Xử trí cấp cứu vết thương tim - Phan Thanh Nam

XỬ TRÍ CẤP CỨU 
VẾT THƯƠNG TIM 
BS. PHAN THANH NAM 
BỆNH VIỆN BẠCH MAI 
VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM – ĐƠN VỊ PHẪU THUẬT 
LỊCH SỬ 
• Trước thế kỷ 19: VTT đồng nghĩa với 
cái chết. 
• 1839: Jobert đề xuất hút máu khoang 
màng ngoài tim để giảm nguy cơ tử 
vong. 
• 1895, 1896: Cappelen (Nauy) và 
Farina (Ý) khâu vết thương tim lần 
đầu tiên  cả hai BN đều chết. 
• 1897: Ludwig Van Rehn (Đức): ca mổ 
khâu vết thương thất phải thành công. 
THỰC TRẠNG Ở VIỆT NAM 
Tác giả Số năm Số lượng BN 
Đặng Hanh Đệ 25 (1957 – 1981) 37 
Vũ Công Vinh 7 (1982 – 1988) 40 
Lê Ngọc Thành 7 (1990 – 1996) 41 
Trần Quyết Tiến 13,5 (1/1987 – 6/2000) 133 
Phan Thanh Nam 5,5 (1/2004 – 6/2009) 73 
CHẨN ĐOÁN 
• Lâm sàng: 
– Vết thương thành ngực 
– Hội chứng sốc mất máu: 14% (Harris)  Δ≠ 
– Hội chứng ép tim cấp: Tam chứng Beck, Kussmol, 
• Cận lâm sàng: 
– Siêu âm tim 
– Xq 
– Điện tim 
– CLVT, MRI 
• Thủ thuật thăm dò: 
– Chọc dò khoang màng ngoài tim 
– Mở màng tim tối thiểu 
CHẨN ĐOÁN 
CHẨN ĐOÁN 
CHẨN ĐOÁN 
CHẨN ĐOÁN 
Tam chứng Beck: 
- Giãn TM cổ 
- HA tụt 
- Tiếng tim mờ 
Ít gặp đầy đủ, giá trị không cao 
Dấu hiệu Kussmol: 
- Giãn TM cổ nhiều khi hít vào 
- Mạch đảo 
CHẨN ĐOÁN 
- Bóng tim to 
- Bờ trái thẳng 
- Tim hình bầu nậm 
- Trung thất giãn rộng 
- Bóng hơi trong khoang 
màng ngoài tim 
- Dị vật trong tim 
- TM/TKMP 
CHẨN ĐOÁN 
- Dịch màng ngoài tim 
- Chèn ép tim phải 
- Tổn thương các cấu trúc 
trong tim 
- Dị vật trong tim 
- Tổn thương phối hợp 
CHỌC HÚT MÀNG NGOÀI TIM 
- Chủ yếu sử dụng trong trường 
hợp ép tim cấp do bệnh lý nội 
khoa. 
- Hút ra 5 – 10ml  Tăng CO 25 
– 50%. 
- Nhiều vấn đề: 
- Không nhạy và đặc hiệu 
(dương tính giả, âm tính 
giả cao) 
- Có thể gây tổn thương tim 
- Chậm đưa đến quyết định 
phẫu thuật 
MỞ MÀNG TIM TỐI THIỂU 
- Thực hiện khi huyết 
động ổn định 
- Mũi ức, KLS V cạnh 
ức trái, mở qua cơ 
hoành 
- Gây mê hoặc tê tại 
chỗ 
- Vừa có tác dụng 
chẩn đoán, vừa có 
tác dụng điều trị. 
HỒI SỨC TRƯỚC MỔ 
• Đặt đường truyền TM: 
– Tối thiểu 2 đường truyền 
– Một đường truyền trung tâm 
– Các loại dịch truyền và máu đầy đủ 
– Liệu pháp truyền dịch 
• Phương tiện theo dõi: 
– HA, ALTMTW, bão hoà oxy 
• Thông khí nhân tạo: 
– Áp lực dương làm tụt thêm huyết áp 
– Nguy cơ tắc mạch do khí 
PHẪU THUẬT CẤP CỨU: MỤC ĐÍCH 
 Hút máu và lấy máu cục màng tim để giải phóng 
tình trạng ép tim cấp 
 Kiểm soát chảy máu 
 Sửa chữa tổn thương tim 
 Hỗ trợ tuần hoàn: Cặp ĐMC xuống 
 Massage trực tiếp tim: tăng gần 60% phân suất tống 
máu 
 Cặp rốn phổi để kiểm soát chảy máu từ mạch phổi 
hoặc trong khi hút máu cục từ tâm thất để dự phòng 
hoặc điều trị huyết khối mạch phổi 
 Sửa chữa tổn thương kèm theo 
PHẪU THUẬT: 
 LỰA CHỌN ĐƯỜNG MỞ NGỰC 
– Huyết động không ổn định: 
• Tổn thương bên trái/giữa = Mở ngực trái 
• Tổn thương bên phải = Mở ngực phải 
• Tổn thương phức tạp = Đường mở hai bên ngực (“clamshell”) 
– Huyết động ổn định: 
• Tổn thương phía trước = Đường mở giữa xương ức 
PHẪU THUẬT: 
 HỖ TRỢ HUYẾT ĐỘNG 
Căp ĐMC ngực trên cơ 
hoành để ưu tiên máu cho 
não và ĐMV  áp dụng khi 
BN ngừng tim, huyết áp tụt 
quá thấp. 
PHẪU THUẬT: 
 KIỂM SOÁT CHẢY MÁU 
- Bịt chỗ thủng buồng tim: 
ngón tay hoặc Sonde Foley 
PHẪU THUẬT: 
 KIỂM SOÁT CHẢY MÁU 
- Bịt chỗ thủng buồng tim: ngón tay hoặc Sonde Foley 
PHẪU THUẬT: 
 KIỂM SOÁT CHẢY MÁU 
- Kiểm soát đường máu về tim phải, làm rỗng tim: 
- Clamp 2 TM chủ trên và dưới 
- Thời gian cặp không quá 3 phút 
- Cặp rốn phổi nếu có tổn thương phối hợp: 
- Hạn chế chảy máu từ phổi cũng như khí xâm nhập vào tuần 
hoàn hệ thống 
- Nếu toan nhiều, hạ thân nhiệt, thiếu máu thì thất phải có thể 
rung hoặc ngừng đập. 
- Chèn nhiều gạc lớn nâng tim lên khi xử lý tổn thương mặt sau 
tránh làm xoắn cuống tim và loạn nhịp tim. 
PHẪU THUẬT: 
 XỬ LÝ TỔN THƯƠNG TIM THÌ ĐẦU 
PHẪU THUẬT: 
 XỬ LÝ TỔN THƯƠNG TIM THÌ ĐẦU 
 Tổn thương nhĩ: 
 Cặp tổn thương bằng Satinsky 
 Kiểm tra kỹ tổn thương nếu là do hoả khí 
 Cắt lọc nếu nham nhở 
 Khâu bằng chỉ 3 – 4.0 Polypropylen có độn hoặc không 
 Tổn thương thất: 
 Chịt tay cầm máu hoặc sonde Foley 
 Mũi khâu đơn bằng chỉ 3 – 4.0 Polypropylen có độn 
 Mũi khâu theo phương pháp Halsted 
 Cách khâu dưới ĐMV khi vết thương nằm cạnh ĐMV 
 Tổn thương mạch vành: 
 Nhánh bé, không quan trọng  thắt 
 Nhánh chính: bắc cầu chủ vành: on-pump hoặc off-pump 
 IABP 
PHẪU THUẬT: 
 XỬ LÝ TỔN THƯƠNG PHỐI HỢP 
• Đầu, cổ 
• Ngực 
• Bụng 
• Chi 
PHẪU THUẬT: 
 XỬ LÝ TỔN THƯƠNG TIM THÌ HAI 
• Thủng vách tim 
• Tổn thương van tim 
• Phình vách tim 
• Dị vật trong tim 
• Khác 
THAY LỜI MUỐN NÓI