Bài giảng U phổi, nguyên phát và thứ phát - Nguyễn Hồng Đức

lotinib. 
Thực hành có 4 tình huống 
UTPQKTBN Điều trị 
Ung thư khu trú (Giai đoạn I và II): 
-kích thước bất kỳ 
- không hạch trung thất (N0 hoặc N1) 
Điều trị khu trú : 
Phẫu thuật, xạ trị nếu không mổ được 
Ung thư tiến triển khu trú có khả năng phẫu 
thuật (Giai đoạn IIIA) 
-hoặc khối u khu trú và N2 
-hoặc T4 và N0 hoặc N1 
Điều trị toàn thân (hóa trị) 
+ điều trị khu trú (xạ trị hoặc phẫu thuật trong 
một số trường hợp). 
Ung thư tiến triển tại chỗ không phẫu thuật 
được (giai đoạn IIIB) 
-hoặc có hạch trung thất đối bên (N3) 
-hoặc T4 và N2 
Điều trị toàn thân (hóa trị) 
+ điều trị tại chỗ (xạ trị). 
Ung thư lan tràn (giai đoạn IV) Điều trị toàn thân: hóa trị hoặc điều trị nhắm 
trúng đích 
X. CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ UTPQTBN 
Diễn tiến không điều trị nhanh (thời gian nhân đôi tế bào rất ngắn) dẫn đến tử vong 
nhanh chóng, dưới 3 tháng. 
Hóa trị là điều trị tham chiếu 
 khối u thường rất nhạy với hóa trị 
 60% đáp ứng với thuốc hàng thứ 1 
 thuốc tham chiếu: cisplatine và étoposide 
 nhưng tái phát nhanh với xuất hiện kháng thuốc. 
2 tình huống: 
Bệnh giới hạn trong lồng ngực (1/3 các trường hợp) 
 phối hợp xạ trị khối u và trung thất (45 - 50 Gy) 
 hóa trị đồng thời hoặc luân phiên với xạ trị (4 - 6 liều) 
 nếu có đáp ứng hoàn toàn với hóa trị: xạ trị não dự phòng di căn não và cải thiện sống 
sót 
Bệnh di căn ngay từ đầu (2/3 trường hợp) 
 Hóa trị 
 Trừ khi tổng trạng suy xụp và/hoặc tuổi già hoặ ý muốn của bệnh nhân. 
XI. ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG (NÂNG ĐỠ) 
Bất kể giai đoạn bệnh 
Đau: thuốc giảm đau nhóm I – III (morphines). 
Xạ trị giảm đau xương, thượng thận, da, cột sống. 
Ngoại khoa: chỉnh hình cột sống qua da điều trị gỉam đau di căn cột sống 
Khó thở: 
-do viêm bạch mạch ung thư: rất khó, thường không hiệu quả: oxy, corticoid toàn thân, hóa trị 
-tắc nghẽn phế quản (xẹp phổi): giải tắc qua nội soi can thiệp (électrocoagulation, laser hoặc 
cryothérapie). Đăt ống nong (prothese). 
-tràn dịch màng phổi tiết (do ung thư) nhiều, tái diễn sau chọc dò: làm dính màng phổi 
-hội chứng TM chủ trên: kháng đông, corticoid, đặt stent 
XII. ĐÁNH GÍA ĐIỀU TRỊ VÀ THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ 
XII.1. UTPQKTBN 
Tùy mức độ lan rộng của bệnh và cách điều trị. 
Theo dõi mỗi 6 tháng, gồm khám lâm sàng, x-quang phổi, có thể bổ xung soi phế quản, chưc 
năng hô hấp, CT ngực. 
Theo dõi trogn 5 năm. 
Với bệnh nhân không phẫu thuật, bilan đánh giá cùng lúc hiệu quả và dung nạp điều trị 
 theo dõi diễn tiến các đích khối u (gồm CT ngực với các lát cắt bụng cao, xét nghiệm tập 
trugn vào các vị trí khác) mỗi 2-3 tháng 
 khám lâm sàng gần hơn 
 theo dõi sinh hóa trong khuôn khổ hóa trị liệu: chức năng thận, công thức máu và ac1c 
biến chứng của ung thư (tăng calci-máu, giảm Na+ máu, ) 
XII.2. UTPQTBN 
Sống sót trung bình các thể giới hạn là 16-20 tháng (nhưng sống sót 5 năm là 5-10%) so với 8-
12 tháng cho các thể di căn (không điều trị: 1-3 tháng) 
Khám lâm sàng và CT mỗi 3 tháng nếu được 
XIII. BIỂU HIỆN X-QUANG – LÂM SÀNG CÁC UNG THƯ PHỔI THỨ PHÁT VÀ QUY TRÌNH 
CHẨN ĐOÁN 
Phổi là vị trí di căn ưu tiên của nhiều loại ung thư (ung thư biểu mô, sarcomes, u hắc tố da ác 
tính, cả chính ung thư phế quản, ). 
Chiến lược chẩn đoán khác nhau tùy bệnh cảnh lâm sàng, và tùy theo loại ung thư nguyên phát 
đã biết hay không. 
XIII.1 Những đặc điểm lâm sàng 
Những ung thư thứ phát (di căn phổi) thường không triệu chứng (trên 80% các trường hợp). 
-Phát hiện lúc làm bilan về độ lan rộng hoặc trong quá trình theo dõi một ung thư ngoài 
lồng ngực. 
Các dấu hiệu chức năng về hô hấp thường không đặc hiệu (khi chúng có mặt). 
-Khó thở, ho, đau ngực nhất là trong các tình huống: 
*Tràn dịch màng phổi do di căn, có thể lượng nhiều, một hoặc hai bên. 
*Viêm bạch mạch do ung thư (làm bít tắc các đường dẫn lưu bạch huyết trong 
lồng ngực) 
Các dấu hiệu toàn thân của ung thư: 
-Mức độ quan trọng tùy thuộc mức tổn thương phổi nhưng cũng còn tùy vào tổn thương 
ngoài lồng ngực. 
Khám lâm sàng thường nghèo nàn, cần phải tìm một cách hệ thống sự lan rộng vào hạch ở 
nách, thượng đòn, và cổ. 
XIII.2 Hình ảnh học 
Kỹ thuật hình ảnh tham chiếu là CT. Hình ảnh cần tích hợp vào bối cảnh ung thư ngoài lồng 
ngực đã biết, đã điều trị hay chưa. 
Độ mắc bệnh của UTPQP cao nên cần nghĩ tới một cách hệ thống đây là di căn của một 
UTPQP, nhất là khi bệnh nhân là người nghiện thuốc lá nặng. 
Đặc điểm x-quang: 
- Nốt có giới hạn rõ, kích thước khác nhau (vài mm đến vài cm), tròn và đều, đặc, không 
có vôi, ở hai bên, (Hình 19). Chúng tạo thành hình ảnh kinh điển “thả bóng” (nhiều nốt có kích 
thước khác nhau), hoặc, hiếm hơn là hình ảnh kê lan tỏa tạo bởi các vi nốt. 
Hình 19: nữ 78 tuổi, có ung thư tuyến giáp đã biết. Hình ảnh thả bóng và tràn dịch màng phổi 
(P). 
-Tràn dịch màng phổi một bên hoặc hai bên 
-Hình ảnh mô kẽ, lưới-nốt (Hình 7) 
đây chính là hình ảnh thường thấy của viêm bạch mạch do ung thư 
-Các tổn thương khác: 
*Hạch to, ở trung thất hoặc rốn phổi kèm theo các hình ảnh trong phổi hoặc 
không. 
*Tổn thương phế quản hiếm gặp nhưng không phải là ngoại lệ. Triệu chứng rất 
giống triệu chứng của ung thư phế quản nguyên phát (ho, rối loạn thông khí, bệnh phổi 
phía thượng lưu) và đôi khi rất khó để phân biệt chúng với nhau 
* Viêm màng ngoài tim ác tính. 
XIII.3 Quy trình chẩn đoán 
Quy trình chẩn đoán tùy vào biểu hiện x-quang – lâm sàng, ung thư ngoài lồng ngực đã biết 
hay chưa, ung thư có từ bao giờ, diễn biến của nó, sự thuyên giảm hoặc lành bệnh sau khi điều 
trị và tiên lượng chung của ung thư này. 
Sự cần thiết của sinh thiết tùy thuộc vào tiềm năng điều trị của ung thư phế quản thứ phát. Khái 
quát, có 3 tình huống sau: 
XIII.3.1 Ung thư nguyên phát chưa biết 
Cần truy tìm ổ nguyên phát 
- Khám lâm sàng 
- Sau đó thực hiện những thăm dò thích hợp cho một ung thư có thể tiếp cận với một điều trị 
chuyên biệt (tuyến sinh dục, tuyến giáp, vú, nội mạc tử cung, tuyến tiền liệt ). 
-Thực hiện chụp nhấp nháy với 18-FDG (TEP) được khuyến cáo. 
Nếu mô học của tổn thương phổi có trước khi tìm thấy ổ nguyên phát, việc truy tầm ổ nguyên 
phát có thể được định hướng bằng những dữ liệu mô hoạc được trợ giúp bằng các chất đánh 
dấu miễn dịch. 
-Trường hợp ung thư biểu mô, hướng chú ý về vùng tai mũi họng, thực quản, ống hậu môn, cổ 
tử cung. 
-Trường hợp carcinoma tuyến, những dữ liệu hóa mô miễn dịch có thể hướng về một ổ nguyên 
phát nằm ngoài lồng ngực 
(PSA trong trường hợp ung thư tuyến tiền liệt, thyroglobuline trong trường hợp 
carcinome tuyến giáp, các thụ thể hormone trong trường hợp ung thư vú, các 
cytokératines : TTF1-, CK7-, CK20+ trong trường hợp ung thư tiêu hóa). 
-Trường hợp không có định hướng, tổng kê của một carcinoma tuyến gồm chụp CT vùng bụng 
chậu, và ở phụ nữ khám phụ khoa và chụp nhũ ảnh. 
-Ở phái nam, định lượng PSA, thăm trực tràng và siêu âm tuyến tiền liệt. Soi dạ dày và soi đại 
tràng trong trường hợp có dấu hiệu lâm sàng hướng về các cơ quan này. 
Cần hội chẩn lien chuyên khoa hồ sơ của những bệnh nhân này, nhất là khi không tìm thấy ổ 
nguyên phát. 
XIII.3.2 Ung thư ngoài lồng ngực đã biết 
Việc phát hiện các bất thường đặc hiệu trên x-quang (thả bóng, hình ảnh điển hình của viêm 
bạch mạch ung thư) có thể đủ cho chẩn đoán gần đúng của ung thư thứ phát. 
Bằng chứng sinh thiết có thể được hội chẩn liên chuyên khoa đòi hỏi, nếu việc xác định chẩn 
đóan có thể đưa đến những thay đổi có ý nghĩa về điều trị. 
XIII.3.3 Ung thư cũ và đã chữa khỏi 
Nếu tổn thương phổi biệt lập, cần chẩn đoán đầy đủ (cho đến cả lấy mẫu bệnh phẩm mô học). 
Một số di căn có thể xảy ra trên 10 năm sau khi điều trị ban đầu ổ nguyên phát (ung thư vú). 
Khả năng điều trị tận gốc bằng phẫu thuật hoặc xạ trị các di căn phổi tùy thuộc vào chẩn đoán, 
số lượng, một bên hoặc hai bên, thời gian từ khi ung thư ngoài lồng ngực thoái lui. 
Trong trường hợp cuối này, chẩn đoán mô học là yếu tố quyết định quan trọng trong chăm sóc 
điều trị. 
 Hình 2. Hiệu quả của cai thuốc lá theo tuổi (Cohort gồm các BS Anh quốc) Peto et 
al., BMJ 2000 
 Hình 3 : bóng mờ cạnh rốn (P) có bờ ngoài không đều 
 Hình 4: xẹp phổi (P) trên khối u phế quản gốc (P) 
 Hình 5: bóng mờ tròn trên 3 cm (khối mờ) trên rốn (P) 
 Hình 6: bóng mờ tròn trên 3 cm (khối mờ) có hang 
 Hình 7: khối mờ rốn (P) (tương ứng khối mờ trong hình 3) 
 Hình 8: khối mờ tạo hang và có bờ không đều (tương ứng khối 
mờ trong hình 6) 
 Hình 9: u thùy trên (T) (đỉnh phổi), xâm lấn thân sống 
CT cho những xác định về độ lan tràn vào hạch (hình 10): 
không hạch = N0 
rốn phổi bị xâm lấn= N1 
trung thất cùng bên bị xâm lấn = N2 (hạch dưới carina xem là trung thất cùng bên, bất kể khối u nằm bên 
nào) 
trung thất đối bên bị xâm lấn = N 3 
CT còn cho thấy các di căn phổi, kể cả một ung thư thứ hai. Sau cùng, CT cho những xác định 
về sự hiện diện của di căn gan, thượng thận, xương sườn hoặc cột sống (hình 11) 
 Hình 10: phân giai đoạn của xâm lấn hạch 
 Hình 11: di căn cột sống với tiêu xương 
 Hình 12: cùng ca bệnh trên hình 3 và 7. Sự 
gắn 18FGD giới hạn vào khối u, không gắn vào hạch trung thất cũng không gắn vào chỗ xa 
(NB gắn vào đại tràng hoặc bang quang không có ý nghiã bệnh lý) 
 Hình 13 : Soi phế quản ống mềm quan sát cây phế 
quản đến tận mức dưới phân thùy. Thực hiện dưới gây tê tại chỗ hoặc làm cho ngủ. Sinh thiết 
những tổn thương nhìn thấy (chồi u, thâm nhiễm) và các cựa phế quản phía trên. Cần sinh thiết 
nhiều mẫu (4-6 nếu được) 
 Hình 14: chọc hút bằng kim mù (trên) hạch tiếp xúc với 
khí quản hoặc dưới hướng dẫn của đầu dò siêu âm nằm ở đầu tận cùng của ống soi (nội soi-
siêu âm phế quản) 
 Hình 15: chọc hút xuyên thành khối u ngoại biên dưới 
hướng dẫn CT 
 Hình 16: soi trung thất 
 Hình 17: lựa chọn kỹ thuật chẩn đoán tùy 
theo vị trí của khối u 
 Hình 18: bằng chứng một di căn não duy nhất vùng trán-thái 
dương (T) 
 Hình 19: nữ 78 tuổi, ung thư tuyến giáp đã 
biết. Hình ảnh thả bóng và tràn dịch màng phổi (P)