM è Không dùng xơ gan 
Dạng truyền tĩnh mạch: Là dung dịch aminoacid dùng tương đối an tòan cho người xơ gan /bệnh não gan.
Dạng uống có thể dùng kèm sau khi điều trị ban đầu không hiệu quả (AASLD guideline 2014)
11.2.5. Tác động chất dẫn truyền thần kinh
11.2.5.1. Phục hồi hệ dopamin
Bromocriptine (parlodel): Agonist của Dopamine/ hệ TKTW.
L-Dopa: tiền chất của dopamine và Nor-Adrenaline có thể qua được hàng rào máu não.
Kết quả còn bàn cãi.
Có thể có hiệu quả trong các trường hợp kháng trị
11.2.5.2. Tác động hệ gaba
Cơ chế: Ức chế cạnh tranh với Benzodiazepine tại receptors của hệ GABA
Thuốc: Flumazenil (Anexate) 
Bolus 0.2-0.3mg
Duy trì 0.5mg / giờ / truyền TM
Hiệu quả khi có yếu tố thúc đẩy là dùng thuốc an thần.
11.3. Chế độ ăn
Cung cấp đủ năng lượng:
Tránh dị hóa đạm nội sinh 
30 kcal/ kg/ngày (1500 – 2000 kcal/ ngày)
Chủ yếu dùng đường và chất béo.
Hạn chế đạm ăn vào
Nên dùng đạm thực vật.
1,2 - 1,5 gram đạm / kg/ngày.
Không nên cấm protein.
12- TÓM TẮT:
- Bệnh não gan : Cấp cứu nội khoa thường gặp
- Bệnh não gan do suy gan cấp (type A) tiên lượng xấu hơn bệnh não gan do xơ gan (type C)
- Lâm sàng chủ yếu là rối loạn tri giác không dấu thần kinh khu trú với dấu rung vẫy (+)
- Điều trị cần lưu ý vai trò của các yếu tố thúc đẩy như: xuất huyết tiêu hóa, táo bón, nhiễm trùng báng, .
- Điều trị hiện tại chủ yếu là qua cơ chế NH3 là chủ yếu với vai trò của Lactulose
- Ghép gan là biện pháp lý tưởng nhất hiện nay.
* TỪ KHÓA: Suy gan cấp, Bệnh não gan, NH3, Rung vẫy, Lactulose
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1. Khi xơ gan đã có biến chứng hôn mê gan, tiên lượng sống còn sau 1 năm là:
A. 40%
B. 50%
C. 60%
D. 70%
E. 80%
2. Trong cơ chế bệnh sinh của hôn mê gan, NGOÀI NH3, chất nào sau đây là chất độc nội sinh:
A. Octopamine
B. Mecarptan 
C. Acid béo chuỗi dài.
D. Chỉ có A, C đúng. 
E. Cả A, B, C đều đúng.
3. Yếu tố nào sau đây KHÔNG PHẢI là yếu tố thúc đẩy bệnh nhân xơ gan diễn tiến có biến chứng bệnh não – gan:
A. Truyền nhiều dung dịch acid amin chuỗi nhánh. (BCAA) 
B. XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị 
C. Nhiễm trùng dịch báng 
D. Suy thận cấp.
E. Dùng lợi tiểu furosemide quá nhiều.
4. Dấu chứng rối lọan tri giác sớm nhất của bệnh não gan là:
A. Rối lọan chu kỳ thức – ngủ. 
B. Mất định hướng thời gian.
C. Mất định hướng không gian 
D. Mất định hướng về bản thân
E. Ngủ gà.
5. Các biện pháp có hiệu quả trong điều trị bệnh não gan:
A. Ornithine - Aspartate để kích hoạt chu trình ure ở gan là ưu tiên lự chọn đầu tiên
B. Thụt tháo bằng dung dịch acid amin nhánh (BCAA)
C. Dùng kháng sinh (Sulfasalazine) diệt vi khuẩn đường ruột
D. Lactulose thụt tháo + uống.
E. A, B, C, D đều đúng.
ĐÁP ÁN: 1A, 2B, 3A, 4A, 5D
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Dan L. Longo, Anthony S. Fauci. (2010). Harrison’s Gastroenterology and Hepatology. Mc Grawhill, 1st ed, pp. 431-432.
2. Mark Feldman (2011). Sleisenger and Fordtran’s – Gastrointestinal and Liver Disease. Elsevier, 9th ed, Vol 2, pp 1543-1545, 1557-1567.
3. Hemant Godara, Angela Hirbe, Michael Nassif, Hannaf Oteka, Aron Rosentok (2014). The Washington Manual of medical therapeutics. Lippincott Williams & Wilkins, 34th Edition, pp. 769-770.
4. Hendrik Vilstrup, Piero Amodio, Jasmohan Bajaj, Juan Cordoba, Peter Ferenci, Kevin D. Mullen, Karin Weissenborn, Philip Wong (2014). “Hepatic Encephalopathy in Chronic Liver Disease. Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver”. HEPATOLOGY, 60 (2), pp. 715-730.
5. James S. Dooley, Anna S.F. Lok, Andrew K. Burroghs, E. Jenny Heathcote (2011). Sherlock’s diseases of the liver and biliary system. Wiley – Blackwell, 12th edition, pp. 121-146.
6. Norton J. Greenberger, Richard S. Blumberg, Robert Burakoff (2009). Current Diagnosis & Treatment Gastroenterology, Hepatology, & Endoscopy. Mc Grawhill, pp. 473-477.
7. Tadakata Yamada (2015). Textbook of Gastroenterology. Wiley Blackwell, 6th ed, Vol 2, pp. 2070-2105.
8. Wiliam M. Lee, R. Todd Stravitz, Anne M. Larson (2012). “AASLD Position Paper- Introduction to the Revised American Association for the Study of Liver Diseases Position Paper on Acute Liver Failure 2011”, HEPATOLOGY, 55 (3), pp. 965-967.