Xử trí tổn thương thận cấp - Huỳnh Thị Nguyễn Nghĩa

 lấy sỏi hay tán sỏi khi có chỉ định. 
 Sau khi nguyên nhân bế tắc đã được giải quyết, bệnh nhân sẽ tiểu nhiều, chú ý bù nước 
điện giải. 
 Trong một số trường hợp khi bệnh nhân trong bệnh cảnh phù phổi hay tăng kali máu đe 
dọa tử vong có thể lọc máu tạm thời. Khi tình trạng bệnh nhân ổn định sẽ giải quyết 
nguyên nhân bế tắc. 
 Trong tổn thương thận cấp do nguyên nhân bế tắc, thận chỉ có thể phục hồi hoàn toàn 
nếu siêu âm cho thấy: thận lớn hơn bình thường, phân biệt tủy vỏ còn tốt, ứ nước độ 
1-2, và không có nhiễm trùng đi kèm) 
4 
5.3. Tổn thương thận cấp nguyên nhân tại thận (hoại tử ống thận cấp) 
Cần điều trị nguyên nhân gây tổn thương thận phối hợp với điều trị triệu chứng. 
Tránh thuốc gây độc trên thận (thuốc cản quang nên chú ý khi sử dụng, thuốc ức chế men 
chuyển, ức chế thụ thể, thuốc kháng viêm non-steroid không nên cho). 
Tổn thương thận cấp không thiểu niệu, nói lên tiên lượng tốt hơn. Một số trường hợp có 
thể gây lợi niệu bằng thuốc. 
Trường hợp dùng lợi tiểu: chủ yếu là nhóm lợi tiểu quai Furosemide liều 500- 
1000mg/24h, cơ chế tác dụng chủ yếu qua prostaglandins tại chổ, ức chế hoạt động bơm 
Na+- K+, làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy ở tế bào ống thận, nhờ đó tiết kiệm được năng 
lượng, và còn giúp đẩy trôi xác tế bào giải thoát tắc nghẽn. 
 Manitol tác dụng lợi niệu thẩm thấu giúp đẩy trôi các tắc nghẽn, chỉ nên dùng một cách 
thận trọng để phòng ngừa hay suy thận mới bắt đầu, vì bản thân manitol có thể gây suy 
thận. Khởi đầu 12.5g(50ml dịch 25%), chờ 30 phút nếu có đáp ứng nước tiểu tăng 
40ml/h, duy trì dịch truyền 5% manitol. Nếu không đáp ứng điều trị lập lại manitol liều 
như khởi đầu. Nếu manitol không đáp ứng có thể dùng lợi tiểu furosemide. Do lượng 
dịch để đưa manitol vào cơ thể khá nhiều có thể gây quá tải tuần hòan nên liệu pháp 
này ít được chỉ định nhất là trong bệnh cảnh vô niệu với phù, suy thận > 24 giờ 
 Đáp ứng lợi tiểu sẽ kém nếu tổn thương thận cấp kéo dài hơn 36h, nước tiểu 
<200ml/24h, creatinine máu hơn 5-6mg/dl. 
 Ở giai đoạn sớm tổn thương thận cấp, furosemide có thể có lợi. Các nghiên cứu gần 
đây cho thấy ANP (Atrial Natriuretic Peptide) có thể cải thiện chức năng thận và giảm 
nhu cầu lọc máu trong tổn thương thận cấp. Tuy nhiên sản phẩm này hiện chưa có trên 
thị trường. 
Điều trị tăng K+: xem xét loại trừ tình trạng tăng K+ máu giả (rối loạn đông máu do đang 
dùng heparin, toan chuyển hóa, tán huyết), theo dõi ECG, khí máu động mạch. 
 Calcium gluconate 10% 10ml TM/2-3’, hiệu quả sau 1’, kéo dài 30-60’, có thể lập lại 
sau 5-10’ nếu ECG không thay đổi. 
 Insulin 10-20UI hòa trong 50-100g Glucose 50%, tác dụng 10-30’, hiệu quả kéo dài vài 
giờ. 
 NaHCO3, được dùng trong trường hợp bệnh nhân tăng K+ nặng, toan chuyển hóa. 
 Lợi tiểu: furosemide 40-120mg TM, tăng thải K+ qua đường tiểu, trong trường hợp 
bệnh nhân còn tiểu được. 
 Resin trao đổi ion uống: Kayexalate (20-50g) cho kèm với sorbitol(100-200ml sorbitol 
20%) giúp tăng thải K+ qua đường ruột, hiệu quả trong vài giờ kéo dài 4-6 giờ. 
 Lọc máu ngoài thận: khi tăng K+ máu nặng mà các phương pháp khác không hiệu quả. 
Rối loạn thăng bằng kiềm toan: toan chuyển hóa là biến chứng thường gặp của tổn thương 
thận cấp 
NaHCO3 truyền TM được bù theo công thức 
[HCO3] (mEq/L) = [0.5x trọng lượng cơ thể(kg)] x (24-[HCO3 đo được]) 
Dinh dưỡng: do tổn thương thận cấp thường phối hợp với tăng chuyển hóa, bệnh nhân dễ 
bị suy dưỡng nên cần nuôi ăn bệnh nhân sớm bằng đường tiêu hóa hay đường tĩnh mạch. 
5 
Cung cấp đủ năng lượng 30-50 Kcal/kg/ngày (protid <0.6g/kg/ngày; lipid 2-2.5g/kg/ngày; 
carbohydrate 100g/ ngày), hạn chế tối đa lượng K+nhập thường < 40mEq/ngày. 
Chỉ định lọc máu ngoài thận 
 Toan chuyển hóa nặng kháng trị (Acidosis) 
 Rối loạn điện giải không đáp ứng điều trị (Electrolyte): tăng K+ biến chứng loạn nhịp, 
tăng/giảm Na+, tăng Ca2+. 
 Ngộ độc (Intoxication): methanol, ethylene glycol, lithium.. (chất ngộ độc lưu hành 
trong máu dưới dạng tự do, lọc được qua màng lọc) 
 Qúa tải thể tích không đáp ứng điều trị (Overload). 
 Hội chứng urê huyết cao (Uremia): viêm màng ngoài tim, bệnh não do urê huyết cao 
(run giật cơ, ngủ gà, hôn mê, co giật); biến chứng lên hệ tiêu hóa (nôn ói, xuất huyết).. 
Trong giai đoạn đa niệu cần chú ý cung cấp đầy đủ nước và điện giải bằng đường truyền 
dịch hoặc đường uống. Khi nước tiểu > 3lít nên bù bằng đường tĩnh mạch, lượng truyền 
tùy theo lượng nước tiểu; giảm dần lượng dịch bù(# 500ml/ngày) khi Ure, creatinine máu 
trở về bình thường 
Khi chức năng thận phục hồi Ure, creatine máu trở về bình thường. Đối với các bệnh có 
thể trở thành mạn tính (bệnh cầu thận, bệnh thận kẽ do thuốc hay nhiễm trùng), cần khám 
định kỳ hàng tháng cho bệnh nhân cho đến khi chức năng thận phục hồi hoàn toàn. 
5.4. Viêm thận mô kẽ cấp 
Việc đầu tiên cần phải lọaị bỏ nguyên nhân, khi có suy thận nhẹ. Trường hợp nặng có thể 
dùng liệu pháp corticoid ngắn hạn (60mg/ngày/1-2 tuần) 
5.5. Bệnh thận tiên phát, bệnh hệ thống, bệnh mạch máu 
Khi có suy thận đây là dấu hiệu nặng của bệnh, theo kinh nghiệm cho thấy việc điều trị có 
thể hồi phục chức năng thận ở một vài bệnh nhân. 
Bảng 5.1: Điều trị tổn thương thận do bệnh thận tiên phát, bệnh hệ thống, bệnh mạch máu 
Bệnh Điều trị 
Viêm cầu thận cấp hậu nhiễm liên cầu Không có điều trị đăc hiệu 
Viêm cầu thận tiến triển nhanh và hội 
chứng Goodpasture 
Tấn công truyền methyprednisolon 1gTM/20’ x 3ngày; 
hoặc prednisone 1-2mg / kg/ngày và /hoặc 
cyclophosphamidé 1-3mg /ngày. 
Plasmapheresis 4lít/ngày cho 1-3 tuần 
Bệnh lupus ban đỏ 
Prednisone 1-2mg/kg/ngày 
Cyclophosphamide 1-3mg/kg/ngày 
Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm trùng Kháng sinh 
Viêm đa động mạch, viêm mạch hoại tử 
Prednisone 1-2mg/kg/ngày và/hoặc 
Cyclophosphamide 1-3mg/kg/ngày 
Ban schonlei- Henoch Không có điều trị đặc hiệu 
Wegener Cyclophosphamide 1-3mg/kg/ngày 
Tăng huyết áp ác tính Hạ áp, lọc máu nếu xem xét cần thiết 
6 
6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN TRONG SUY 
THẬN CẤP 
 Có nhiều phương pháp lọc máu ngoài thận: 
 Lọc máu liên tục 24/24 giờ càng ngày càng được ưa chuộng đặc biệt ở các khoa săn sóc 
tích cực cho bệnh nhân có huyết động lực không ổn định tuy nhiên giá thành điều trị 
tương đối cao. 
 Thận nhân tạo ngắt quãng: lọc loại bỏ dịch và chất độc hòa tan, điều chỉnh điện giải và 
thăng bằng kiềm toan nhanh hơn lọc máu liên tục và thường được chỉ định cho bệnh 
nhân có huyết động học ổn định. 
 Lọc màng bụng cấp có thể áp dụng cho các trường hợp có tình trạng huyết động học 
không ổn định, suy tim nặng và nhất là các cơ sở không có điều kiện lọc máu, hiện nay, 
với những cải tiến, tiến bộ của các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể, liệu pháp này ít khi 
được chỉ định trong tổn thương thận cấp 
 Lọc huyết tương: áp dụng cho các bệnh nhân có nhiễm trùng, nhiễm độc, hoặc một số 
bệnh tự miễn gây nên tổn thương thận cấp, có tác dụng loại bỏ các phức hợp kháng 
nguyên kháng thể, các kháng thể lưu hành trong máu, các cytokine và các chất hóa học 
trung gian. 
7. KẾT LUẬN 
Tổn thương thận cấp là một hội chứng nặng nhưng có thể hồi phục. Cần chẩn đoán ở giai 
đoạn sớm và xác định nguyên nhân gây bệnh. 
Han chế tối đa việc sử dung thuốc độc cho thận, khi sử dụng thuốc cần phải điều chỉnh liều 
lượng căn cứ vào mức lọc cầu thận. 
Giảỉ quyết ngay các nguyên nhân gây tắc nghẽn đường niệu nhằm ngăn ngừa biến chứng 
tổn thương thận cấp. 
Duy trì thể tích tuần hoàn đảm bảo tưới máu thận tốt. Theo dõi nước tiểu và các diễn biến 
lâm sàng, cận lâm sàng để kịp thời xử lý các biến chứng. 
Điều trị theo từng giai đoạn bệnh, tùy từng nguyên nhân, lọc máu khi thời điểm thích hợp . 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. KDIGO (2013). Clinical guidelines for management of AKI. 
2. K.Skorecki, Jacob Green, Barry M.Brenner.” Acute Renal Failure”. Harison’s Principles of Internal 
Medicine. International Ed, 15th Ed, vol 2.pp 171-186. 
3. Steven G.C(2010). Acute Kidney Injury in Elderly Persons. Am J Kidney Dis. ;56(1)pp:122-131. 
4. Ying Chen, Vikirant Rachakoda, and Michelle C.L. Cabellon (2010). “Acute Kidney Injury, 
Glomerulopathy, and Chronic Kidney Disease”. The Washington Manual of outpatient Internal 
Medicine. Meredith A. Brisco, Rashmi S. Mullur. 1st Ed .pp 394-412. 
5. Robert E. Cronin (2002). “The Patient with Acute Azotemie”. Manual of Nephrology Diagnosis and 
Therapy. Robert W. Schrier, 5th Ed. 
6. M Leblanc et Ève-Reine Gagné(2006). « Insuffisance Renal Aiguë ». Néphrologie et l’urology. 
Maloine, 2e Ed. 184-187. 
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ. 
1. Bệnh nhân có tổn thương thận cấp tại thận do ong đốt, vô niệu có tăng kali máu, K+ 
6,7mEq/l, ECG sóng T cao nhọn QRS dãn rộng. Xử trí thích hợp trên bệnh nhân này : 
A. Sử dụng viên Calci uống. 
B. Kayexalate + sorbitol uống. 
7 
C. Insulin 10-20UI tiêm dưới da. 
D. Chạy thận nhân tạo. 
2. Chỉ định chạy thận nhân tạo trong tổn thương thận cấp, trường hợp nào sau đây: 
A. Tăng kali máu và toan chuyển hóa không đáp ứng điều trị nội khoa 
B. Tổn thương thận cấp trước thận 
C. Tiêu chảy nhiều gây mất nước. 
D. Giảm calci máu. 
3. Điều nào sau đây cần làm khi xử trí tổn thương thận cấp trước thận có dấu hiệu mất 
nước sau tiêu chảy kéo dài : 
A. Cung cấp bù đủ thể tích tuần hoàn 
B. Đảm bảo tưới máu thận đầy đủ 
C. Nên đặt catheter tĩnh mạch trung tâm giúp hướng dẫn bù dịch 
D. Tất cả các câu đều đúng 
4. Xử trí trường hợp tổn thương thận cấp nguyên nhân sau thận : 
A. Loại bỏ tắc nghẽn dẫn lưu nước tiểu và giải áp. 
B. Dùng lợi tiểu để đẩy trôi tắc nghẽn. 
C. Lợi niệu thẩm thấu Manitol 
D. Lọc máu nên được chỉ định trong tất cả các trường hợp. 
5. Trong điều trị bệnh nhân tổn thương thận cấp. Chế độ dinh dưỡng cần chú ý : 
A. Năng lượng cần cung cấp chủ yếu qua đường tĩnh mạch. 
B. Không nên cho ăn quá sớm vì tránh tăng ure huyết 
C. Năng lượng cần cung cấp 30-50kcalo/kg/ngày. 
D. Luôn luôn phải hạn chế nhập kali qua đường ăn uống. 
ĐÁP ÁN 1D 2A 3D 4A 5C