Xử trí rung nhĩ - Đinh Thị Thu Hương
Các dạng rung nhĩ
1. Cơn (Paroxysmal): < 7 ngày- tự
hết
2. Kéo dài (persistent) : > 7 ngàykhông tự hết
3. Vĩnh viễn (permanent):> 7 ngày,
chuyển nhịp thất bại hoặc chưa
thể thực hiện được
4. Cả paroxysmal hoặc persistent
AF có thể tái diễn (recurrent)
* lone AF : dùng cho người <
60, không biểu hiện lâm sàng
hay siêu âm có bệnh tim mạch
bao gồm THA
i gian XIN CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP XIN CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Tỉ lệ đột quỵ hàng năm Giả dược 4,3% ASA 3,3% ASA + clopidogrel 2,4% Warfarin đã điều chỉnh liều lượng 1,7% Liệu pháp chống huyết khối Dabigatran 110 mg 1,54% Dabigatran 150 mg 1,11% Tiến bộ trong phòng ngừa nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân RN ASA = axit acetylsalicylic; Ezekowitz M và cộng sự N Engl J Med 1992;327:1406–12; Connolly SJ và cộng sự N Engl J Med 2009;360:2066-79; Connolly SJ và cộng sự Lancet 2006:307:1903–12; Connolly SJ và cộng sự N Engl J Med 2010;363:1875–6 ASA có hiệu quả hạn chế trong việc giảm nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân mắc AF so với không dùng gì? Mô hình tác dụng ngẫu nhiên; sai số = 95% CI; *P>0,2 đối với độ đồng nhất †RRR đối với tất cả các ca đột quỵ (do thiếu máu cục bộ hoặc do xuất huyết); chỉ đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ, RRR: 21% (95% CI: -1 đến 38) QOD = cách ngày; RRR = giảm nguy cơ tương đối Hart RG và cộng sự Ann Intern Med 2007;146:857–67 RRR (%)† 100 -100 50 0 -50 AFASAK SPAF EAFT ESPS II ASA hiệu quả hơn Giả dược/không điều trị hiệu quả hơn LASAF 125 mg/ngày 125 mg QOD UK-TIA 300 mg/ngày 1200 mg/ngày JAST Tất cả thử nghiệm RRR: 19%* (95% CI: -1 đến 35) 41 Warfarin giảm nguy cơ đột quỵ ở bệnh nhân AF Mô hình tác dụng ngẫu nhiên. Sai số = 95% CI; *P>0,2 đối với độ đồng nhất. †RRR đối với tất cả các ca đột quỵ (do thiếu máu cục bộ hoặc do xuất huyết); chỉ đối với đột quỵ do thiếu máu cục bộ, RRR là 67% (95% CI: 54–77%) RRR = giảm nguy cơ tương đối; VKA = thuốc kháng Vitamin K Hart RG và cộng sự Ann Intern Med 2007;146:857–67 RRR (%)† Ưu tiên warfarin Ưu tiên không điều trị/giả dược 100 -100 50 0 -50 AFASAK SPAF BAATAF CAFA SPINAF EAFT Tất cả thử nghiệm RRR 64%* (95% CI: 4974%) Khi chỉ cân nhắc đột quỵ do thiếu máu cục bộ, warfarin đã điều chỉnh liều lượng có liên quan đến 67% RRR (95% CI: 54–77%) VKAs giảm được 2/3 đột quỵ thiếu máu do RN Hầu hết các ca đột quỵ do thiếu máu cục bộ xuất hiện ở các bệnh nhân sử dụng thuốc chống đông máu chưa tối ưu Dữ liệu từ hệ thống đăng ký đột quỵ triển vọng gồm 597 bệnh nhân mắc AF có nguy cơ đột quỵ cao (*1 yếu tố rủi ro cao hoặc ≥1 yếu tố rủi ro trung bình theo các hướng dẫn của trường American College of Chest Physicians) ASA = axit acetylsalicylic; INR = tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế; NOAC = thuốc chống đông máu dùng qua đường miệng mới Gladstone DJ và cộng sự Đột quỵ 2009;40:235–40 43 Thuốc trước khi nhập viện ở các bệnh nhân AF có nguy cơ cao*, được nhập viện vì lần đầu đột quỵ do thiếu máu cục bộ Điều trị cho các bệnh nhân chưa được điều trị Chuyển bệnh nhân từ ASA sang NOAC Chuyển các bệnh nhân được kiểm soát kém hiệu quả đang dùng warfarin sang NOAC Không trị liệu chống huyết khối 29% Trị liệu kháng tiểu cầu đơn 29% Warfarin trị liệu phụ (INR <2,0) 29% Trị liệu kháng tiểu cầu kép 2% Warfarin trị liệu (INR ≥ 2) 10% NOACs so với Warfarin Đột quỵ não (nhồi máu/chảy máu) hoặc tắc mạch hệ thống Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883-91. Granger CB, et al. N Engl J Med 2011;365:981-92. Giugliano RP, et al. N Engl J Med 2013;369:2093-104. NOACs so với Warfarin Xuất huyết nội sọ Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361:1139-51. Patel MR, et al. N Engl J Med 2011;365:883-91. Granger CB, et al. N Engl J Med 2011;365:981-92. Giugliano RP, et al. N Engl J Med 2013;369:2093-104. LIỀU SỬ DỤNG Liều lượng các thuốc chống đông đường uống ở bệnh nhân Rung Nhĩ Không Do Bệnh Van Tim và theo mức độ suy thận (Based on Prescribing Information for the United States)* Renal Function Warfarin Dabigatran† Rivaroxaban† Apixaban† Normal/mild impairment Dose adjusted for INR 2.0–3.0 150 mg BID (CrCl >30 mL/min) 20 mg QD with the evening meal (CrCl >50 mL/min) 5.0 or 2.5 mg BID‡ Moderate impairment Dose adjusted for INR 2.0–3.0 150 mg BID (CrCl >30 mL/min) 15 mg QD with the evening meal (CrCl 30–50 mL/min) 5.0 or 2.5 mg BID‡ Severe impairment Dose adjusted for INR 2.0–3.0§ 75 mg BID (CrCl 15–30 mL/min) 15 mg QD with the evening meal (CrCl 15–30 mL/min) No recommendation End-stage CKD not on dialysis Dose adjusted for INR 2.0–3.0§ Not recommended (CrCl <15 mL/min) Not recommended (CrCl <15 mL/min) No recommendation End-stage CKD on dialysis Dose adjusted for INR 2.0–3.0§ Not recommended (CrCl <15 mL/min) Not recommended (CrCl <15 mL/min) No recommendation # CHẾ ĐỘ THEO DÕI CÁC YẾU TỐ GÂY TĂNG NỒNG ĐỘ NOAC/ HUYẾT TƯƠNG -> CẦN GIẢM LIỀU Giảm liều nếu ≥ 2 yếu tố màu vàng Dùng PPI cho BN nguy cơ XHTH cao KHI NÀO CẦN XN ĐỂ ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ NOAC? Thử thường xuyên: không cần thiết Cần thử khi: Bị đột quỵ Chảy máu cấp Cần điều trị bằng tiêu sợi huyết Phẫu thuật khẩn Nghi ngờ ngộ độc thuốc Đánh giá nguy cơ đột quị theo tiêu chí CHADS2 Gage BF et al. JAMA 2001;285:2864–70 Tiêu chí CHADS2 Điểm Congestive heart failure 1 Hypertension 1 Age ≥75 yrs 1 Diabetes mellitus 1 Stroke/transient ischaemic attack 2 Nguy cơ đột quị mỗi năm (%) Đ iể m C H A D S 2 30 0 2 3 4 5 6 0 5 10 15 20 25 1 Đánh giá nguy cơ đột quị theo tiêu chí CHA2DS2-VASc Lip G et al. Chest 2010;137:263-72; Lip G et al. Stroke 2010; 41:2731–8; Camm J et al. Eur Heart J 2010; 31:2369–429; Hart RG et al. Ann Intern Med 2007;146:857–67 TE = thromboembolism Tiêu chí CHA2DS2-VASc Điểm Congestive heart failure/ left ventricular dysfunction 1 Hypertension 1 Age 75 yrs 2 Diabetes mellitus 1 Stroke/transient ischaemic attack/TE 2 Vascular disease (prior myocardial infarction, peripheral artery disease or aortic plaque) 1 Age 65–74 yrs 1 Sex category (i.e. female gender) 1 *Tỉ lệ ước tính nếu không điều trị Tổng điểm Số BN (n=7329) Tỉ lệ đột quị hiệu chỉnh (%/năm)* 0 1 0.0 1 422 1.3 2 1230 2.2 3 1730 3.2 4 1718 4.0 5 1159 6.7 6 679 9.8 7 294 9.6 8 82 6.7 9 14 15.2 Dabigatran Rivaroxaban Apxixaban Endoxaban CÁC VẤN ĐỀ VỚI THUỐC KĐ MỚI 1) Kế hoạch khởi đầu điều trị và theo dõi 2) Đo lường hiệu quả KĐ như thế nào 3) Giảm liều? 4) Lựa chọn thuốc? Và chuyển đổi giữa các chế độ KĐ 5) Tương tác thuốc và dược động của NOACs 6) Có sai lầm về liều lượng xử trí như thế nào 7) Sử dụng NOAC ở BN có bệnh thận mạn 8) Cần làm gì khi có hoặc nghi ngờ quá liều mà không chảy máu hoặc những XN nào chỉ ra nguy cơ chảy máu CÁC VẤN ĐỀ VỚI THUỐC KĐ MỚI 9) Xử trí biến chứng chảy máu 10) BN đang dùng NOAC cần cắt đốt hoặc can thiệp phẫu thuật chương trình 11) BN cần can thiệp phẫu thuật cấp cứu 12) BN với rung nhĩ (RN) và bệnh mạch vành (BMV) 13) Chuyển nhịp ở BN đang điều trị NOAC 14) BN đang dùng NOAC bị đột quị cấp 15) NOAC so với VKAs ở BN rung nhĩ có bệnh lý ác tính. • Khoảng 20-30% đột quỵ là do RN • Đột quỵ do RN cơn “thầm lặng” đang tăng • Cần theo dõi monitoring ECG ít nhất 72h sau đột quỵ để phát hiện RN cơn • Với người béo phì: giảm cân tích cực và kiểm soát các YTNC khác giúp giảm nguy cơ RN(class IIa, Evidence B) • Điều trị ngừng thở khi ngủ giúp giảm RN (class IIa, Evidence B). Cập nhật ESC 2016 • Sa sút trí tuệ và sa sút trí tuệ do nguyên nhân mạch máu có thể làm tăng biến cố thuốc chống đông ở BN RN • Ngã, sa sút trí tuệ làm tăng biến cố xuất huyết nội sọ và tỉ lệ tử vong ở BN RN. • Không nên cho thuốc chống đông cho BN sa sút trí tuệ nặng Cập nhật ESC 2016 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối 60 Các yếu tố cần khảo sát/chiến lược điều trị • Kiểu RN, bao lâu? • Các triệu chứng cơ năng và độ nặng • Bệnh tim mạch phối hợp • Tuổi • Tình trạng bệnh ngoài tim phối hợp • Mục tiêu ngắn hạn và lâu dài • Lựa chọn điều trị bằng thuốc hay không thuốc TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối 61 Các thuốc giúp giảm tần suất mới mắc rung nhĩ • UCMC, chẹn thụ thể angiotensin (trandolapril, enalapril, irbesartan, valsartan) • Statin TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối 62 Các nghiên cứu so sánh kiểm soát tần số với kiểm soát nhịp Không khác biệt về tử vong và đột quỵ giữa 2 nhóm nghiên cứu TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối 63 Nguyên nhân và yếu tố có sẵn của bệnh nhân rung nhĩ • Rối loạn điện sinh lý • Tăng áp lực buồng nhĩ • TMCB tâm nhĩ • Bệnh gây viêm hoặc thâm nhiễm tâm nhĩ • Rượu, cafeine • Rối loạn nội tiết • Thay đổi hệ thần kinh tự chủ • Sau phẫu thuật • Bệnh tiên phát hoặc di căn vào tâm nhĩ • BTBS • Nguyên nhân thần kinh • Rung nhĩ gia đình • Rung nhĩ đơn độc (lone AF) TL : Circulation 2006 : 114 ; e 257 – e 354 TMCB: Thiếu máu cục bộ BTBS: Bệnh tim bẩm sinh Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Cn đt rung nhĩ: vai trò thuốc chống huyết khối Kc của Hội Tim Mạch quốc gia về thuốc chống huyết khối trong phòng ngừa và đt huyết khối Một vài định nghĩa • Thuốc chống huyết khối (antithrombotics): ngăn ngừa và điều trị huyết khối; bao gồm: thuốc kháng đông (anti coagulants), thuốc chống kết tập tiểu cầu (anti platelets) và thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytics) • Thuốc kháng đông: tác động lên thrombin hoặc yếu tố Xa hoặc nhiều yếu tố (TD: warfarin) • Thuốc chống kết tập tiểu cầu: aspirin, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor • Thuốc tiêu sợi huyết: phân hủy cục máu đông. Streptokinase, urokinase, r-tPA, tenecteplase ≥ 2 Hướng dẫn điều trị dùng kháng đông trong Rung Nhĩ Chống đông và kết tập tiểu cầu ở BN rung nhĩ có bệnh ĐMV cấp (ESC 2015)
File đính kèm:
- xu_tri_rung_nhi_dinh_thi_thu_huong.pdf