Bài giảng Dược lý lâm sàng - Bài 3: Tương tác thuốc

đối kháng
Như trong định nghĩa trên, nhưng khi tác dụng c của thuốc A + B lại nhỏ hơn tác dụng cộng của
từng thuốc (c < a + b) ta gọi là tác dụng đối kháng. Đối kháng có thể chỉ một phần (partial
antagonism) khi c < a + b, nhưng cũng có thể đối kháng hoàn toàn khi a làm mất hoàn toàn tác
dụng của b.
Trong lâm sàng, thường dùng tác dụng đối kháng để giải độc.
- Đối kháng có thể xẩy ra ở ngoài cơ thể, gọi là tươ ng kỵ (incompatibility), một loại tương tác
thuần túy lý hóa:
+ Acid gặp base: tạo muối không tan. Không tiêm kháng sinh loại acid (nhóm  lactam) vào ống
dẫn dịch truyền có tính base.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
(sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa)
+ Thuốc oxy hóa (vitamin C, B 1, penicilin) không trộn với thuốc oxy kh ử (vitamin B2)
+ Thuốc có bản chất là protein (insulin, heparin) khi gặp muối kim loại sẽ dễ kết tủa.
+ Than hoạt, tanin hấp phụ hoặc làm kết tủa nhiều alcaloid (quinin, atropin) và các muối kim loại
(Zn, Pb, Hg...)
- Đối kháng xẩy ra ở trong cơ thể:
Khi thuốc A làm giảm nồng độ của thuốc B trong máu (qua dược động học) hoặc làm giảm tác
dụng của nhau (qua dược lực học), ta gọi là đối kháng (antagonism)
Về dược lực học, cơ chế của tác dụng đối kháng có thể là:
+ Tranh chấp trực tiếp tại receptor: phụ thuộc vào ái lực và nồng độ của thuốc tại receptor. Thí
dụ: acetylcholin và atropin tại receptor M - cholinergic; histamin và cimetidin trên receptor H 2 ở
dạ dầy.
+ Đối kháng chức phận: hai chất đồng vận (agonist) tác dụng trên 2 receptor khác nhau nhưng
chức phận lại đối kháng trên cùng một cơ quan. Strychnin kích thích tuỷ sống, gây co giật; cura
ức chế dẫn truyền ở tấm vận động, gây mềm cơ, chống được co giật. Histamin kích thích receptor
H1 làm co cơ trơn khí quản, gây hen; albuterol (Ventolin), kích thích rec eptor 2 adrenergic làm
giãn cơ trơn khí quản, dùng điều trị cơn hen.
1.3.3. Đảo ngược tác dụng
Adrenalin vừa có tác dụng kích tích receptor  adrenergic (co mạch, tăng huyết áp), vừa có tác
dụng kích thích receptor  adrenergic (giãn mạch, hạ huyết áp). Khi dùng một mình, do tác dụng
 mạnh hơn  nên adrenelin gây tăng huyết áp. Khi dùng phentolamin (Regitin) là thuốc ức chế
chọn lọc receptor  rồi mới tiêm adrenalin thì do chỉ kích thích được receptor  nên adrenelin
gây hạ huyết áp, tác dụng bị đảo ngược.
ý nghĩa của tương tác thuốc
Trong lâm sàng, thầy thuốc dùng thuốc phối hợp với mục đích:
- Làm tăng tác dụng của thuốc chính (hiệp đồng tăng mức)
- Làm giảm tác dụng không mong muốn của thuốc điều trị
- Giải độc (thuốc đối kháng, thuốc làm tăng thải trừ, giảm hấp thu, trung hòa...)
- Làm giảm sự quen thuốc và kháng thuốc
Tuy nhiên, nếu không hiểu rõ tác dụng phối hợp, thầy thuốc có thể làm giảm tác dụng điều trị
hoặc tăng tác dụng độc của thuốc. Trong các sách hướng dẫn dùng thuốc, thường có mục tương
tác của từng thuốc.
2. Tương tác thuốc- thức ăn- đồ uống
2.1. Tương tác thuốc- thức ăn:
Thường hay gặp là thức ăn làm thay đổi dược động học của thuốc.
2.1.1. Thức ăn làm thay đổi hấp thu thuốc:
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
(sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa)
- Sự hấp thu phụ thuộc vào thời gian rỗng của dạ dày. Dạ dày không phải là nơi có ch ức năng hấp
thu của bộ máy tiêu hóa. Tuy nhiên, do pH rất acid (khi đói, pH  1; khi no pH  3) cho nên cần
lưu ý:
+ Uống thuốc lúc đói, thuốc chỉ giữ lại trong dạ dày khoảng 10 - 30 phút.
+ Uống thuốc vào lúc no, thuốc bị giữ lại trong dạ dày khoảng 1 - 4 giờ, do đó:
. Những thuốc ít tan sẽ có thời gian để tan, khi xuống ruột sẽ được hấp thu nhanh hơn (penicilin
V). Tuy nhiên, những thuốc dễ tạo phức với những thành phần của thức ăn sẽ bị giảm hấp thu
(tetracyclin tạo phức với Ca ++ và một số cation hoá trị 2 khác).
. Các thuốc kém bền trong môi trường acid (ampicilin, erythromycin) nếu bị giữ lâu ở dạ dày sẽ
bị phá huỷ nhiều.
. Viên bao tan trong ruột sẽ bị vỡ (cần uống trước bữa ăn 0,5 - 1h hoặc sau bữa ăn 1- 2 giờ)
. Những thuốc dễ kích ứng đường tiêu hóa, n ên uống vào lúc no.
- Sự hấp thu còn phụ thuộc vào dạng bào chế: aspirin viên nén uống sau khi ăn sẽ giảm hấp thu
50%, trong khi viên sủi bọt lại được hấp thu hoàn toàn.
2.1.2. Thức ăn làm thay đổi chuyển hóa và thải trừ thuốc
Thức ăn có thể ảnh hưởng đến enzym c huyển hóa thuốc của gan, ảnh hưởng đến pH của nước
tiểu, và qua đó ảnh hưởng đến chuyển hóa và bài xuất thuốc. Tuy nhiên, ảnh hưởng không lớn.
Ngược lại, thuốc có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa một số chất trong thức ăn. Thuốc ức chế
enzym mono- amin- oxydase (MAOI) như iproniazid- là enzym khử amin- oxy hóa của nhiều
amin nội, ngoại sinh- có thể gây cơn tăng huyết áp kịch phát khi ăn các thức ăn có nhiều tyramin
(như không được chuyển hóa kịp, làm giải phóng nhiều noradrenalin của hệ giao cảm trong thời
gian ngắn.
2.2. Tương tác thức ăn đồ uống
2.2.1. Nước
- Nước là đồ uống (dung môi) thích hợp nhất cho mọi loại thuốc vì không xẩy ra tương kỵ khi
hòa tan thuốc.
- Nước là phương tiện để dẫn thuốc (dạng viên) vào dạ dày - ruột, làm tăng tan rã và hòa tan hoạt
chất, giúp hấp thu dễ dàng. Vì vậy cần uống đủ nước (100 - 200 mL cho mỗi lần uống thuốc) để
tránh đọng viên thuốc tại thực quản, có thể gây kích ứng, loét.
- Đặc biệt cần chú ý:
+ Uống nhiều nước trong quá trình dùng thuốc (1,5 - 2 l/ ngày) để làm tăng tác dụng của thuố c
(các loại thuốc tẩy), để làm tăng thải trừ và làm tan các dẫn xuất chuyển hóa của thuốc (sulfamid,
cyclophosphamid).
+ Uống ít nước hơn bình thường để duy trì nồng độ thuốc cao trong ruột khi uống thuốc tẩy sán,
tẩy giun (niclosamid, mebendazol).
+ Tránh dùng nước quả, nước khoáng base hoặc các loại nước ngọt đóng hộp có gas vì các loại
nước này có thể làm hỏng thuốc hoặc gây hấp thu quá nhanh.
2.2.2. Sữa
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
(sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa)
Sữa chứa calci caseinat. Nhiều thuốc tạo phức với calci của sữa sẽ không được hấp thu
(tetracyclin, lincomycin, muối Fe...)
Những thuốc dễ tan trong lipid sẽ tan trong lipid của sữa chậm được hấp thu.
Protein của sữa cũng gắn thuốc, làm cản trở hấp thu.
Sữa có pH khá cao nên làm giảm sự kích ứng dạ dày của các thuốc acid.
2.2.3. Cà phê, chè
- Hoạt chất cafein trong cà phê, nước chè làm tăng tác dụng của thuốc hạ sốt giảm đau aspirin,
paracetamol; nhưng lại làm tăng tác dụng phụ như nhức đầu, tăng nhịp tim, tăng huyết áp ở
những bệnh nhân đang dùng thuốc loại MAOI.
- Tanin trong chè gây tủa các thuốc có Fe hoặc al caloid
- Cafein cũng gây tủa aminazin, haloperidol, làm giảm hấp thu; nhưng lại làm tăng hòa tan
ergotamin, làm dễ hấp thu.
2.2.4. Rượu ethylic
Rượu có rất nhiều ảnh hưởng đến thần kinh trung ương, hệ tim mạch, sự hấp thu của đường tiêu
hóa. Người nghiện rượu còn bị giảm protein huyết tương, suy giảm chức năng gan, nhưng lại gây
cảm ứng enzym chuyển hóa thuốc của gan (xin xem bào "rượu"), vì thế rượu có tương tác với rất
nhiều thuốc và các tương tác này đều là bất lợi. Do đó khi đã dùng thuốc thì không uống rượu.
Với người nghiện rượu cần phải dùng thuốc, thầy thuốc cần kiểm tra chức năng gan, tình trạng
tâm thần... để chọn thuốc và dùng liều lượng thích hợp, trong thời gian dùng thuốc cũng phải
ngừng uống rượu.
3. Thời điểm uống thuốc
Sau khi nhận rõ được tương tác g iữa thuốc- thức ăn- đồ uống, việc chọn thời điểm uống thuốc hợp
lý để đạt được nồng độ cao trong máu, đạt được hiệu quả mong muốn cao và giảm được tác dụng
phụ là rất cần thiết.
Nên nhớ rằng: uống thuốc vào lúc đói, thuốc chỉ bị giữ lại ở dạ dày 10 - 30 phút, với pH  1;
uống lúc no (sau ăn), thuốc bị giữ lại 1 - 4 giờ với pH  3,5. Như vậy, tuỳ theo tính chất của thuốc,
mục đích của điều trị, có một số gợi ý để chọn thời điểm uống thuốc như sau:
3.1.Thuốc nên uống vào lúc đói (trước bữa ăn 1/2 - 1 giờ)
- Thuốc "bọc" dạ dày để chữa loét trước khi thức ăn có mặt, như sucralfat.
- Các thuốc không nên giữ lại lâu trong dạ dày như: các thuốc kém bền vững trong môi trường
acid (ampicilin, erythromycin), các loại viên bao tan trong ruột hoặc các thuốc giải phóng chậ m.
3.2. Thuốc nên uống vào lúc no (trong hoặc ngay sau bữa ăn)
- Thuốc kích thích bài tiết dịch vị (rượu khai vị), các enzym tiêu hóa (pancreatin) chống đái tháo
đường loại ức chế gluconidase nên uống trước bữa ăn 10 - 15 phút.
- Thuốc kích thích dạ dày, dễ gây viêm loét đường tiêu hóa: các thuốc chống viêm phi steroid,
muối kali, quinin.
dược lý học 2007 - đại học Y Hà nội
(sách dùng cho sinh viên hệ bác sĩ đa khoa)
- Những thuốc được thức ăn làm tăng hấp thu, hoặc do thức ăn làm chậm di chuyển thuốc nên
kéo dài thời gian hấp thu: các vitamin, các viên nang amoxicilin, cephalexin, các viên nén
digoxin, sulfamid.
- Những thuốc được hấp thu quá nhanh lúc đói, dễ gây tác dụng phụ: levodopa, thuốc kháng
histamin H1.
3.3. Thuốc ít bị ảnh hưởng bởi thức ăn, uống lúc nào cũng được: prednisolon, theophylin,
augmentin, digoxin.
3.4. Thuốc nên uống vào buổi sáng, ban ngày
- Các thuốc kích thích thần kinh trung ương, các thuốc lợi niệu để tránh ảnh hưởng đến giấc ngủ.
- Các corticoid: thường uống 1 liều vào 8 giờ sáng để duy trì được nồng độ ổn định trong máu.
3.5. Thuốc nên uống vào buổi tối, trước khi đi ngủ.
- Các thuốc an thần, thuốc ngủ
- Các thuốc kháng acid, chống loét dạ dày. Dịch vị acid thường tiết nhiều vào ban đêm, cho nên
ngoài việc dùng thuốc theo bữa ăn, các thuốc kháng acid dùng chữa loét dạ dày nên được uống
một liều vào trước khi đi ngủ .
Cần nhớ rằng không nên nằm ngay sau khi uống thuốc, mà cần ngồi 15 - 20 phút và uống đủ nước
(100- 200 mL nước) để thuốc xuống được dạ dày.
Dược lý thời khắc (chronopharmacology) đã cho thấy có nhiều thuốc có hiệu lực hoặc độc tính
thay đổi theo nhịp ngày đêm. Tuy nhiên, trong điều trị, việc cho thuốc còn tuỳ thuộc vào thời
gian xuất hiện triệu chứng.
câu hỏi tự lượng giá
1. Trình bày tương tác dược động học của thuốc.
2. Trình bày tương tác dược lực học.
3. Trình bày ý nghĩa và áp dụng lâm sàng của tương tác th uốc.
4. Trình bày tương tác thuốc với thức ăn và đồ uống.