Bài giảng Sốc chấn thương
- Sốc là một hội chứng lâm sàng được định nghĩa bởi lưu lượng máu không đầy đủ và sự vận chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và các mô. Sốc cũng đã được định nghĩa như là một sự giảm lưu lượng máu hay lưu lượng được phân bố kém đến độ khả năng thương tổn tế bào không hồi phục có thể xảy ra.
Tóm tắt nội dung Bài giảng Sốc chấn thương, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
ảy ĐTĐ, đái tháo nhạt, dùng thuốc lợi tiểu U tế bào ưa chrome, suy tuyến thượng thận Viêm da xuất tiết Đổ mồ hôi nhiều Báng bụng KHOANG THỨ BA Tắc ruột Viêm phúc mạc Viêm tụy cấp Tử vong sớm: 80% các trường hợp tử vong = chảy máu không kiểm soát được (30-50% các bệnh nhân bị chấn thương) 60% tại nơi xảy ra tai nạn 40% trong vòng 24 giờ Tử vong muộn (20% các trường hợp tử vong ) Chấn thương sọ não Nhiễm trùng / hội chứng suy đa cơ quan Sốc mất máu do chấn thương Thời gian vàng!! Nguyên tắc điều trị Nhận biết tình trạng chảy máu và xác định nơi chảy máu Duy trì cung cấp oxy cho mô Tránh làm nặng tình trạng chảy máu do rối loạn đông máu Nguyên tắc điều trị Nhận biết tình trạng chảy máu và xác định nơi chảy máu Nhận biết tình trạng chảy máu và xác định nơi chảy máu Bảng 3 Sốc mất máu : lâm sàng và bù dịch Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Mất máu (ml) ≤750 750-1500 1500-2000 ≥2000 Mất máu(%thể tích máu) ≤15% 15-30% 30-40% ≥40% Tần số tim <100 >100 >120 ≥140 Huyết áp ĐM (mmHg) Bình thường Bình thường Giảm Giảm Mạch Bình thường hay tăng Nhỏ Nhỏ Nhỏ TG hồi màu mao mạch Bình thường Dương Dương Dương Tần số thở 14-20 20-30 30-40 >35 Lượng nước tiểu (ml/h) ≥30 20-30 5-15 Vết Tri giác Lo âu Lo âu rõ Rất lo âu hay lẫn lộn Lẫn lộn hay hôn mê Bù dịch DD tinh thể hay dd keo Dd tinh thể hay dd keo Dd tinh thể hay dd keo và máu Dd tinh thể hay dd keo và máu Chụp X-quang thường quy Vùng quanh gan Vùng quanh lách Vùng chậu màng tim SIÊU ÂM: Độ nhạy = 70-90%, độ đặc hiệu = 90-100% Huyết động không ổn định : độ nhạy = 100% Wherrett LJ, J Trauma 1996;41:815-20 BN có tình trạng huyết động không ổn định Khám tại giường XQ ngực + X-quang khung chậu + đánh giá siêu âm chấn thương FAST Bn có tình trạng huyết động ổn định Hay đã được điều trị ổn Chụp CT-scan toàn thân Đã biết nơi chảy máu Chuyển phòng mổ Nhận biết tình trạng chảy máu và xác định nơi chảy máu Cầm máu Phẫu thuật Và/ hoặc Làm tắc động mạch Nguyên tắc điều trị Nhận biết tình trạng chảy máu và xác định nơi chảy máu Duy trì cung cấp oxy cho mô Đổ đầy mạch máu + thuốc co mạch = Phục hồi huyết động để đảm bảo tưới máu mô Chảy máu Nhưng trước khi thực hiện được việc cầm máu, sự hồi sức tích cực có thể làm nặng tình trạng chảy máu Tăng quá mức huyết áp Pha loãng các yếu tố đông máu và tiểu cầu Rossaint R Critical Care 2010 Quan niệm về chấp nhận huyết áp thấp trong giai đoạn sớm giúp tránh được các nguy cơ của hồi sức tích cực mà vẫn đảm bảo tưới máu mô Mục tiêu HATThu 90-100mmHg HATB 60mmHg Nếu chấn thương sọ não, HATB 80mmHg Xử trí chảy máu sau chấn thương nặng: cập nhật hướng dẫn châu Âu James BJA 2011 Nghiên cứu ngẫu nhiên có chứng mù đôi Chấn thương nặng (xuyên thấu và kín) HEA 130/0.4 so với Nacl0.9% N=109 Độ thanh thải lactate ban đầu Cân bằng nước dương ít hơn( 5 so với 7 lít) Suy thận cấp nhiều hơn( I RIFLE ) trong nhóm nước muối sinh lý 16% so với 0% Không có sự khác biệt : Các thông số huyết động Thời gian hồi phục nhu động ruột Tỷ lệ tử vong Chọn loại dịch nào để đổ đầy mạch máu? Hồi sức với dung dịch tinh bột hydroxylethyl cải thiện chức năng thận và thanh thải lactate trong chấn thương xuyên thấu trong nghiên cứu ngẫu nhiên có nhóm chứng: thử nghiệm FIRST (Dịch truyền trong Hồi sức chấn thương nặng) Rossaint R Critical Care 2010 Dung dịch tinh thể nếu mất máu <20% Và dung dịch keo Nếu mất máu >20% Tuân thủ liều tối đa và dùng dung dịch keo thế hệ mới nhất Dung dịch mặn ưu trương dường như có lợi cho việc hồi sức huyết động nếu CTSN Xử trí chảy máu sau chấn thương nặng: cập nhật hướng dẫn châu Âu Thuốc co mạch = noradrenaline Sốc mất máu thực nghiệm Tăng cung lượng tim Không đổ đầy mạch máu: huy động thể tích trong hệ thống tĩnh mạch Các chế phẩm máu DD tinh thể DD keo Khối HC Huyết tương tươi đông lạnh Fibrinogen Tiểu cầu Khuynh hướng hiện nay giữ tỉ lệ 1/1 1 KHC/1HTTĐL Nguyên tắc điều trị Nhận biết tình trạng chảy máu và xác định nơi chảy máu Duy trì cung cấp oxy cho mô Tránh làm nặng tình trạng chảy máu do rối loạn đông máu Nguy cơ của hồi sức tích cực = rối loạn đông máu Pha loãng máu Hạ thân nhiệt Toan máu Hạ calci máu Tăng ly giải fibrin Chảy máu Hồi sức Pha loãng máu Hạ thân nhiệt Rối loạn đông máu Vòng luẩn quẩn Toan máu Hạ thân nhiệt Ức chế hoạt động của các yếu tố đông máu Tăng thoái giáng fibrinogene Giảm số lượng tiểu cầu Ức chế hoạt động của các yếu tố đông máu (1°C= 10% giảm hoạt động) Giảm tổng hợp fibrinogene Hư hại chức năng tiểu cầu (kết dính và kết tập) Bất thường đông máu sinh học Hạ calci máu sớm trong chấn thương nặng Các xét nghiệm đông máu chuẩn được làm trong môi trường giàu calci để vượt qua tình trạng thiếu calci trong mẫu huyết tương Mục tiêu fibrinogen trong máu >1,5-2g/l Liều khởi đầu = 3-4 g fibrinogen Rossaint R CC2010 Tỉ lệ Fibrinogen trên lượng HC truyền ảnh hưởng đến tỉ lệ sống sót ở thương binh được truyền máu khối lượng lớn tại BV quân y 1 HTTĐL 400 mg fibrinogen trong 200-250 ml 6 ĐV tiểu cầu 60 mgx 6đv=480 mg trong 300 ml 1 đv tiểu cầu lọc 300 mg trong 200-250 ml 10 tủa đông 2.500mg fibrinogen trong 150 ml 1 đv máu tươi toàn phần 1.000 mg fibrinogen 1 KHC < 100 mg fibrinogen Trong vài tình huống , phải tính đến phẫu thuật để kiểm soát tổn thương (Damage Control surgery) (3) PM P. Cấp cứu (1) P Mổ (2) P. Hồi Sức P. Hồi Sức (1) Phẫu thuật ngắn Kiểm soát chảy máu Thám sát Kiểm soát sự vấy nhiễm Chèn gạc Đóng vết mổ nhanh Ổn định nội môi (2) Hồi sức (3) Mổ lại Mổ lại/lấy gạc chèn Sửa chữa hoàn chỉnh Ví dụ kinh điển = chấn thương gan Kỹ thuật sẵn có : Chèn gạc quanh gan Kẹp cuống gan hay kẹp có chọn lọc Bổ sung bằng làm tắc động mạch Kushimoto S et al. J Trauma. 2003;54:171-176 Chú ý: Loại trừ mạch máu gan (ngày càng ít làm) III. ĐIỀU TRỊ 1.Nguyên tắc điều trị: - Mục tiêu của hồi sức ban đầu là tái lập tưới máu tạng và cung cấp đầy đủ oxy cho tế bào. - Xử trí đòi hỏi phải kiểm soát ngay máu chảy và bù dịch III. ĐIỀU TRỊ 2. Điều trị ban đầu: - Trong hoàn cảnh cấp cứu, chẩn đoán và điều trị phải được tiến hành nối tiếp nhau một cách nhanh chóng. - Khám thực thể để chẩn đoán ngay các thương tổn đe dọa tức thì tính mạng bệnh nhân. Nếu tình trạng bệnh nhân cho phép, việc khám xét kỹ lưỡng và chi tiết hơn tình trạng bệnh nhân sẽ được tiến hành tiếp theo sau đó. III. ĐIỀU TRỊ 2. Điều trị ban đầu: 2.1.Hô hấp Ưu tiên hàng đầu là phải đảm bảo sự thông suốt của đường hô hấp và trao đổi khí đầy đủ. - Lấy dị vật vùng miệng. hút đàm dãi - Thở oxygen hỗ trợ qua masque để giữ PaO2 khoảng 80-100% - Đặt nội khí quản hay mở khí quản khi cần thiết. III. ĐIỀU TRỊ 2. Điều trị ban đầu: 2.2.Tuần hoàn: - Khống chế chảy máu: + Máu chảy từ các vết thương có thể kiểm soát được bằng cách chèn tại chỗ, băng ép có trong điểm (hạn chế việc dùng garrot) + Các phương tiện khác, như quần hơi chống sốc, có thể sử dụng để cầm máu trong vỡ khung chậu, gãy chi dưới, nhưng không được gây trở ngại cho việc bồi hoàn nhanh thể dịch qua tĩnh mạch. III. ĐIỀU TRỊ 2. Điều trị ban đầu: 2.2.Tuần hoàn: Đảm bảo đường truyền tĩnh mạch Phải thực hiện ngay 2-3 đường truyền tĩnh mạch ngoại biên với catheter; điều này đủ để truyền nhanh một lượng dịch lớn. Dịch truyền có hai loại chính: - Dịch bù đắp khả năng vận chuyển oxygen: + Máu toàn thể. + Các chế phẩm của máu. - Dịch bù đắp thể tích: + Dung dịch điện giải. + Dung dịch keo. III. ĐIỀU TRỊ 2. Điều trị ban đầu: 2.2.Tuần hoàn: - Các dung dịch điện giải đẳng trương được ưu tiên chọn lựa cho mục đích này. Ringer’s lactate là dung dịch ưu tiên chọn lựa hàng đầu trong hồi sức chống sốc mất máu. - Thể tích và tốc độ dịch truyền - Ở người lớn, từ 1 đến 3 lít Ringer’s lactate truyền càng nhanh càng tốt, trong vòng 10 đến 15 phút, trong tổng số lượng dịch cần cho hồi sức ban đầu. III. ĐIỀU TRỊ 2. Điều trị ban đầu: 2.2.Tuần hoàn: - Lượng giá hồi sức và tưới máu cơ quan: Các dấu hiệu của sự tưới máu không đầy đủ dung để chẩn đoán sốc cũng là những thông số có ích để đánh giá đáp ứng của bệnh nhân: + Mạch, huyết áp và sự chênh lệch huyết áp trở về bình thường. + Cải thiện về tri giác và tuần hoàn da. III. ĐIỀU TRỊ 2. Điều trị ban đầu: 2.2.Tuần hoàn: - Lượng nước tiểu giờ là một thông số hàng đầu của công tác hồi sức và của đáp ứng bệnh nhân. Bồi hoàn dịch đầy đủ có thể cho một lượng nước tiểu khoảng 50 ml/giờ. Không đạt được số này có nghĩa là hồi sức chưa thích hợp, đòi hỏi phải truyền thêm dịch và các nỗ lực chẩn đoán. - Các thay đổi của áp lực tĩnh mạch trung tâm có thể cung cấp các thông tin hữu ích III. ĐIỀU TRỊ 2. Điều trị ban đầu: 2.2.Tuần hoàn: + Đáp ứng với hồi sức ban đầu Đáp ứng với bồi hoàn thề dịch là chìa khóa để xác định biện pháp trị liệu kế tiếp. Đáp ứng nhanh Đáp ứng tạm Không đáp ứng Dấu sinh tồn Trở về bình thường Cải thiện tạm thời Tái phát mạch nhanh, HA hạ thấp Vẫn bất thường Máu mất Ít (10-20%) Trung bình (20-40%) Nặng (>40%) Truyền thêm dung dịch điện giải Ít Nhiều Nhiều Khả năng truyền máu Thấp Trung bình Tức thì Cần phẫu thuật Có thể Nhiều Rất nhiều Nhận biết có chảy máu và xác định nơi chảy máu Cầm máu = phẫu thuật và/hoặc làm tắc động mạch Các cơ chế bù trừ nhanh chóng trở nên không đủ và mất đi trong gây mê toàn diện Cân bằng giữa phục hồi huyết động để duy trì tưới máu mô và hồi sức tích cực Phòng ngừa rối loạn đông máu Tỉ số hồng cầu lắng/huyết tương tươi đông lạnh: 1/1 Tránh tam chứng gây nguy hiểm tính mạng = toan máu + hạ thân nhiệt +hạ calci máu Kiểm soát tổn thương
File đính kèm:
bai_giang_soc_chan_thuong.pptx
