Xử trí loạn nhịp do ngộ độc digoxin - Tạ Mạnh Cường

Xử trớ loạn nhịp do ngộ độc 
digoxin 
PGS. TS. Tạ Mạnh Cờng 
Trởng phòng Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch 
Viện Tim Mạch Việt Nam 
Digitaline 
• Những biến đổi điện tim gây ra bởi 
Digitaline: 
– Giảm biên độ sóng T 
– ST chênh xuống "Tác dụng digitaline" 
– Tăng biên độ sóng U 
– Khoảng QT ngắn lại 
– Xuất hiện các rối loạn nhịp khác nhau – rối 
loạn nhịp xảy ra khi dùng digitaline hầu nh 
luôn luôn là biểu hiện ngộ độc digitaline 
– Phối hợp những biến đổi nói trên. 
Biến đổi của sóng T 
• Giảm điện thế sóng T: Biến đổi sớm nhất, thờng 
gặp nhất, không đặc hiệu. 
• Biến đổi của sóng T: 
– Thờng thấy nhất ở aVL, I khi tim nằm ngang, II, III, aVF 
đối với tim đứng). 
– Dày thất phải: thay đổi của sóng T có thể thấy nhiều 
hơn ở các chuyển đạo tim phải 
– Đôi khi những biến đổi của sóng T bị lu mờ do sóng T 
hai đỉnh hoặc T đảo ngợc (âm). 
Biến đổi của đoạn ST 
• Biến đổi thờng gặp nhất là sờn xuống của sóng T 
chênh xuống dới đờng đẳng điện và sóng T dẹt: 
sóng T có dạng võng hình đáy chén 
Tăng chiều cao của sóng U 
• Bình thờng sóng U thấp hơn sóng T trớc nó. Sóng 
T trở nên chát đậm khi bệnh nhân dùng digitaline. 
Tăng độ cao của sóng U thờng thấy ở các chuyển 
đạo trớc tim trung gian. Mức độ tăng chiều cao 
của sóng U thờng ít hơn so với những trờng hợp 
hạ kali máu hay điều trị bằng quinidine. 
Khoảng QT ngắn 
• QT phụ thuộc vào tần số tim (bình thờng 0,36s - 
0,44s ở tần số tim từ 60 - 90 lần/phút) 
• Biến đổi khoảng QT ở bệnh nhân điều trị bằng 
digitaline không nhiều. 
• Những thay đổi của sóng T, đoạn ST, sóng U, 
khoảng QT nh mô tả trên đây là những thay đổi 
của điện tâm đồ đợc gọi dới một tên chung là "tác 
dụng digitaline". Một ví dụ về tác động của 
digitaline trên điện tâm đồ đợc minh họa theo 
hình 2. 
Nhịp xoang. Hình ảnh 
điện tim bình thờng 
ngoại trừ những biến 
đổi của ST và T. ST 
chênh xuống ở các 
chuyển đạo II, III, aVF, 
V4 - V6. Điện thế sóng 
T thấp ở các chuyển 
đạo chi và các chuyển 
đạo trớc tim V5 và V6. 
Những thay đổi này 
không đặc hiệu. nó 
giống nh tác động của 
digitaline nhng không 
chẩn đoán đợc chắc 
chắn. 
Hình ảnh ĐTĐ của một bệnh nhân dùng digitaline 
Nhiễm độc Digitaline 
• Nhiễm độc digitaline thể hiện bằng những rối loạn nhịp: 
– Ngoại tâm thu thất, 
– Ngoại tâm thu thất nhịp đôi, 
– Ngoại tâm thu thất đa ổ, 
– Nhịp nhanh nút, 
– Nhịp chậm xoang, 
– Nhịp nhanh nhĩ có blốc nhĩ thất, 
– Blốc nhĩ thất cấp I, 
– Blốc nhĩ thất cấp II, 
– Blốc nhĩ thất cấp III, 
– Ngoại tâm thu nhĩ đa ổ, 
– Nhịp nhanh thất, 
– Fluter nhĩ, 
– Rung nhĩ, 
– Blốc xoang nhĩ, 
– Ngừng xoang. 
– Rung thất 
A 
B 
Hỡnh ảnh ĐTĐ khi dựng digoxin (A) và tiếp tục khi được tiờm thờm digoxin 
tĩnh mạch (B) 
Nhiễm độc digitaline 
Nhiễm độc digitaline 
Nhiễm độc digitaline 
Nhiễm độc 
digitaline 
Khi trở vố 
nhịp xoang 
Nhiễm độc digitaline 
Nhiễm độc digitaline 
Nhiễm độc digitaline 
Nguyờn tắc xử trớ 
• Thải bỏ chất độc khỏi đường tiờu hoỏ: Nhịp chậm 
hoặc vụ tõm thu cú thể do kớch thớch phế vị trong quỏ 
trỡnh rửa dạ dày gõy nờn, dựng cỏc liều than hoạt nhắc 
lại cú hiệu quả, lọc mỏu khụng cú hiệu quả. 
• Điều trị nhịp chậm: Atropin, Isoproterenol và đặt mỏy 
tạo nhịp. 
• Điều trị cỏc loạn nhịp thất bằng lidocain hoặc 
phenytoin. Trỏnh dựng procainamide và qunidine vỡ 
thuốc cú thể cú tỏc dụng gõy loạn nhịp tiềm tàng 
(proarrhythmic) và làm chậm dẫn truyền nhĩ thất. 
• Điều chỉnh tỡnh trạng hạ kali và magiờ mỏu 
Điều trị cụ thể 
• Quan trọng: phỏt hiện sớm 
– Ngoại tõm thu thưa 
– BAV 1 
– Rung nhĩ cú những đoạn đỏp ứng thất chậm 
Chỉ cần ngừng thuốc, theo dừi monitoring 
• Rối loạn nhịp gõy ảnh hưởng đến huyết động (nhịp 
thất quỏ nhanh hoặc quỏ chậm) hoặc rung thất: cần can 
thiệp tớch cực hơn 
Điều trị cụ thể 
• Nhịp nhanh thất: điều trị tớch cực, mạnh mẽ ngay lập 
tức: 
– Nếu HA khụng tụt: xylocain tiờm tĩnh mạch 2 mg/kg, nếu cú 
tỏc dụng sẽ truyền duy trỡ (1-4 mg/phỳt). Nếu xylocain khụng 
tỏc dụng: dựng amiodaron (lưu ý là khụng dung đồng thời 2 
thuốc này) 
– Nếu HA tụt, mất ý thức: sốc điện ngay 200 J 
– Nếu HA tụt, bn tỉnh: gõy mờ để sốc điện. 
• Nhịp chậm xoang, ngừng xoang nhĩ, BAV II, III: 
atropine, nếu khụng tỏc dụng: đặt mỏy tạo nhịp tạm 
thời. 
• Nhịp thoỏt bộ nối cú thể chỉ cần theo dừi monitoring 
Phenyltoin & Lidocain 
• Cú hiệu quả trong điều trị cỏc rối loạn nhịp thất do ngộ 
độc digital 
• Ít gõy tỏc động trờn tần số xoang nhĩ, dẫn truyền nhĩ 
thất, dẫn truyền trong hệ His-Purkinger 
• Phenyltoin cú thể cải thiện mức độ bloc xoang nhĩ và 
dẫn truyền nhĩ thất trong một số trường hợp. 
• Khuyến cỏo liều phenyltoin: 
– Tiờm TM chậm 100 mg /5 phỳt cho đến khi kiểm soỏt được 
nhịp tim 
– Uống duy trỡ 400-600 mg/ngày khi đó khống chế loạn nhịp 
• Lidocain tiờm TM 100 mg cứ mỗi 3 – 5 phỳt, khi đó 
kiểm soỏt được rối loạn nhịp, truyền duy trỡ 15-50 
mcg/kg/1 phỳt. 
Bồi phụ Kali 
• Bổ sung Kali nếu rối loạn nhịp kốm theo hạ kali mỏu 
(nờn xỏc định ngay điện giải khi làm khớ mỏu động 
mạch). 
• Lưu ý: nguy cơ tăng kali mỏu (mất nước, đang dựng 
cỏc thuốc ƯCMC, lợi tiểu giữ kali). 
Thuốc ức chế bờ ta giao cảm 
• Hữu ớch trong một số trường hợp rối loạn nhịp 
• Thuốc làm giảm tớnh tự động, làm ngắn thời gian trơ 
của cơ nhĩ, cơ thất, lưới Purkinger, làm chậm tốc độ 
dẫn truyền. 
• Cú thể gia tăng một số tỏc dụng khụng mong muốn: 
– Làm chậm dẫn truyền nhĩ thất và dẫn truyền xoang nhĩ 
– Giảm sức co búp cơ tim, gõy tụt huyết ỏp 
• Nờn sử dụng loại tỏc dụng ngắn (esmolol). 
Sốc điện 
• Chỉ định trong trường hợp bất khả khỏng 
• Sốc điện cũng cú thể làm nặng hơn một số rối loạn 
nhịp ở một số bệnh nhõn 
• Nờn sử dụng mức năng lượng thấp. 
Nhựa gắn glycoside 
• Một lượng digoxin vào tuần hoàn ruột-gan 
• Cholestyramin hoặc colestipon là chất làm giảm thời 
gian bỏn hủy của digitalin từ 6 – 4,5 ngày 
• Đõy là biện phỏp thờm vào nhưng khụng đủ nhanh đối 
với bệnh nhõn cấp cứu 
Giải độc bằng khỏng thể đặc hiệu 
• Digibind (Đoạn khỏng thể Fab đặc hiệu- Digoxin 
[Digoxin- specific Fab antibody fragment]): 
– Chỉ định: Loạn nhịp nguy hiểm tớnh mạng khụng đỏp ứng 
với điều trị thụng thường 
– Liều của đoạn khỏng thể Fab đặc hiệu đối với Digoxin : 
– (Số lượng ống hàm lượng 40mg) = 
• Nồng độ digoxin (ng/ml) x trọng lượng (kg) / 100 - Hoà tan lọ chứa 
đoạn khỏng thể Fab đặc hiệu đối với Digoxin vào 100-150ml dung 
dịch NaCl 0,9% và truyền TM trong vũng 15-30 min. 
• Theo dừi để phỏt hiện tỡnh trạng giảm kali mỏu, suy tim và sốc phản 
vệ. 
Xin chõn thành cảm ơn