Bài giảng Điều trị biến chứng tim mạch của bệnh đái tháo đường - Phạm Nguyễn Vinh

Đ tử vong vì bệnh tim mạch; 80% do xơ vữa động mạch 
 75% tử vong tim mạch/ ĐTĐ do bệnh ĐMV, 25% do bệnh mạch máu não hay mạch ngoại vi 
Tử vong mọi nguyên nhân và tử vong tim mạch/ b/n ĐTĐ 
TL: Preis SR et al. Circulation 119: 1728, 2009 
9 
Cột hồng (bên trái): thời gian từ 1950-1975 
 cột xanh (bên phải): thời gian từ 1976-2001 
10 
Các biến chứng mạch máu của Đái tháo đường (ĐTĐ) 
Biến chứng vi mạch:	 
Bệnh võng mạc 
Bệnh thận 
Bệnh thần kinh (neuropathy) 
Biến chứng mạch máu lớn: 
Bệnh ĐMV 
Bệnh mạch máu não 
Bệnh mạch máu ngoại vi 
Hai vấn đề lớn về tim mạch/ ĐTĐ 
Bệnh động mạch vành/ bệnh nhân ĐTĐ 
Suy tim trên b/n ĐTĐ 
11 
12 
Hình võng mạc mắt do ĐTĐ 
TL : Diagnostic atlas of the heart. Mc Graw Hill 1996 
A. Voõng maïc theå taêng sinh/ ÑTÑ coù 	 B. Voõng maïc ÑTÑ ñieàu trò baèng 
daáu xuaát huyeát vaø taêng sinh maïch maùu laser photocoagulation 
13 
Phòng ngừa và điều trị bệnh võng mạc do ĐTĐ 
N/c UKPDS*: kiểm soát tốt đường huyết ngừa được b/c bệnh võng mạc 
Laser liệu pháp đối với phù hoàng điểm (macular edema) ở thể PDR** 
TL: 	* British Medical Journal 1998b; 317: 703 – 713 
	** Ophtalmology 1987; 94: 716 - 774 
14 
Bệnh thần kinh gây đau và bệnh thần kinh không đau (painful and painless neuropathy) 
Tổn thương TK ngoại vi và TK tự chủ / ĐTĐ 
Hậu quả:	* loét và nhiễm trùng bàn chân 
	 	* đoạn chi dưới 
	 	* rối loạn cương dương 
	* loạn nhịp tim 
Đặc điểm: tổn thương TK 2 bên và đối xứng 
Hai thể: có đau; không đau nhưng mất cảm giác 
Tần suất: 10 – 90% 
15 
Điều trị bệnh thần kinh gây đau/ ĐTĐ 
Kiểm soát chặt đường huyết: giảm đau 
Thuốc giảm đau 
Thuốc chống trầm cảm 
Mexiletine: hiệu quả với đau như phỏng, như dao đâm 
Phenytoin, carbamazepine, galapentin: các thuốc chống động kinh có hiệu quả giảm đau 
Thoa thuốc mỡ có chứa capsicin 
TL: Diabetes in old ages; Wiley & Sons Co 2 nd ed 2001, p 45 
16 
Giầy “Scotch – cast” (chân phải) và giầy rất sâu (chân trái) giúp phòng ngừa và điều trị loét bàn chân ĐTĐ 
TL : Diabetes in old ages; Wiley & Sons, 2nd ed 2001, p75 
17 
Đái tháo đường: nguyên nhân thường gặp của suy thận mạn 
18 
Điều trị bệnh thận do ĐTĐ 
Microalbumin niệu	 	Tiểu Protein	Tăng creatinine máu 
creatinine máu bình thường 	 creatinine máu bình thường	 
Kiểm soát tốt HA	Kiểm soát chặt HA	Kiểm soát chặt hơn HA 
Sử dụng UCMC	Sử dụng UCMC	Sử dụng UCMC nhưng theo 
	dõi creatinine và kali máu 
	thường xuyên 
Điều trị rối loạn lipid máu	Điều trị tích cực rối loạn	Điều trị tích cực rối loạn 	lipid máu	lipid máu 
Kiểm tra albumin niệu và	Kiểm tra albumin niệu và	Kiểm tra thường xuyên độ 
	 creatinine mỗi năm	creatinine mỗi năm	thanh thải creatinine 	Chế độ ăn giảm ứ phosphate 
	Cẩn thận khi sử dụng thuốc 	cản quang	 
TL: Diabetes in old ages; Wiley and Sons, 2001 2 nd ed, p 46 
19 
Biến chứng mạch máu lớn / ĐTĐ 
Bao gồm:	* bệnh ĐMV 
	* bệnh mạch máu não 
	* bệnh động mạch ngoại vi 
Tiên lượng xấu hơn/ so với b/n không ĐTĐ 
Tổn thương hệ thần kinh tự chủ ở ĐTĐ: giảm triệu chứng đau ngực ở b/n ĐMV 
N/c UKPDS: rung nhĩ thường gặp ở b/n ĐTĐ – hậu quả nguy cơ đột quỵ tăng gấp 8 lần 
20 
Quy trình chẩn đoán BĐMV tại Bệnh Viện Tim Tâm Đức 
LS:	- Triệu chứng cơ năng và thực thể 
	- Tiền sử bản thân và gia đình 
	- Yếu tố nguy cơ 
- ECG lúc nghỉ 
- Xquang ngực 
- Siêu âm tim lúc nghỉ 
- Huyết đồ, Cholesterol, TG, HDL-C, LDL-C, Đường máu, CRP, Fibrinogen 
ECG gắng sức và/hoặc Echo Dobutamin, Xạ ký cơ tim, MSCT động mạch vành * 
Hội chẩn nội 
Chụp Động mạch vành 
* Chỉ định loại IIb, cân nhắc nguy cơ nhiễm xạ, tổn thương thận 
21 
Stress tests chẩn đoán BĐMV/ĐTĐ 
B/n không triệu chứng: giá trị tiên lượng dương sẽ thấp (Bayes’ theorem) 
Tuy nhiên: ECG gắng sức/ b/n ĐTĐ dù không triệu chứng đau thắt ngực (ADA, AHA/ACC) 
Echo Dobutamine, xạ ký cơ tim kèm dipyridamole: độ nhậy và độ đặc hiệu cao hơn ECG gắng sức 
22 
Các mục tiêu điều trị BĐMV/b/n ĐTĐ 
Xử trí các yếu tố nguy cơ BĐMV: THA, rối loạn lipid máu , ngưng thuốc lá, thay đổi lối sống 
Điều trị các biểu hiện BĐMV: tái lưu thông ĐMV/ hội chứng ĐMV cấp hoặc bệnh động mạch vành ổn định; suy tim do BĐMV 
Điều trị nội bệnh nhân BĐMV ổn định 
TL: Montalescot G, Sechtem U et al. 2013 ESC Guidelines on the management of stable coronary antery disease. Eur. H. Journal (2013): 34, 2949-3003 
23 
Điều trị THA trên bệnh nhân ĐTĐ: điều trị toàn diện 
24 
Mục tiêu huyết áp/ bệnh nhân THA 
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 10.1093/euroheartj/ eht 151 
25 
Khuyến cáo 
Loại 
MCC 
TL 
HA tthu < 140 mmHg 
a. Bệnh nhân có nguy cơ tim mạch trung bình, thấp 
I 
B 
266.269.270 
b. B/n ĐTĐ 
I 
A 
270.275.276 
c. B/n có tiền sử đột quỵ 
IIa 
B 
296.297 
d. Cân nhắc ở b/n có BĐMV 
IIa 
B 
171.265 
e. Cân nhắc ở b/n bệnh thận mạn do ĐTĐ hoặc không do ĐTĐ 
IIa 
B 
312.313 
26 
Caùc YTNC tim maïch caàn khaûo saùt treân THA keøm ÑTÑ 
Thuốc lá; ít vận động 
Rối loạn đông máu và tiêu sợi huyết 
HDL-C thấp, TG cao, LDL cao 
Tăng kết tập tiểu cầu 
27 
Möùc huyeát aùp caàn ñaït (< 130/ 80 mmHg hoặc < 140/90 mmHg) vaø caùc loaïi thuoác haï huyeát aùp söû duïng: troïng taâm cuûa chaêm soùc b/n ÑTÑ coù nguy cô beänh thaän 
28 
Chẹn hệ thống RAA: lựa chọn đầu tiên của THA/ĐTĐ2 
Khuyến cáo Hội ĐTĐ và Hội Tim Mạch Châu Âu 2007* 
Khuyến cáo Hội Tim Mạch Châu Âu 2007** 
Khuyến cáo 2013 Hội Tim Mạch Canada*** 
Khuyến cáo 2013 của Hội Tăng Huyết Áp/ Hội Tim Châu Âu**** 
TL: * Ryden L et al. Guidelines on diabetes, prediabetes and cardiovascular disease, Eur Heart J 2007; 28: 88-136 
 ** Mancia G et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertensin. Eur Heart J 2007; 28: 1462-1536 
 *** 2013 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 
 **** 2013 ESH/ESG Guideline for the management of arterial hypertension 
29 
Tóm tắt hiệu quả của thuốc chẹn hệ thống renin- angiotensin- aldosterone/ THA và ĐTĐ2 
Giảm huyết áp 
Giảm biến cố tim mạch và thận 
Cải thiện nhậy cảm với Insulin/ ĐTĐ2 
Chậm xuất hiện ĐTĐ2/ bệnh nhân hội chứng chuyển hoá 
TL: Rydin L et al. Blood Pressure 2008; I first article: 1-10 
30 
Phoái hôïp neân thöïc hieän THA/ÑTÑ 
UCMC hoaëc cheïn thuï theå AG II 
ÖÙc cheá calci DHP 
Lôïi tieåu lieàu thaáp 
Cheïn beâta 
Thöôøng caàn 3-4 thuoác ñeå ñaït muïc tieâu HA 
31 
Ñieàu trò choáng xô vöõa ñoäng maïch/ÑTÑ vaø THA 
TL : Beckman JA et al. In Braunwald’s Heart Disease, WB Saunders, 7 th ed 2005, p. 1035 - 1046 
Chiến lược điều trị THA/bệnh nhân đái tháo đường (1) 
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 10.1093/euroheartj/ eht 151 
32 
Chiến lược điều trị THA/bệnh nhân đái tháo đường (2) 
TL: Mancia G. et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur. Heart. J doi: 10.1093/euroheartj/ eht 151 
33 
34 
Điều trị Tăng huyết áp kèm đái tháo đường: 
More than 3 drugs may be needed to reach target values for diabetic patients 
If Creatinine over 150 µmol/L or creatinine clearance below 30 ml/min ( 0.5 ml/sec), a loop diuretic should be substituted for a thiazide diuretic if control of volume is desired 
Threshold equal or over 130/80 mmHg and TARGET below 130/80 mmHg 
> 2-drug combinations 
ACE Inhibitor 
or ARB 
without 
Nephropathy 
1. ACEInhibitor or ARB 
or 
2. Thiazide diuretic or DHP-CCB 
Monitor serum potassium and creatinine carefully in patients with CKD prescribed an ACEI or ARB 
Combinations of an ACEI with an ARB are specifically not recommended in the absence of proteinuria 
A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is > 20 mmHg systolic or > 10 mmHg diastolic above target 
TL: 2015 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 
Đái tháo đường: gia tăng nguy cơ suy tim 
ĐTĐ: yếu tố nguy cơ độc lập tăng suy tim 2-5 lần* 
ĐTĐ: tăng tử vong 60%/ suy tim so với không ĐTĐ* 
* TL: Mc Guire D. K. Brauwald’s Heart Disease, 10 th ed. 2015, Elsevier Saunders, p 1392-1407 
35 
Sinh lý bệnh về rối loạn chức năng tim, suy tim và tiên lượng xấu/ ĐTĐ 
36 
TL: Mc Guire D. K. Brauwald’s Heart Disease, 10 th ed. 2015, Elsevier Saunders, p 1392-1407 
Sơ đồ tóm tắt cơ chế bệnh cơ tim do ĐTĐ 
37 
TL: Mc Guire D. K. Brauwald’s Heart Disease, 10 th ed. 2015, Elsevier Saunders, p 1392-1407 
38 
Phòng ngừa suy tim trên bệnh nhân ĐTĐ 
Điều trị hiệu quả tăng huyết áp (< 130/80mmHg hoặc < 140/90 mmHg ): n/c UKPDS 
Kiểm soát chặt đường huyết: n/c UKPDS, n/c Iribarren & c/s (HbA 1C < 7%) 
Các thuốc có hiệu quả phòng ngừa hay điều trị suy tim do ĐTĐ: 
UCMC, chẹn thụ thể AGII, eplerenone, spironolactone 
Chẹn beta 
Biến chứng bệnh Động mạch ngoại vi do huyết khối xơ vữa của ĐTĐ 
39 
40 
Các bệnh động mạch ngoại vi do huyết khối xơ vữa 
Mạch máu thận 
Mạch máu các cơ quan trong bụng: ruột, tụy 
Mạch máu chi dưới 
41 
Hẹp động mạch thận do huyết khối xơ vữa 
TL: Baumgartner I et al. Radiology 2000; 216: 498 - 505 
42 
Các vị trí thường hẹp động mạch chi dưới do huyết khối xơ vữa 
TL: Bhatt DL, Badimon JJ. In Atlas of atherothrombosis, ed by E J Topol. Science Press 2004, p116 
43 
Chỉ số cổ chân – cánh tay: phương tiện đơn giản giúp chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới 
TL: Bhatt DL, Badimon JJ. In Atlas of atherothrombosis, ed by E J Topol. Science Press 2004, p123 
ABI < 0.9: bệnh động mạch chi dưới 
0.9 < ABI < 1.5: bình thường 
ABI > 1.5: mạch máu vôi hóa 
44 
Các phương tiện chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới 
Chỉ số ABI +++ 
Siêu âm mạch máu +++ 
CE – MRA (contrast- enhanced magnetic resonance angiography) +++ 
MSCT có cản quang 
DSA 
Kết luận 
Hầu hết bệnh nhân ĐTĐ tử vong vì biến cố tim mạch 
Phòng ngừa biến cố TM/ ĐTĐ: nhiều yếu tố (huyết áp, đường máu, lipid máu, loại thuốc ĐTĐ sử dụng) 
Các thuốc mới điều trị ĐTĐ: cần có nghiên cứu về các biến cố tim mạch (tiêu chuẩn của FDA từ 2008) 
45