Bài giảng Giải phẫu học: Ruột già và trực tràng hậu môn

uen đi cầu (43%). và cĩ rối loạn tiêu hĩa như táo bĩn, tiêu chảy hoặc xen kẽ táo bĩn và tiêu chảy. 
Đi cầu ra máu hoặc đàm nhớt, đi cầu nhiều lần trong ngày hoặc phân dẹt nhỏ. 
Tiêu phân cĩ máu dễ lầm với bệnh trĩ. 
Các triệu chứng khác: Đau thốn hậu mơn, Tiêu khơng tự chủ, Tiêu khơng hết phân, Tiểu gắt buốt, do khối u xâm lấn. 
Lâm sàng cĩ thể bao gồm: 
Bệnh sớm: phát hiện khơng đặc hiệu (mệt mỏi, giảm cân) hoặc khơng cĩ gì cả 
Bệnh tiến triển: Muộn hơn U lớn gây biến chứng: đau bụng vùng chậu (5%) - tắc ruột (9%), cĩ phản ứng phúc mạc thủng bướu, chảy máu trực tràng lượng nhiều, khối u bụng sờ thấy, gan to, báng bụng. 
Khám bụng phát hiện khối u dọc theo khung đại tràng 
Khi Bác sĩ thăm khám trực tràng: phát hiện khối u trực tràng ở đoạn thấp. 
Đánh giá tương đối mức độ U xâm lấn vào cơ quan lân cận 
Đánh giá chức năng cơ thắt 
Đánh giá khả năng bảo tồn cơ thắt 
	 TNM 
Primary tumor (T) 
Regional lymph nodes (N) 
Distant metastasis (M) 
Giai đoạn 
Giai đoạn 
A	Niêm mạc	80% 
B	Cơ niêm	50% 
C1	Cơ + Hạch !	40% 
C2	Qua cơ + Hạch!	12% 
D	Di căn xa	<5% 
Dukes staging system 
Hướng di căn 
Gan 
Phổi 
Não 
Xương 
Máu 
Hạch limphơ 
Thành bụng 
Thần kinh 
Mạch máu 
Bạch huyết 
Trực tiếp 
Tầm soát Ung thư đại-trực tràng  
Thăm trực tràng bằng ngón tay hàng năm sau tuổi 40. 
Test guaiac (tìm máu vi thể trong phân) hàng năm sau tuổi 50. 
Mỗi 3-5 năm soi đại tràng sigma(đại tràng chậu hông) từ tuổi 50. 
Nếu có yếu tố nguy cơ thì tầm soát sớm hơn và chi tiết hơn. 
Triệu chứng  
Triệu chứng  
LÂM SÀNG 
Tình huống sớm : khám tầm sốt hay khám 1 bệnh khác của đại tràng. 
Tình huống thường gặp : XHTH dưới, thay đổi thĩi quen của ruột, đau bụng, sụt cân, chán ăn, mệt mỏi 
Tình huống muộn: đã cĩ biến chứng như tắc ruột, thủng ruột, di căn ảnh hưởng đến chức năng các cơ quan  
DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN : 
Ung thư xâm lấn thành ruột theo chiều sâu, gieo rắc ổ bụng, xâm lấn cơ quan lận cận gây biến chứng tắc ruột 
Di căn hạch bạch huyết cạnh đại trực tràng, hạch trung gian, hạch ĐMC bụng 
Di căn theo đường máu đến gan, phổi, xương, hạch thượng địn trái cĩ thể bị di căn. 
Cận lâm sàng  
Ung thư đại tràng phải thường cho dấu thiếu máu nhược sắc. 
Phosphatase kiềm tăng cao gợi ý di căn gan. 
Chất đánh dấu ung thư CEA tăng khi bướu to.Cần đo để theo dõi tái phát sau mổ 
Lúc này CEA sẽ tăng cao lại . 
Nội soi đại tràng 
Ống nội soi mềm giúp định bệnh khi ung thư nằm bên đại tràng phải nơi mà ống soi sigma không qua tới được. 
Ngoài ra nội soi còn để phát hiện các ung thư cùng lúc ở vị trí khác trên khung đại tràng (5%). 
Ung thư và Políp 
Cận lâm sàng 
Nếu nội soi đã thấy ung thư rồi thì không cần chụp X quang đại tràng có barýt đối quang kép (air-contrast barium enema). 
Cần chụp X quang phổi. 
Tùy trường hợp có thể chụp CT ổ bụng hay vùng chậu và MRI bụng để tìm di căn. 
Siêu âm qua nội soi trực tràng giúp định Staging để biết dự hậu. 
NỘI SOI ĐT ẢO (VITUAL COLONOSCOPY 
Kỹ thuật này được Vining và cộng sự khởi xướng năm 1994,là 1 dạng của CT cĩ độ phân giải cao, dựng lại tồn bộ ĐT. 
Là kỹ thuật ít xâm lấn hơn, nhưng chi phí khá đắt 
SIÊU ÂM QUA NS(ENDOSCOPY ULTRASOUND) 
Với đầu dị phát sĩng siêu âm, là kỹ thuật cho dữ liệu rất chính xác về độ lan rộng theo chiều sâu trong thành ĐTphát hiện hạch vùng chậu 
CHỤP ĐẠI TRÀNG CẢN QUANG 
Là kỹ thuật giúp nhà ngoại khoa định vị trí chính xác sang thương trên khung ĐT 
Phát hiện sang thương nhỏ,các polyp nhỏ tiền ung thư 
Chụp ĐT đối quang kép phát hiện 90% các khối u ĐT 
Carcinoma dạng vịng điển hình gần ĐT sigma + bệnh lý túi t hừa 
CT SCAN 
Ung thư ĐT ngang-Ung thư ĐT sigma 
Trong ung thư ĐT thì di căn gan là thường gặp nhất, trước khi tiêm là tổn thương giảm đậm độ  
 X QUANG ĐẠI TRÀNG 
Vai trị đối quang kép 
Xác định vị trí tổn thương 
Đánh giá T 
Phát hiện các sang thương phối hợp (polyp) 
 CT SCANNER  Hạch và Di căn 
 MRI  
Vai trị tốt nhất trong đánh giá trước mổ và theo dõi tái phát. 
Chính xác cao: 86-100% 
Đánh giá các yếu tố: T, N và M 
	- T và N tại vùng so với SA lịng TT 
	- N và M so với SA trong mổ 
Nội soi ảo 
 MRI  
Ưu điểm: 
An tồn, chính xác cao 
Phân giải tương phản cao 
Hình ảnh cĩ tính đặc trưng mơ – hĩa học cao 
Đánh giá xâm lấn tốt > CT 
Nhược điểm: 
CCĐ chung của MRI 
Đắt tiền, Chưa phổ biến 
Thời gian chụp lâu 
COMPUTED TOMOGRAPHY 
TẮC ĐẠI TRÀNG 
X-quang: Dãn tồn bộ khung đại tràng  chụp thêm CECT 
COMPUTED TOMOGRAPHY 
TẮC ĐẠI TRÀNG 
Tắc do u đại tràng sigma 
Dãn tồn bộ ruột non và đại tràng 
Khối chốn chỗ vùng đại tràng sigma,bắt thuốc mạnh. 
Thuốc cản quang (từ hậu mơn) tắc nghẽn tại u đại tràng. 
CÁC XÉT NGHIỆM KHÁC 
CTM, SHM, chức năng gan thậnchỉ số sinh học của bướu CEA 
Siêu âm bụng: vai trị chính là phát hiện di căn gan. di căn buồng trứngđánh giá hạch ĐMC bụng, ĐM chậu 
XQ ngực thẳng: khảo sát tình trạng di căn phổi. 
Xạ hình xương đánh giá di căn xương: 
XẾP GIAI ĐOẠN THEO DUKES 
A: u cịn ở thành ruột 
B: u xuyên qua thành ruột 
C: liên quan đến hạch vùng 
D: di căn xa 
PHÂN ĐOẠN TNM 
Tx: u khơng thể đánh giá 
To: khơng bằng chứng u 
T1: u xâm lấn đến lớp dưới niêm 
T2: u xâm lấn đến lớp cơ 
T3: u xâm lấn đến lớp dưới thanh mạc hoặc mơ xung quanh đại trực tràng khơng phủ phúc mạc 
T4: u xâm lấn qua lớp phúc mạc tạng hoặc các cấu trúc xung quanhNx : hạch vùng khơng đánh giá được 
No : khơng cĩ hạch di căn vùng 
N1 : di căn 1-3 hạch vùng 
N2 : di căn >= 4 hạch vùng 
Mx: di căn xa khơng đánh giá được 
Mo : khơng cĩ di căn 
M1 : di căn xa 
T2T3T4 
T1 - lớp cơ niêm mỏng 
HẠCH DI CĂN TRONG UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG 
DI CĂN HẠCH 
Nx: Khơng cĩ mơ tả về sự tham gia của hạch bạch huyết cĩ thể do thơng tin khơng đầy đủ. 
N0: Khơng cĩ di căn hạch bạch huyết trong 12 hạch sinh thiết. 
N1a: Cĩ ung thư được tìm thấy trong 1 hạch. 
N1b: Tìm thấy trong 2 đến 3 các hạch  
N1c: Lây lan nhỏ của các tế bào ung thư được tìm thấy trong vùng mơ mỡ của các hạch, nhưng khơng phải trong các hạch bạch huyết. 
DI CĂN HẠCH 
N2: Cĩ 4 hoặc nhiều hạch bạch huyết  
N2a: Cĩ bào ung thư được tìm thấy trong 4 đến 6 hạch bạch 
N2b: Các tế bào ung thư được tìm thấy trong 7 hoặc nhiều hạch bạch huyết  
DI CĂN HẠCH 
DI CĂN HẠCH N1 { CĨ TỪ 1-3 HẠCH (+) NẰM SÁT U} 
N1a 1 hạch (+) 
N1b 2-3 hạch 
DI CĂN HẠCH N2a 
CĨ 4 HẠCH DI CĂN 
N2b 
CĨ 6 HẠCH 
Mx: cho thấy cĩ hoặc khơng phải là ung thư đã lan tràn (di căn) tới các cơ quan xa như gan, phổi, hoặc các hạch bạch huyết xa. 
M0: Khơng cĩ lây lan xa được nhìn thấy. 
M1a: ung thư đã lan rộng đến cơ quan xa 1, hoặc hạch bạch huyết xa. 
M1b: ung thư đã lây lan sang hơn 1 cơ quan xa  hoặc tập hợp các hạch bạch huyết xa, hoặc nĩ đã lan truyền đến các bộ phận xa phúc mạc (lớp phúc mạc thành bụng). 
Biến chứng 
Tắc ruột : thường thấy trong ugn thư đại tràng trái vì khẩu kính ruột ở đây nhỏ. 
Thủng : có thể gây áp xe hay viêm phúc mạc toàn thể. 
Xuất huyết : do ung thư hiếm khi ồ ạt. 
Lan qua các cơ quan kề bên như : bàng quang,ruột non,tử cung,âm đạo,tiền liệt tuyến,lách,tụy).Tốt nhất nên mổ cắt bỏ một phần hoàn toàn bộ cơ quan bị xâm lấn sang. 
Tầm soát Ung thư đại-trực tràng  
Trên nguyên tắc nên cắt bỏ ung thư đại tràng kèm các hạch bạch huyết.Thông thường thì có thể nối ruột lại ngay. 
Có di căn xa vẫn không chống chỉ định cắt bướu (nếu được). 
Hậu phẫu nên dùng hóa chất hổ trợ khi bướu thuộc Stage II hay Stage III. 
89 
DIỄN TIẾN UNG THƯ ĐẠI TRÀNG 
Sau phẫu thuật triệt căn, 30-44% tái phát: 
	 * 10-40% tái phát tại chỗ 
	 * 10-20% di căn gan 
	 * 5-10% di căn phổi 
	 * < 5% di căn xương 
20% TH này có thể được mổ lại để cắt bướu ĐT, cắt gan hoặc phổi di căn 
90 
Làm thế nào để có 1 phác đồ theo dõi hiệu quả và kinh tế nhất?   
Chọn bệnh nhân, loại xét nghiệm và thời điểm tái khám 
Đánh giá chính xác giai đoạn bướu nguyên phát và di căn trong lúc mổ để có chế độ theo dõi sau mổ 
91 
 Hầu hết UT ĐT thường tái phát trong 3 năm đầu	 * 3 năm đầu: tái khám mỗi 3 tháng	 * năm 4 và 5: tái khám mỗi 4 tháng	 * sau đó: tái khám mỗi năm 
KHÁM LÂM SÀNG 
92 
Năm 1965, Gold & Freedman - Trước mổ, 50% UTĐT có CEA tăngSau mổ triệt căn, CEA về bình thường trong 4- 8 tuần CEA tăng sau mổ: chú ý UT tái phát	 * làm lại chức năng gan và thận	 * chỉ có ý nghĩa nếu đã tăng trước mổ ( Armitage)Goslin & cs: 	 * CEA tăng cao ở bướu aneuploid, ít tăng bướu diploid	 * Từ khi CEA tăng đến khi có triệu chứng tái phát 5 tháng 
CEA 
Tắc đaiï tràng 
Đặc điểm 
Nếu mức nước-hơi lan tỏa:liệt ruột 
Tắc ruột cao ói sớm 
thể trạng suy nhanh 
Tắc ruột thấp chướng nhiều 
Bệnh diễn tiến chậm 
Tắc đại tràng  
Bệnh nhân đau bụng vùng hạ vị từng cơn,bụng chướng gỏ vang,bí trung đại tiện.Ói mửa xảy ra khi bệnh nhân đến trễ.Đôi khi thấy máu trong phân. 
X quang bụng đứng không dự bị cho thấy mực nước hơi,bóng hơi trong ruột to và nằm dọc theo chu vi bụng. 
Nếu không có viêm phúc mạc có thể nội soi sigma hay đại tràng hoặc chụp X quang đại tràng với hypaque cho thấy vị trí tắc. Vị trí tắc hay gặp nhất là sigma. 
Tắc đại tràng  
Nếu bệnh nhân yếu nên làm hậu môn nhân tạo giải áp ở đại tràng ngang.Sau khi bệnh nhân qua cơn nguy sẽ mổ thì 2 cắt đại tràng. 
Lý tưởng nhất là cắt bỏ ngay đoạn ruột bị ung thư gây tắc vì như vậy tốt hơn là để bướu thêm nhiều ngày hay vài tuần. 
Tỷ lệ tử vong chung là 20%.Khi manh tràng bị thủng dội thì tử vong lên đến 40%.Biến chứng này có thể tránh được nếu làm hậu môn nhân tạo giải áp trên dòng.