Bài giảng Dược lý lâm sàng - Bài 30: Thuốc tác dụng trên quá trình đông máu và tiêu Fibrin

inogen trên tiểu cầu, làm giảm sự
gắn fibrinogen vào tiểu cầu.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
- Uống liều duy nhất 75mg/ngày để phòng đông vón tiểu cầu.
1.4.5. Các chất ức chế glycoprotein IIb/IIIa receptor:
Glycoprotein IIb/IIIa có vai trò làm tăng sự gắn của fibrinogen vào receptor trên tiểu cầu.
Một số thuốc gắn vào glycoprotein IIb/IIIa receptor ngăn cản sự gắn của fibrinogen vào
tiểu cầu có tác dụng chống đông vón tiểu cầu.
+ Abcimab (Reopro): là một kháng thể đơn dòng, khởi đầu tiêm chậm tĩnh mạch 250
mcg/kg, sau đó truyền tĩnh mạch 125 nanogam/kg/phút (tối đa 10mcg/phút).
+ Eptifibatid (Integrilin): là peptid tổng hợp, khởi đầu tiêm tĩnh mạc h 180 mcg/kg, sau đó
truyền tĩnh mạch 2 mcg/kg/phút liên tục trong 72 -96 giờ.
+ Tirofiban (Aggrastat): khởi đầu tiêm chậm tĩnh mạch 400 nanogam/kg/phút trong 30
phút, sau đó truyền tĩnh mạch 100 mcg/kg/phút trong ít nhất 48 giờ.
2. Thuốc tiêu fibrin
Cục máu đông có thể tan trở lại nhờ quá trình tiêu fibrin. Đó là quá trình ngược với đông
máu. Bình thường, enzym plasmin xúc tác cho sự tiêu fibrin trong máu ở thể không hoạt
tính gọi là plasminogen. Trong điều kiện nhất định, các chất hoạt hóa (kinase, act ivator)
được giải phóng ra khỏi tổ chức, hoạt hóa plasminogen tạo thành plasmin. Plasmin vừa
tạo thành giúp fibrin trở thành chất phân huỷ tan được.
2.1. Urokinase ( Abbokinase)
Là endopeptidase, gồm 2 chuỗi đa peptid chứa 411 acid amin, trọng lượng phân tử
53000, được phân lập từ nước tiểu người (URO = urine = nước tiểu) hoặc từ nuôi cấy tế
bào phôi thận người.
Urokinase xúc tác cho phản ứng cắt liên kết peptid của plasminogen (plasminogen có 791
acid amin) tạo thành lys-plasminogen và chuyển thành plasmi n. Lysin cuối cùng của
plasmin là vị trí gắn có ái lực cao với fibrin giúp cho sự thuỷ phân fibrin.
UK bị chuyển hóa ở gan và có thời gian bán thải 15 -20 phút. Thuốc chỉ được tiêm tĩnh
mạch, khởi đầu 1.000 - 4.500 đơn vị/kg thể trọng, sau đó duy trì 4.400 đơn vị/giờ. Thuốc
hầu như không có tính kháng nguyên, không bị trung hòa bởi kháng thể, nhưng có thể gây
sốt.
2.2. Streptokinase ( SK, Streptase)
Gồm một chuỗi đapeptid, phân tử lượng 48000, được phân lập từ liên cầu tan máu nhóm
A.
Streptokinase kết hợp với plasminogen theo tỷ lệ đồng phân tử (equimolar) tạo thành phức
hợp SK-plasminogen. Phức hợp này cắt liên kết arginin -valin ở vị trí 560 của plasminogen
chuyển thành SK-plasmin có hoạt tính tiêu fibrin.
Ngoài tiêu fibrin, streptokinase còn xúc tác cho ph ản ứng thuỷ phân nucleoprotein thành
các base purin tự do và pyrimidin nucleotid, do vậy làm loãng các dịch đông đặc như mủ.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Sau khi tiêm tĩnh mạch với liều thấp thời gian bán thải khoảng 18 phút, nhưng khi tiêm
liều cao hoặc liều thấp kéo dài thì thời gia n bán thải đạt 83 phút vì hết hiện tượng kết hợp
kháng thể kháng streptokinase do đã bão hòa. Thuốc bị chuyển hóa và thải trừ qua thận.
- Trong quá trình dùng thuốc có thể gặp một số tác dụng không mong muốn: chảy máu, dị
ứng hay gặp vào ngày thứ 8, nên s au khi dùng thuốc 8 ngày, cần phải chuyển sang dùng
thuốc khác.
- Liều dùng :
+ Khởi đầu tiêm tĩnh mạch 500.000 đơn vị trong 30 phút, sau đó mỗi giờ tiêm 100.000 -
150.000 đơn vị và dùng trong 24 - 48 giờ liền. Trong nhồi máu cơ tim có thể truyền tĩnh
mạch1500000 đơn vị trong 60 phút.
+ Có thể hòa tan 20.000 - 100.000 đơn vị vào 5-20ml nước muối sinh lý để tiêm thẳng vào
túi mủ sau 6 - 24 giờ hút ra.
2.3. Anitreplase (Aminase)
Là phức hợp của plasminogen người tinh khiết và streptokinase của vi khuẩn đã được
acetyl hoá để bảo vệ vị trí hoạt động của enzym. Khi sử dụng, nhóm acetyl được thuỷ
phân, giải phóng phức hợp streptokinase - chất tiền hoạt hoá thành phức hợp, hoạt hoá
plasminogen thành plasmin. Thuốc có tác dụng trên plasminogen của cục máu đông mạn h
hơn plasminogen tự do nên làm tan cục huyết khối nhanh. Ngoài cơ chế trên thuốc còn
làm giảm yếu tố V,VIII và chất ức chế tiêu fibrin α-2-antiplasmin.
2.4. Chất hoạt hoá plasminogen mô(t -PA, Alteplase)
Là một protease sản phẩm của của kỹ thuật tái tạo ge n chứa 527 acid amin có tác dụng
trên plasminogen gắn với fibrin mạnh gấp vài trăm lần plasminogen tự do. Khi lượng
fibrin thấp tác dụng chuyển plasminogen thành plasmin thấp. Thuốc có thời gian bán thải
ngắn 5-10 phút. Trong nhồi máu cơ tim cấp tiêm tĩnh mạch 15 mg sau đó truyền tĩnh
mạch 50 mg trong 30 phút và trong 60 phút tiếp theo truyền 35 mg (tổng liều truyền trong
90 phút không vượt quá 100 mg).
2.5.Reteplase (r-PA, Retavase, Rapilysin)
Là chất hoạt hoá plasminogen tái tổ hợp thuộc thế hệ thứ 3, t ác dụng giống Alteplase
nhưng cường độ và thời gian xuất hiện tác dụng nhanh hơn. Thuốc được dùng trong nhồi
máu cơ tim cấp khởi đầu tiêm chậm tĩnh mạch 10 đơn vị trong 2 phút sau đó cứ 30 phút
tiêm thêm 10 đơn vị.
2.6. Tenecteplase (Metalyse)
Thuốc mới có tác dụng tiêu fibrin và chỉ định như r eteplase, tiêm tĩnh mạch toàn bộ liều
500-600 mcg/kg nhưng không vượt quá 50mg.
2.7. Chỉ định và chống chỉ định của các thuốc tiêu fibrin
* Chỉ định:
- Tắc nghẽn động, tĩnh mạch
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
- Nhồi máu cơ tim
- Viêm mủ, đọng máu màng phổi hoặc ở các khớp xương hay các hạch dùng streptokinase
tại chỗ.
- Bơm vào ống dẫn lưu mủ để tránh tắc (streptokinase).
* Chống chỉ định:
Sau khi phẫu thuật chưa quá 8 ngày; mới đẻ hoặc sảy thai chưa quá 4 ngày; cao huyết áp
nghiêm trọng, quá trình cầm máu bất thường; cơ địa dị ứng; mới dùng streptokinase chưa
quá 6 tháng; mới bị bệnh do liên cầu; có thai (thuốc không qua rau thai, nhưng đề phòng
bong rau sớm); chảy máu đường tiêu hóa nặng trong vòng 3 tháng; tiền sử tai biến mạch
máu não; viêm màng ngoài tim cấp; phẫu thuật động mạch chủ; viêm tụy cấp; bệnh gan
nặng.
2.8. Chất hoạt hóa plasminogen
Là những chất giúp giải phóng chất hoạt hóa (kinase, activator) để hoạt hóa plasminogen
hoặc tăng tổng hợp plasminogen và cuối cùng làm cho fibrin trở th ành chất phân hủy tan
được. Thường dùng ethylestrenol, phenformin, nicotinamid. Dùng khi cơ thể không tự
giải phóng được chất hoạt hóa, ví dụ khi ứ máu tĩnh mạch do tai biến huyết khối tĩnh
mạch, hoặc phòng tái phát viêm tĩnh mạch (dùng ethylestrenol cùng phenformin).
3. Thuốc chống tiêu fibrin
Có trạng thái bệnh làm tiêu nhanh fibrin, gây chảy máu trầm trọng, ví dụ khi người bị
bệnh tăng plasmin trong máu.
Plasmin không những làm tiêu fibrin, mà còn kết hợp với một số yếu tố đông máu và hủy
hoại chúng, làm cơ chế đông máu càng rối loạn.
Những phân tử mới sinh do fibrin bị hủy cũng kết hợp lại với fibrin để cho phức hợp
không đông được nữa. Những chất phân huỷ này còn làm cho tiểu cầu không ngưng kết
thành cục được. Kết quả làm chảy máu trầm trọng.
Thuốc làm giảm sự tiêu fibrin sẽ có tác dụng cầm máu. Hiện có một số thuốc chống tiêu
fibrin đang được sử dụng trên lâm sàng để cầm máu.
3.1. Aprotinin (Trasylol)
Là thuốc ức chế protease gồm 58 acid amin, có 3 cầu nối disulfur, phân tử lượng 6500,
lấy từ tuyến mang tai, phổi, gan. Điều chế đắt tiền, thời gian bán thải ngắn:150 phút; chỉ
tiêm tĩnh mạch hoặc truyền tĩnh mạch với liều lượng tuỳ thuộc vào chỉ định. Phòng chảy
máu khi phẫu thuật tim mở liều 2000000 đơn vị, chảy máu do tăng plasmin máu khởi đầu
500000-1000000 đơn vị.
Thuốc tạo phức với plasmin để cho phức hợp mới “aprotinin -plasmin” không có hoạt tính
plasmin. Aprotinin còn ức chế được các enzym huỷ protein khác nữa, như trypsin,
chymotrypsin, kalikrein.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
Aprotinin thải qua nước tiểu dưới dạng mất hoạt tín h, nên không dùng để chống tiêu
fibrin đường tiết niệu. Dùng nhiều lần có thể gây những phản ứng quá mẫn ở người có cơ
địa dị ứng.
3.2. Thuốc tổng hợp
3.2.1. Acid - aminocaproic
Có cấu trúc giống lysine có tác dụng chống tiêu fibrin nhờ hai nhóm amin và carboxyl
cách nhau 0,7nm, ức chế sự hoạt hóa của plasminogen, kìm hãm không cho plasmin tác
động lên fibrin, làm cho fibrin không bị giáng hóa bởi plasmin nữa.
Thuốc không ức chế được các chất hoạt hóa plasminogen (kinase, activator). Thuốc có thể
uống 24 gam chia làm 4 lần trong ngày hoặc tiêm chậm tĩnh mạch 5 -7,5g để dự phòng
hoặc điều trị chảy máu.
3.2.2. Acid tranexamic (Cyclokapron )
Là đồng đẳng và có tính chất, tác dụng giống acid - aminocaproic, có thể tiêm tĩnh
mạch hoặc uống để phòng chảy máu sau mổ tuyến tiền liệt, nhổ răng ở người bị
hemophilia hoặc quá liều thuốc tiêu cục máu đông hoặc phụ nữ bị đa kinh với liều 2 -
4g/24 giờ, chia làm 3 lần .
3.3. áp dụng điều trị của thuốc chống tiêu fibrin
- Chỉ định: Dùng trong trạng thái tiêu fibri n nguyên phát, tiêu fibrin cấp, dự phòng chảy
máu sau phẫu thuật tạo hình, tai mũi họng, cắt bỏ tuyến tiền liệt v.v...
- Chống chỉ định: Độc tính của Acid - aminocaproic và acid tranexamic rất ít, tuy nhiên
cần dùng thận trọng khi suy thận nặng (có thể g ây tích luỹ thuốc), khi có tiền sử hoặc đã
có biểu hiện huyết khối tắc tĩnh mạch hoặc động mạch.
Vị trí tác dụng của thuốc tiêu fibrin và chống tiêu fibrin xin xem trong cuốn “Dược lý học
lâm sàng.
Câu hỏi tự lượng giá
1. Trình bày cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của vitamin K.
2. Trình bày cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của heparin.
3. Trình bày cơ chế tác dụng và áp dụng điều trị của dẫn xuất coumarin.
4. Trình bày cơ chế tác dụng chống đông vón tiểu cầu và áp dụng điều trị của
aspirin.
5. Trình bày cơ chế tác dụng tiêu fibrin và áp dụng điều trị của urokinase và
streptokinase.
6. Trình bày cơ chế tác dụng tiêu fibrin và áp dụng điều trị của anistreplase và chất
hoạt hoá plasminogen mô.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa
7. Trình bày cơ chế tác dụng chống tiêu fibrin và áp dụng điều trị của aprotinin và
acid - aminocaproic.
Hãy so sánh dược động học và cơ chế tác dụng của heparin và dẫn xuất coumarin .