Vai trò thuốc chẹn beta trong điều trị suy tim mạn - Phạm Nguyễn Vinh

VAI TRÒ THUỐC CHẸN BETA 
TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM 
MẠN: CẬP NHẬT 2015 
PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh 
Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch 
Bệnh viện Tim Tâm Đức 
Viện Tim Tp. HCM 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Tiến triển của điều trị suy tim trong thập 
kỷ vừa qua 
• Huyết động, thần kinh hormone, tái cấu trúc 
• Lợi tiểu, tăng co cơ tim (huyết động) 
• Dãn mạch: Hydralazine/ ISDN; UCMC; chẹn thụ thể AGII 
• Thần kinh hormone: UCMC, chẹn thụ thể AGII, đối kháng 
aldosterone, chẹn bêta 
• Tái cấu trúc: UCMC, chẹn bêta, tạo nhịp 2 buồng thất, phẫu thuật 
• Statins, Sacubitril + Valsartan (Entresto®) 
• Tim nhân tạo; Ghép tim 
2 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Tác động trên tim của thuốc chẹn bêta 
TL : Opie LH. Drug for the Heart. Elsevier Saunders 2005, 6th ed p.6 
3 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Khía cạnh sinh lý bệnh của sử dụng 
chẹn bêta trong điều trị suy tim mạn 
4 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Hậu quả thần kinh nội tiết của suy tim mạn 
5 
Giao cảm: hoạt hóa 
trước hệ renin – 
angiotensin/ suy tim 
mạn 
TL: Silke B. Beta-blokade in CHF: pathological considerations. Eur. H. J (2006); 8 (Suppl C): C13 – C18 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Tương quan giữa nồng độ norepinephrine huyết tương 
với sống còn/ 106 b/n suy tim nặng vừa đến nặng 
6 
TL: Cohn JN et al. N Engl J Med 1984; 311: 819 - 823 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Trình tự các nghiên cứu đặt nền móng cho sử 
dụng chẹn bêta/ suy tim mạn 
7 
TL: Funck-Brentano C. Beta-blokade in CHF: from contraindication to indication. Eur. H. J (2006) – 8 (Suppl C): C19 – C27 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Nghiên cứu phân tích tổng hợp về hiệu 
quả của chẹn bêta/ suy tim mạn 
• Shibata et al: 14 nghiên cứu, giảm 34% tử vong và nhập viện 
8 
TL: Shibata MC et al. Eur J Heart Fail 2001; 3:351 - 357 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Chẹn beta trong điều trị suy tim: 
cần thiết giúp cải thiện sống còn 
9 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Mục tiêu điều trị suy tim 
• Giảm tử vong 
• Cải thiện triệu chứng, chất lượng cuộc sống, tăng 
khả năng gắng sức, giảm số lần nhập viện 
• Phòng ngừa tăng tổn thương cơ tim; giảm tái cấu 
trúc cơ tim 
10 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Các biện pháp điều trị/giai đoạn của suy tim 
TL: Jessup M, Brozena S. N Engl J Med 348: 2007, 2003 
11 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Chẹn bêta/ suy tim tâm thu 
 (Loại I, MCC: A) 
• Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV 
• Đã được dùng liều đầy đủ UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ± đối kháng 
aldoslerone 
• Lâm sàng đang ổn định 
• Không bị: 
– Suyễn 
– Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút) 
12 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Cách sử dụng chẹn bêta/ suy tim tâm thu 
• Khởi đầu liều thấp 
– Bisoprolol 1,25 mg/ngày; carvedilol 3.125 – 6.25 2 lần/ngày; 
metoprolol CR/XL 12.5- 25 mg/ngày; nebivolol 1.25 mg/ngày 
– Bắt đầu trước xuất hiện 
• Tăng liều mỗi 2-4 tuần hoặc lâu hơn 
• Liều mục tiêu: bisoprolol 10 mg/ngày, carvedilol 25-50 mg 2 
lần/ngày, metoprolol CR/XL 200 mg/ngày; nebivolol 10 mg/ngày 
13 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của 
chẹn bêta / suy tim tâm thu 
• CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS 
(carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL) 
• SENIORS ( nebivolol) 
• COMET (carvedilol) 
14 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Phương thức sử dụng thích hợp chẹn bêta/ 
suy tim mạn nặng 
• Các nghiên cứu CHF –CIBIS II, MERIT-HF, 
COPERNICUS: liều khởi đầu rất thấp 
• Bí quyết sử dụng thành công chẹn bêta/ suy tim 
mạn: “start low and go slow” 
15 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Hiệu quả cao của chẹn bêta/ suy tim mạn: 
tại sao còn ít sử dụng 
 Nghiên cứu IMPROVEMENT*, nghiên cứu EURO 
HEART FAILURE SURVEY (EURO – HF)** 
Chỉ 34 – 37%b/n suy tim mạn được sử dụng chẹn bêta. 
B/n > 75 tuổi: < 20% được dùng chẹn bêta 
TL:* Cleland JG et al. Lancet 2002; 360: 1631 – 1639 
 ** Komajda M et al. Eur Heart J 2003; 24: 464 - 474 
16 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Nghiên cứu SENIORS 
• Nghiên cứu hiệu quả của Nebivolol trên bệnh nhân cao 
tuổi bị suy tim 
• Mù đôi, đa trung tâm, có so sánh với placebo, quốc tế 
• 2135 b/n: tuổi trung bình 76.1 
• PXTM ≤ 35% 
• Theo dõi: trung bình 21 tháng 
17 
Flather MD, et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-25 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Tiêu chí nghiên cứu SENIORS 
Tiêu chí chính 
 Tử vong chung kết hợp nhập viện vì tim mạch 
 Nhập viện vì NMCT, CĐTNKOĐ, suy tim nặng hơn, đột quỵ, thiếu máu 
não thoáng qua, loạn nhịp tim, ngưng tim, biến cố huyết khối thuyên tắc, 
bóc tách ĐMC, thủ thuật can thiệp hoặc ngoại khoa. 
Tiêu chí phụ 
 Tử vong mọi nguyên nhân, nhập viện vì lý do tim mạch, tử vong do tim 
mạch, đột tử nhập viện vì mọi nguyên nhân. 
 Khả năng đi bộ 6 phút hoặc độ NYHA 
 An toàn 
18 
Flather MD, et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-25 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Kết quả n/c SENIORS: tử vong mọi nguyên nhân 
hoặc nhập viện do tim mạch 
19 
Flather MD, et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-25 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Kết quả phân tích dưới nhóm 
(b/n < 75.2 tuổi và PXTM ≤ 35%) 
20 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
21 
Các thuốc được 
chứng minh 
kéo dài đời 
sống b/n suy 
tim tâm thu 
mạn hoặc sau 
NMCT 
• TL: McMurray JJV et al. Euro. H. 
Journal (2012); 33: 1787-1847 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
22 
• TL: McMurray JJV et al. Euro. H. Journal (2012); 33: 1787-1847 
Khuyến cáo kiểm soát tần số thất/ b/n rung 
nhĩ suy tim NYHA II-IV 
Khuyến cáo Loại MCC 
Bước 1: chẹn beta 
Hàng đầu vì có thêm ưu điểm giảm tử vong và nhập 
viện vì suy tim 
I A 
Biện pháp khác của bước I 
Digoxin nếu b/n không dùng được chẹn beta II B 
Amiodarone nếu b/n không dùng được chẹn beta hay 
digoxin 
IIb C 
Hủy nút nhĩ thất kèm tạo nhịp, nếu b/n không dùng 
được cả 3 thuốc 
IIIb C 
Bước 2: Digoxin 
Digoxin giúp kiểm soát tần số thất ở b/n kiểm soát 
bằng chẹn beta không đủ 
II B 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
23 
Khuyến cáo của Hội Tim Mạch/ Hội Trường 
Đại học Hoa Kỳ năm 2013 về xử trí suy tim 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Hiệu quả điều trị thuốc GĐC của suy tim tâm thu 
dựa trên các nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên 
24 
TL: Yancy CW et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure. DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Đột tử do tim (sudden cardiac death): 
một thách thức lớn trong điều trị 
bệnh nhân suy tim mạn 
25 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Định nghĩa đột tử do tim (SCD) 
• SCD: mất tri giác, dẫn đến tử vong trong 
vòng 1 giờ từ khởi đầu triệu chứng, do 
nguyên nhân tim 
26 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Tần suất và nguy cơ đột tử do tim 
• SCD: 50% tử vong tim mạch tại các nước phát triển* 
• Hoa Kỳ: 400 000 SCD/năm 
• Hầu hết SCD: do loạn nhịp (rung thất), xảy ra ngoài BV** 
• Nguy cơ SCD: gấp 6-8 lần/ b/n suy tim mạn. 
TL: * Zipes DP et al. Circulation 1998; 98:2334 – 2351 
 ** de Vreede – Swagemakers JJ et al. J Am Coll Cardiol 1997; 30: 1500 - 1505 
27 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Tần suất SCD thay đổi theo độ NYHA 
và chức năng thất trái 
28 
TL: * MERIT-HF Study Group. Lancet 1999; 353: 2001 - 2009 
 ** Cleland JGF et al. Heart Fail Rev. 2002; 7: 229 - 242 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Hiệu quả của chẹn bêta trên đột tử do tim/ 
b/n suy tim mạn 
 Nghiên cứu AVID* (b/n suy tim nguy cơ SCD cao): chẹn 
bêta giảm tử vong 53% (p=0.018) 
 Nghiên cứu Levine và c/s**: trong vòng 5 năm, số lần sốc 
điện b/n đặt ICD có dùng chẹn bêta thấp hơn nhóm không 
chẹn bêta 
TL: * Exmer DV et al. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 325 – 333 
 **Levine JA et al. Circulation 1991;81: 558 - 566 
29 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Chẹn bêta giảm đột tử do tim/ b/n sau 
NMCT 
• Nhiều nghiên cứu: chẹn bêta giảm SCD 28 – 37% so 
với 3 – 26% ở b/n dùng UCMC 
• Nghiên cứu gộp (31 n/c): chẹn bêta giảm tái NMCT 
(một nguy cơ SCD) 28% 
TL: Vanoli E et al. What does the future hold for the management of chronic heart 
failure? Eur. H. J Suppl (2006); 8: C51 – C57 
30 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Cơ chế giảm đột tử của chẹn bêta 
• Qua trung gian thụ thể bêta 1 
• Tăng hoạt giao cảm/ suy tim mạn: giảm thụ thể bêta 1 
• Hiệu quả tỷ lệ thụ thể bêta 1 và bêta 2 giảm, thụ thể 
alpha  => tăng rung thất 
31 
Vai trò thuốc chẹn beta trong dt suy tim man: cn 2015 
Kết luận 
• Vai trò thiết yếu của chẹn beta do suy tim mạn 
• Hiệu quả trên n/c: metoprolol succinate, carvedilol, 
bisoprolol, nebivolol 
• Cách sử dụng: rất quan trọng 
• Khuyến cáo Châu Âu 2012, khuyến cáo ACC/AHA (Mỹ) 
2013: chẹn beta giảm tử vong mạnh hơn RAAS. 
32