Bài giảng Điều trị hen phế quản - Dương Nguyễn Hồng Trang

ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN 
Thời gian: 90 phút 
GV: BS. Dương Nguyễn Hồng Trang 
MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ 
(GOALS OF ASTHMA MANAGEMENT) 
KIỂM SOÁT TỐT TRIỆU CHỨNG 
DUY TRÌ HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC BÌNH THƯỜNG 
GIẢM TỐI ĐA TẦN SUẤT CƠN HEN 
NGĂN TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ CỐ ĐỊNH 
GIẢM TỐI ĐA TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC 
MỤC TIÊU 
(Goals of asthma management) 
ĐIỀU TRỊ 
CƠN HEN 
KIỂM SOÁT 
BIẾN CHÚNG 
MỨC ĐỘ 
YẾU TỐ THÚC ĐẨY 
CÁC YẾU TỐ GỢI Ý NHẬP VIỆN 
(Criteria for hospitalization from emergency departement) 
Nếu trước điều trị FEV1 hoặc PEF < 25% 
Sau điều trị FEV1 hoặc PEF < 40% 
Giới nữ, lớn tuổi 
Sử dụng > 8 nhát SABA trong 24 giờ trước 
Có dấu hiệu cơn hen nặng ( phải sử dụng 
phương tiện cấp cứu, nhịp thở >22l/p, 
 SpO2 <95%, PEF < 50%) 
Tiền sử có cơn hen nặng (đặt nội KQ) 
Sử dụng OCS trước nhập viện 
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ 
Điều trị cơn hen cấp 
 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG 
- Thuốc dãn phế quản tác dụng ngắn 
- Corticosteroids tác dụng ngắn 
 ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ THÚC ĐẦY 
- Kháng sinh nếu có nhiễm trùng hô hấp 
- Nâng đỡ thể trạng và điều trị các bệnh lý đi kèm 
Điều trị kiểm soát: 
- Thuốc dãn phế quản tác dụng dài 
- Corticosteroids tác dụng dài 
- Theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị mỗi 3 tháng 
XỬ TRÍ CƠN HEN CẤP 
 ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU TRI GIÁC, HA, NHỊP THỞ 
CƠN ÁC TÍNH CƠN NHẸ/TB CƠN NẶNG 
NHẬP HỒI SỨC 
ĐẶT NỘI KQ, EPINEPHRIN 
CORTICOSTEROID TM 
MAGNESIUM TM 
KHÁNG SINH 
DUY TRÌ SpO2: 93%-95% 
SABA,SAMA 
± AMINOPHYLLIN 
CORTICOSTEROID TM 
MAGNESIUM TM 
KHÁNG SINH NẾU CÓ NT 
DUY TRÌ SpO2: 93%-95% 
SABA, OCS 
KHÁNG SINH NẾU CÓ NT 
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG HÔ HẤP 
KHI CƠN HEN ỔN ĐỊNH 
XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI (NẾU CÓ) 
Management of worsening asthma and exacerbations: GINA 2017 
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP 
DÃN PHẾ QUẢN TÁC DỤNG NGẮN (SABA) 
 Khí dung (salbutamol, albuterol, fenoterol) 
 Liên tục trong giờ đầu (phun 3 lần), 
 Sau đó mỗi 3 giờ => mỗi 6 giờ 
 Tiêm dưới da 
 Terbutalin 0.5mg 
 Mỗi 4- 6 giờ 
Washington Manual® of Medical Therapeutics, The, 33rd Edition 
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP 
 DÃN PHẾ QUẢN 
Xanthin: 
 Hiệu quả kém, nhiều tác dụng phụ 
 Aminophyllin 4,8% 5ml truyền tĩnh mạch 
 liều 5 - 7mg/kg/ giờ đầu, 
 Duy trì: 5 -7mg /kg /24 giờ 
Epinephrin 
 1mg/ml TM 
 Cơn hen phế quản ác tính 
Washington Manual® of Medical Therapeutics, The, 33rd Edition, 
Gina 2015,2016 
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP 
 CORTICOSTEROID 
• Budesonide 0.5mg /2ml (phun khí dung) 
 2 ống × 2 lần /ngày 
 Hiệu quả tương đương uống/TM 
• Budesonide /beclometasone (hít:ICS) 
 + Formoterol (LABA): cải thiện triệu chứng, 
• Hạn chế corticosteroid uống hoặc tiêm 
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP 
 CORTICOSTEROID 
• Methylprednisolone hoặc prednisone 
 40mg /ngày /3-5 ngày (tiêm hoặc uống) 
 Suy hô hấp (cơn hen nặng) 
 PEF /FEV1 < 60% (so với giá trị tiên đoán) 
 Đáp ứng kém sau 2 – 3 ngày điều trị 
 Tiền căn có cơn hen nặng 
GINA 2016, 2017 
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP 
• Kháng thụ thể leukotriene: (montelukast) 
 không có vai trò trong điều trị cơn hen cấp 
• Kháng sinh: khi có dấu hiệu nhiểm trùng 
 (sốt, đàm mủ, tổn thương trên X – quang) 
• Oxy: duy trì SpO2 # 93%-95% 
• An thần: chống chỉ định trong cơn hen (ức chế hô hấp) 
• Anticholinergic (ipratropium bromide) 
 sử dụng trong cơn hen nặng 
ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP 
• Magnesium sulfate: 
 Không sử dụng thường quy 
 Khi suy hô hấp kém đáp ứng điều trị 
 Liều: 2g TM/ 20 phút (duy nhất) 
 KIỂM SOÁT HEN 
 (CONTROL-BASED ASTHMA MANAGEMENT) 
ĐIỀU TRỊ 
GINA 2015,2016,2017 
CHẨN ĐOÁN 
MỨC ĐỘ KIỂM SOÁT 
YẾU TỐ NGUY CƠ 
CHỨC NĂNG HÔ HẤP 
KỸ THUẬT SỬ DỤNG THUỐC 
GIẢI THÍCH BỆNH CHO BN 
CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ 
CHẾ ĐỘ KHÔNG DÙNG THUỐC 
ĐT YẾU TỐ NGUY CƠ 
TRIỆU CHỨNG CƠN 
TÁC DỤNG PHỤ 
CNHH 
SỰ HÀI LÒNG CỦA BN 
CHẨN 
ĐOÁN 
ĐIỀU 
TRỊ 
ĐÁNH 
GIÁ LẠI 
KIỂM SOÁT HEN 
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU 
TIOTROPIUM 
GINA 2015 
GINA 2016, 2017 
ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU 
SỬ DỤNG SABA< 2 LẦN / THÁNG 
KHÔNG THỨC GIẤC/ THÁNG 
KHÔNG YẾU TỐ NGUY CƠ 
KHÔNG NHẬP VIỆN VÌ 
CƠN HEN TRONG NĂM QUA 
TRIỆU CHỨNG THƯỜNG XUYÊN 
CÓ ≥1 YẾU TỐ NGUY CƠ 
FEV1 GIẢM, NV VÌ CƠN HEN 
NHẬP HỒI SỨC 
SỬ DỤNG SABA> 2/ THÁNG, < 2/TUẦN 
THỨC GIẤC ≥1/ THÁNG 
SỬ DỤNG SABBA ≥2/ TUẦN 
TRIỆU CHỨNG MỔI NGÀY 
THỨC GIẤC ≥1/TUẦN 
CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ 
TRIỆU CHỨNG HEN KHÔNG KIỂM SOÁT 
CƠN HEN PHẢI NHẬP VIỆN 
1 
2 
3 
4 
5 
GIẢM BẬC ĐIỀU TRỊ 
(Stepping down asthma treatment) 
BƯỚC ĐIỀU TRỊ 
HIỆN TẠI 
THUỐC ĐIỀU TRỊ HIỆN TẠI XEM XÉT GIẢM LIỀU 
BƯỚC 5 LIỀU CAO ICS/LABA + OCS TIẾP TỤC LIỀU CAO ICS/LABA VÀ 
GIẢM LIỀU OCS 
BƯỚC 4 LIỀU TB - CAO ICS/LABA 
LIỀU TB ICS/FORMOTEROL 
LIỀU CAO ICS 
GIẢM LIỀU ICS/LABA 50% 
GIẢM 50% LIỀU ICS 
BƯỚC 3 LIỀU THẤP ICS/LABA 
LIỀU THẤP ICS/FORMOTEROL 
LIẾU TB – CAO ICS 
GIẢM ICS 50% 
GIẢM ICS/LABA CÒN MỘT LẦN/NGÀY 
BƯỚC 2 LIỀU THẤP ICS 
± KHÁNG THỤ THỂ 
LEUKOTRIENE 
NGƯNG ICS NẾU TRIỆU CHỨNG KIỂM 
SOÁT TỐT 6-12 THÁNG VÀ KHÔNG 
CÓ YẾU TỐ NGUY CƠ 
THEO DÕI CHẶT CHẼ BN 
GIẢM BẬC ĐIỀU TRỊ 
(Stepping down asthma treatment) 
GIẢM 
BẬC 
DUY TRÌ 3 
THÁNG 
CNHH BT 
- ỔN 
TRIỆU 
CHỨNG 
KS TỐT 
KHÔNG CÓ 
CƠN HEN 
CẤP 
XỬ TRÍ ỔN 
YTNC 
KHÔNG 
NHIỂM 
TRÙNG 
THEO DÕI 
ĐƯỢC BN 
GIẢM ICS 
25-50% 
BAN ĐẦU 
TĂNG BẬC ĐIỀU TRỊ 
(Stepping up asthma treatment) 
Duy trì bậc điều trị ít nhất 2 – 3 tháng 
 Khi đã xử trí ổn yếu tố nguy cơ: thuốc lá.. 
 Đảm bảo kỹ thuật sử dụng thuốc đúng 
Có thể tăng liều ngắn hạn khi bệnh nhân có yếu 
tố nguy cơ thúc đẩy vào cơn hen: nhiểm siêu vi 
Có thể thêm ICS/LABA khi có cơn hen 
ICS (Inhaled CorticoSteroids) 
GINA 2016, 2017 
CFC: chlorofluorocarbon propellant; DPI: dry powder inhaler; 
HFA: hydrofluoroalkane propellant 
ĐIỀU TRỊ YẾU TỐ NGUY CƠ (TREATING RISK) 
YẾU TỐ NGUY CƠ XỬ TRÍ 
≥ 1 yếu tố nguy cơ 
(ngoại trừ không kiểm soát) 
Sử dụng ICS 
Hướng dẫn BN hiểu kế hoạch điều trị 
Khám thường xuyên hơn 
≥ 1 cơn hen nặng trong năm qua ICS/formoterol duy trì và cắt cơn 
Tăng bước điều trị 
Tránh tối đa việc tiếp xúc dị nguyên 
Tiếp xúc thuốc lá 
Khuyên BN và gia đình ngưng thuốc lá và tránh tiếp xúc 
thuốc lá 
Tăng liều ICS nếu hen không kiểm soát tốt 
FEV1 thấp < 50% dự đoán 
Giữ liều cao ICS 3 tháng và hoặc OCS 2 tuần 
Phải loại trừ COPD 
Béo phì 
Khuyên giảm cân 
Xem BN có triệu chứng ngưng thở khi ngủ không 
Rối loạn tâm thần 
Đánh giá tình trạng tâm thần 
Phân biết triệu chứng cơn hen và tình trạng hoảng loạn của 
BN 
Dị ứng thức ăn 
Tránh thức ăn gây dị ứng 
Epinephrine 
Dị nguyên khác 
Tránh tiếp xúc 
Nâng bước điều trị 
Tăng eosinophil trong đàm 
Tăng liều ICS 
ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC 
(Non-pharmacological interventions) 
 NGƯNG THUỐC LÁ 
 Giáo dục bệnh nhân tác hại thuốc lá, chương trình 
cai thuốc lá và khuyên bệnh nhân cai thuốc lá 
 Khuyên cha mẹ của bệnh nhân không hút thuốc lá 
trong nhà hoặc trong xe có trẻ em 
 Khuyên bệnh nhân tránh môi trường có thuốc lá 
 Hổ trợ bệnh nhân cai thuốc lá (không dùng thuốc 
và dùng thuốc) 
ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC 
 TRÁNH THUỐC GÂY KHỞI PHÁT CƠN HEN 
 Hỏi BN tiền căn sử dụng thuốc và dị ứng thuốc 
 Aspirin và kháng viêm không steroid không chống 
chỉ định trừ khi ghi nhận dị ứng trong tiền sử 
 Thận trọng khi sử dụng ức chế beta giao cảm. 
 Ở bệnh nhân hen ổn định có bệnh mạch vành cấp, 
ức chế beta chọn lọc vẫn có thể sử dụng, nếu trong 
cơn cấp phải cân nhắc. 
ĐIỀU TRỊ KHÔNG DÙNG THUỐC 
HOẠT ĐỘNG THỂ LỰC 
 Tập thể dục đều đặn (trừ môn bơi) 
 Tránh gắng sức (có thể làm co thắt phế quản) 
TRÁNH TIẾP XÚC DỊ NGUYÊN 
 Hỏi bệnh nhân về môi trường làm việc, các yếu tố 
liên quan đến cơn hen (trong nơi làm việc, môi trường 
sống, trong nhà) 
 => Tránh tiếp xúc tối đa với các yếu tố gây dị ứng 
 HƯỚNG DẪN BỆNH NHÂN 
Tuân thủ điều trị 
Sử dụng thuốc đúng cách 
Tái khám đúng thời gian để đánh giá đáp ứng điều trị 
Tránh tiếp xúc dị nguyên 
Nhận biết triệu chứng báo trước khó thở sắp xãy ra 
Không tự ý điều trị 
Vận động phù hợp thể lực và mức độ bệnh. 
HEN TẮC NGHẼN CỐ ĐỊNH 
Tiếp xúc thuốc lá, khí độc hại 
Có ho khạc đàm kéo dài 
Tăng eosinophil trong đàm và máu 
Không đủ liều ICS 
FEV1 giảm ngay từ đầu 
Không đáp ứng thuốc dãn phế quản 
FEV1/FVC <0.7 
 THEO DÕI và PHÒNG NGỪA 
 Những trẻ trên 5 tuổi có triệu chứng ho, khò khè kéo dài, 
nên kiểm tra phế dung ký để sử dụng thuốc kiểm soát hen 
Khuyên bệnh nhân tránh tiếp xúc di nguyên. 
Trong cơn hen: theo dõi biến chứng cấp, theo dõi hiệu 
quả điều trị. 
Theo dõi bệnh nhân mỗi 1- 3 tháng: kiểm tra phế dung ký 
và triệu chứng khó thở. 
Theo dõi tác dụng phụ của thuốc kiểm soát hen 
TÁC DỤNG PHỤ CỦA ICS VÀ LABA 
CÁC DỤNG CỤ SỬ DỤNG THUỐC 
CÁC TỪ VIẾT TẮT 
SABA: SHORT ACTING BETA 2 AGONIST 
LABA: LONG ACTING BETA 2 AGONIST 
ICS: INHALED CORTICOSTEROID 
GINA: GLOBAL INITIATIVE FOR ASTHMA 
OCS : ORAL CORTICOSTEROID 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
• Asthma, The Washington Manual of Medical Therapeutics 32nd Edition, 2007 
• Asthma, Harrison's Principle of Internal Medicine 18th ed, chapter 254, 2012. 
• Disturbances of Respiratory function,Harrison's Principle of Internal Medicine 18th 
• ed, chapter 252, 2012 
• Asthma, Fishman's Pulmonary Disease and Disorders, 2008, p.773 - 815. 
• Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma 
(GINA) 2009, 2011, 2014, 2015, 2016, 2017