Điều trị nội khoa người bệnh mạch vành có đái tháo đường và bệnh thận mạn

ĐỊNH NGHĨA BỆNH THẬN MẠN

• Bệnh thận mạn: những bất thường của cấu trúc hoặc chức năng thận, hiện

diện > 3 tháng, ảnh hưởng đến sức khỏe.

• Tiêu chuẩn bệnh thận mạn (1 trong 2 dưới đây hiện diện > 3 tháng)

Chỉ điểm của

tổn thương thận

(≥ 1)

Tiểu đạm (AER 30 mg/24 h; ACR ≥ 30 mg/g)

Bất thường cặn lắng nước tiểu

Bất thường điện giải do rối loạn ống thận

Bất thường xác định bằng khảo sát mô học

Bất thường cấu trúc phát hiện bằng chẩn đoán hình ảnh học

Tiền sử ghép thận

Giảm GFR GFR < 60 ml/min/1,73 m2

20 trang | Chuyên mục: Hệ Bài Tiết | Chia sẻ: yen2110 | Lượt xem: 231 | Lượt tải: 0

Tóm tắt nội dung Điều trị nội khoa người bệnh mạch vành có đái tháo đường và bệnh thận mạn, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên

Ñieàu trò noäi khoa ngöôøi beänh maïch vaønh 
coù ñaùi thaùo ñöôøng vaø beänh thaän maïn 
TS Hoà Huyønh Quang Trí 
Vieän Tim TP HCM 
Điều trị nội khoa bệnh ĐMV ổn định (ESC 2013) 
Hướng dẫn về ĐTĐ, tiền ĐTĐ và bệnh tim mạch 
(ESC 2013) 
Tóm tắt các mục tiêu điều trị 
ĐỊNH NGHĨA BỆNH THẬN MẠN 
• Bệnh thận mạn: những bất thường của cấu trúc hoặc chức năng thận, hiện 
diện > 3 tháng, ảnh hưởng đến sức khỏe. 
• Tiêu chuẩn bệnh thận mạn (1 trong 2 dưới đây hiện diện > 3 tháng) 
 Chỉ điểm của 
tổn thương thận 
(≥ 1) 
Tiểu đạm (AER 30 mg/24 h; ACR ≥ 30 mg/g) 
Bất thường cặn lắng nước tiểu 
Bất thường điện giải do rối loạn ống thận 
Bất thường xác định bằng khảo sát mô học 
Bất thường cấu trúc phát hiện bằng chẩn đoán hình ảnh học 
Tiền sử ghép thận 
Giảm GFR GFR < 60 ml/min/1,73 m2 
Nguy cơ tim mạch trong bệnh thận mạn 
do đái tháo đường vs không do đái tháo đường 
Harper CR. J Am Coll Cardiol 2008;51:2375-84 
Hướng dẫn của Châu Âu về phòng ngừa 
bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng 2012 
Nguy cơ tim mạch toàn bộ rất cao: 
• Bệnh tim mạch được xác định bằng nghiệm pháp xâm nhập hoặc 
không xâm nhập, tiền sử NMCT, hội chứng mạch vành cấp, tái tưới 
máu ĐMV (can thiệp qua da, mổ bắc cầu), các can thiệp tái tưới 
máu khác, đột quị dạng TMCB, bệnh động mạch ngoại vi 
• ĐTĐ (týp 1 hoặc týp 2) với ≥ 1 YTNC tim mạch và/hoặc tổn thương 
cơ quan đích (như albumin niệu vi lượng: 30-300 mg/24 giờ) 
• Bệnh thận mạn nặng (GFR < 30 ml/phút/1,73 m2) 
• Điểm SCORE ≥ 10 % 
Nguy cơ tim mạch toàn bộ cao: 
• Tăng rõ rệt một yếu tố nguy cơ duy nhất, ví dụ tăng cholesterol có 
tính gia đình hoặc tăng HA nặng 
• ĐTĐ (týp 1 hoặc týp 2) nhưng không có YTNC tim mạch khác và 
không có tổn thương cơ quan đích 
• Bệnh thận mạn mức độ vừa (GFR 30-59 ml/phút/1,73 m2) 
• Điểm SCORE ≥ 5% và < 10% 
Hướng dẫn của Châu Âu về phòng ngừa 
bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng 2012 
• Nguy cơ tim mạch toàn bộ rất cao: hạ LDL < 70 mg/dl hoặc ≥ 50% nếu 
không đạt được mục tiêu này (I-A) 
• Nguy cơ tim mạch toàn bộ cao: LDL < 100 mg/dl (I-A) 
• Nguy cơ tim mạch toàn bộ thấp-trung bình: LDL < 115 mg/dl (I-A) 
• Tăng cholesterol gia đình: nguy cơ cao  thuốc hạ lipid máu (I-A) 
• Hội chứng mạch vành cấp: bắt đầu statin liều cao khi bệnh nhân còn trong 
bệnh viện (I-A) 
• Tiền sử đột quị dạng TMCB không do thuyên tắc từ tim: statin (I-A) 
• Bệnh hẹp-tắc động mạch chi dưới và động mạch cảnh: Tình trạng tương 
đương về nguy cơ với bệnh ĐMV  thuốc hạ lipid máu (I-A) 
Hướng dẫn của Châu Âu về phòng ngừa 
bệnh tim mạch trong thực hành lâm sàng 2012 
Bệnh nhân mạch vành có ĐTĐ và bệnh thận mạn 
• Nguy cơ bị các biến cố tim mạch nặng rất cao! 
• Điều trị nội khoa: 
 - Thay đổi lối sống tích cực 
 - Thuốc cải thiện tiên lượng: kháng tiểu cầu (ASA, clopidogrel), 
statin (LDL < 70 mg/dl), ức chế men chuyển 
 - Thuốc kiểm soát đường huyết (cá thể hóa mục tiêu HbA1c) 
 - Thuốc kiểm soát triệu chứng ĐTN (nếu có): chẹn , chẹn canxi, 
nitrate, ivabradine, trimetazidine 
• Điều chỉnh liều thuốc theo eGFR! 
Dùng thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin 
trong bệnh thận mạn 
K/DOQI. Am J Kidney Dis 2004; 43 (suppl 1) 
Thời gian giữa những lần kiểm tra HA, creatinin/huyết thanh và K/huyết thanh khi 
bắt đầu dùng hoặc tăng liều 
Thời gian giữa những lần kiểm tra HA, creatinin/huyết thanh và K/huyết thanh khi 
đã đạt đích HA và liều dùng ổn định 
Dùng thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angiotensin 
trong bệnh thận mạn 
K/DOQI. Am J Kidney Dis 2004; 43 (suppl 1) 
• GFR giảm > 15% trong vòng 4 tuần đầu sau khi bắt đầu thuốc: tìm các 
nguyên nhân như thiếu thể tích tuần hoàn, độc tính của thuốc dùng kèm 
(nhất là KVKS) và hẹp động mạch thận. 
• Nếu K/huyết thanh > 5 mEq/l: tìm các nguyên nhân như tăng cung cấp 
K (thức ăn hoặc một số thảo dược), suy thận cấp thiểu niệu và thuốc 
dùng kèm (KVKS, ức chế COX-2, lợi tiểu giữ K, cyclosporine, 
tacrolimus). 
• Trong đa số trường hợp, thuốc ƯCMC được khuyến cáo tiếp tục dùng 
nếu GFR giảm không quá 30% sau 4 tháng (so với ban đầu) và nồng độ 
K/huyết thanh không vượt quá 5,5 mEq/l. 
Xử trí khi GFR giảm và/hoặc K/huyết thanh tăng 
K/DOQI. Am J Kidney Dis 2004; 43 (suppl 1) 
Đường đào thải của các thuốc chẹn bêta 
Opie LH. Drugs for the Heart. WB 
Saunder 2005, 6th ed, p.21 
Điều chỉnh liều statin trong bệnh thận mạn 
J Am Coll Cardiol 2008;51:2375-2384 
Atorvastatin: không cần phải điều chỉnh liều trong mọi giai đoạn của bệnh 
Liều dùng: 10-80 mg/ngày 
Bệnh nhân có dùng cyclosporine: liều atorvastatin 10-40 mg/ngày 
GFR 60-90 
ml/min/1,73 m2 
GFR 15-59 
ml/min/1,73 m2 
GFR < 15 
ml/min/1,73 m2 
Ghi chú 
Atorvastatin Không Không Không 
Fluvastatin Không Không xác đinh Không xác định Giảm liều còn ½ 
khi GFR < 30 
Lovastatin Không ↓ 50% ↓ 50% Giảm liều còn ½ 
khi GFR < 30 
Rosuvastatin Không 5-10 mg 5-10 mg Bắt đầu với 5 mg 
khi GFR < 30, 
liều tối đa 10 mg 
Simvastatin Không Không 5 mg Bắt đầu với 5 mg 
khi GFR < 10 
0 1 2 3 4 5 
Years of follow-up 
0 
5 
10 
15 
20 
25 
P
ro
p
o
rt
io
n
 s
u
ff
er
in
g 
ev
en
t 
(%
) 
RRR 17% 
P = 0,0021 
Placebo 
Eze/simv 
(10/20) 
SHARP: Taàn suaát doàn caùc bieán coá XVÑM naëng 
Lancet 2011;377:2181–2192 
Các thuốc chống huyết khối trong h/c mạch vành cấp 
Chỉnh liều tùy theo chức năng thận 
• Aspirin: không chỉnh liều ngay cả khi GFR < 30 ml/phút/1,73 m2 và 
ở người chạy thận nhân tạo 
• Clopidogrel: không chỉnh liều ngay cả khi GFR < 30 ml/phút/1,73 
m2 và ở người chạy thận nhân tạo 
• Heparin không phân đoạn: theo dõi sát aPTT để chỉnh liều 
• Enoxaparin: cách liều ra (1 mg/kg/24 giờ) nếu GFR < 30 
ml/phút/1,73 m2 
• Fondaparinux: không dùng nếu GFR < 30 ml/phút/1,73 m2 
(Braunwald’s Heart Disease, 
9th edition, 2012:1934-1948)

File đính kèm:

dieu_tri_noi_khoa_nguoi_benh_mach_vanh_co_dai_thao_duong_va.pdf