Vai trò của thuốc ức chế canxi trong điều trị tăng huyết áp - Võ Thành Nhân
Chứng cứ của ƯC canxi trên thế giới
Chứng cứ của ƯC canxi ở các nước Đông Á
Cơ chế mang lại hiệu quả của ƯC CanxiTóm tắt các chứng cứ của
ƯC canxi trên thế giới
Phân tích gộp của các công trình nghiên cứu trước đây
Phân tích từ các nghiên cứu gần đây
ASCOT: vs a -blocker, atenolol
ACCOMPLISH: vs a diuretic, hydrochlorothiazide
ALLHAT: vs an ACEI, lisinopril
VALUE: vs an ARB, valsartan
- geneity Odds ratios (95% CIs) Difference (SD) CCBs better Old drugs better ASCOT-BPLA: Kết quả trên tiêu chí chính và tiêu chí phụ 0.50 0.70 1.00 1.45 Primary endpoint Nonfatal MI (including silent MI)+fatal CHD Secondary endpoint Nonfatal MI(excluding silent MI)+ fatal CHD All coronary events All CV events and procedures Total mortality CV mortality Fatal and nonfatal stroke Fatal and nonfatal heart failure 2.00 Unadjusted Hazard ratio (95% CI) 0.90 (0.79-1.02) 0.87 (0.76-1.00) 0.87 (0.79-0.96) 0.84 (0.78-0.90) 0.89 (0.81-0.99) 0.76 (0.65-0.90) 0.77 (0.66-0.89) 0.84 (0.66-1.05) Dahlöf B et al. Lancet 2005:366;895-906. Amlodipine Perindopril better Atenolol Bendrofluathiazide better 0.5 1.0 2.0 ACCOMPLISH: Kết quả trên tiêu chí chính và các thành phần Composite CV mortality/morbidity Cardiovascular mortality Non-fatal MI Non-fatal stroke Hospitalization for unstable angina Coronary revascularization procedure Resuscitated sudden death Risk Ratio (95%) Favors CCB / ACEI Favors ACEI / HCTZ 0.80 (0.72–0.90) 0.81 (0.62-1.06) 0.81 (0.63-1.05) 0.87 (0.67-1.13) 0.74 (0.49-1.11) 0.85 (0.74-0.99) 1.75 (0.73-4.17) Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-28. Relative risk (95% CI) Lisinopril better Amlodipine better +1% (–9% to +11%)CHD +5% (–3% to +13%)All cause mortality +4% (–3% to +12%)Combined CHD Stroke Combined CVD Hospitalized GI bleeding Heart failure Angina Coronary revascularisation Peripheral arterial disease 0.5 1.0 2.0 +23% (+8% to +41%) +6% ( 0 to +12%) +20% (+6% to +37%) -13% (–22% to –4%) +9% ( 0 to +19%) 0 (–9% to +11%) +19% (+1% to +40%) P=0.055 P=0.047 P=0.003 P=0.007 P=0.004 P= 0.036 Endpoint Difference (95% CI) Leenen FHH, et al. Hypertension 2006;48:374-384. ALLHAT:Lisinopril vs. Amlodipine MonthsNumber at risk Valsartan Amlodipine 7596 7649 7497 7499 7458 7458 7332 7319 7205 7177 6905 6853 7065 7016 6727 6680 6141 6078 3840 3864 1532 1520 6562 6504 % of patients with 1st event 7 6 5 4 3 2 1 0 VALUE: Kết quả trên NMCT TV và không TV 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Valsartan Amlodipine HR = 1.19; 95% CI = 1.02-1.38; P = 0.02 Julius S et al. Lancet. June 2004;363. 19% Amlodipine vs. ARBs*: Kết quả trên đột quị TV và không TV IDNT VALUE CASE-J All trials p = 0.46 30/579 322/7649 60/2354 412/10,582 18/567 281/7596 47/2349 346/10,512 –15.9% (6.2) 2p = 0.02 0.5 1.0 1.5 2.0 * Irbesartan, valsartan, and candesartan Wang JG et al. Hypertension 2007; 50:333-339. ARBs CCBs Trials Number of events / patientsHetero- geneity Odds ratios (95% CIs) Difference (SD) CCBs better ARBs better IDNT VALUE CASE-J All trials p = 0.40 51/579 369/7649 17/2354 437/10,582 33/567 281/7596 18/2349 332/10,512 –16.7% (6.1) 2p = 0.01 0.5 1.0 1.5 2.0 Amlodipine vs. ARBs*: Kết quả trên NMCT TV và không TV Wang JG et al. Hypertension 2007; 50:333-339. ARBs Trials Number of events / patientsHetero- geneity Odds ratios (95% CIs) Difference (SD)CCBs * Irbesartan, valsartan, and candesartan CCBs better ARBs better Chứng cứ của ƯC canxi trên thế giới Chứng cứ của ƯC canxi ở các nước Đông Á Cơ chế mang lại hiệu quả của ƯC Canxi Tóm tắt các chứng cứ của ƯC Canxi ở khu vực Châu Á Syst-China: nitrendipine vs a placebo FEVER: felodipine+HCTZ vs HCTZ+placebo CASE-J: amlodipine vs candesartan Syst-China Systolic Hypertension in China Trial J Hypertens 1998; 16:1823-1829. Arch Intern Med 2000; 160:211-220. – 80 – 40 0 + 40% Syst-China: Kết quả trên các tiêu chí tử vong và không tử vong Liu LS et al. J Hypertens 1998;16:1823-1829. Placebo (n=1141) Total mortality CV mortality Stroke mortality All CV events Fatal and non-fatal stroke Active treatment (n=1253) Placebo better 82 44 20 94 59 61 33 10 74 45 Active treatment better -39 -39 -58 -37 -38 61 33 10 74 45 FEVER Felodipine Event Reduction Trial J Hypertens 2005;23:2157-2172. FEVER:Kết quả trên đột quị TV và không TV Liu LS et al. J Hypertens 2005;23:2157-2172. 0 2 4 6 8 10 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 ↓26.8% HCTZ+placebo HCTZ+felodipine Follow-up (years) Stroke incidence (%) Amlodipine 1 2 3 4 5 6 7 8 9 484236302418126X Candesartan Months since randomisation P=0.969 HR=1.01;95% CI 0.79-1.28 Candesartan: 17.7/1000 p-y Amlodipine: 17.6/1000 p-y % of patients with first event CASE-J:Kết quả trên các tiêu chí tim mạch chính Ogihara T et al. Hypertension. 2008;51:393-8. Events Candesartan (n=2354) Amlodipine (n=2349) Hazard ratio (95%CIs) P value CV composite Sudden death Cerebrovascular Cardiac Renal Other vascular 134 ( 5.7 % ) 134 ( 5.7 % ) 0.97 11 ( 0.5 % ) 15 ( 0.6 % ) 0.43 61 ( 2.6 % ) 50 ( 2.1 % ) 0.28 0.6847 ( 2.0 % )43 ( 1.8 % ) 0.2327 ( 1.1 % )19 ( 0.8 % ) 11 ( 0.5 % ) 7 ( 0.3 % ) 0.35 0.25 0.5 1 2 4 Candesartan better Ogihara T et al. Hypertension. 2008;51:393-8. Amlodpine better CASE-J:Candesartan vs amlodipine Khuyến cáo rõ ràng Trong điều trị THA nếu không có chỉ định bắt buột hoặc chống chỉ định, chúng ta có thể đơn giản bắt đầu bằng Amlodipine, và có thể đổi sang hoặc kết hợp với ARB/ACEI. Sự hợp tác A+A. Chứng cứ của ƯC canxi trên thế giới Chứng cứ của ƯC canxi ở các nước Đông Á Cơ chế mang lại hiệu quả của ƯC Canxi Tóm tắt các cơ chế mang lại hiệu quả của ƯC Canxi Kiểm soát huyết áp 24 giờ tốt hơn Kiểm soát huyết áp trung tâm tốt hơn Ít có sự biến động huyết áp Ngăn ngừa sự dầy lên của thành động mạch Tác dụng hiệp đồng tốt với nhóm thuốc Statin Ít tác dụng phụ trên chuyển hóa IDACO: Tiên lượng các dạng khác nhau của THA theo dõi liên tục Fan HQ, et al. J Hypertens 2010; Epub. Mean SBP difference (mm Hg) Hours after drug intake VALUE ABPM substudy: Sự khác biệt HATTh 24 giờ 1 6 11 16 21 -4 -3 -1 0 1 2 -2 -2.7mmHg P=0.039 Pedersen et al. J Hypertens 2007;25:707-712. n=659 Valsartan lower Amlodipine lower 0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 140 135 130 125 120 115 ASCOT-CAFE:HA ngoại biên và trung tâm Pheripheral SBP: mean =0.7 (-0.4 to 1.7) mm Hg Central SBP: mean =4.3 (3.3 to 5.4) mm Hg 133.9 133.2 125.5 121.2 SBP (mm Hg) Time since randomisation (years) Williams B, et al. Circulation 2006;113:1213-1225. Atenolol Amlodipine Follow-up (years) Baseline 0.5 1 2 3 4 5 Amlodipine Atenolol CV of 3 BP readings on the same occasion (%) ASCOT: Hệ số thay đổi HATTH (Coefficient of variation for SBP) Rothwell PM et al. Lancet Neurol 2010; 9: 469–80. IMT các biến cố tim mạch O’Leary DH, et al. N Engl J Med 1999;340:14. Incidence of MI or stroke per 1000 p-y Quintiles of IMT Maximal CCA IMT Maximal ICA IMT Maximal CCA/ICA IMT 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 9.2 8.6 7.8 16.4 13.713.6 16.0 21.4 18.4 23.8 22.322.2 36.5 36.1 40.9 Điều trị bằng thuốc so với Placebo All ACEIs Heterogeneity 2 = 18.1 P = 0.003 BCAPS ELVA All Bs Heterogeneity 2 = 3.7 P = 0.05 PREVENT All trials Heterogeneity 2 = 25.9 P = 0.001 *Control:Active Trial Difference (m/y, 95% CI) Favours active treatment Favours control -100 0 100 -7 (-12 to -2) p = 0.01 n* Baseline IMT (m)* Change/y (m)* -50 50 -10 (-33 to 13) p = 0.41 -6 (-12 to 0.4) p = 0.07929:1161 390:393 44:35 434:428 186:191 1549:1780 893:912 897:894 1258:1259 8:7 12:-12 11:-4 Wang JG, et al. Stroke 2006;37:1933. CCBs vs diuretics/-blockers MIDAS VHAS INSIGHT ELSA All CCBs Heterogeneity 2 = 2.1 P = 0.55 *Old:CCB Trial Difference (m/y, 95% CI) Favours CCBs Favours old drugs -100 0 100 -5 (-9 to -1) p = 0.007 441:442 191:186 164:160 1012:1023 1808:1811 n* 1170:1170 908:902 660:668 1162:1159 Baseline IMT (m)* Change/y (m)* 50:40 16:15 5:-1 15:13 -50 50 Wang JG et al. Stroke 2006;37:1933-40. Koshiyama Topouchian Pontremoli Stanton ELVERA All trials Heterogeneity 2 = 4.5 P = 0.34 *ACEIs:CCBs -100 0 100 -23 (-42 to -4) p = 0.02 11:11 18:21 16:15 34:35 63:63 142:145 : 680:720 820:840 792:763 1057:1019 22:-104 -80:-40 -65:-110 -27:-48 0:-17 -50 50 Wang JG, et al. Stroke 2006;37:1933. IMT: CCBs vs. ACEIs Trial Difference (m/y, 95% CI) Favours CCBs Favours old drugs n* Baseline IMT (m)* Change/y (m)* Number at risk Amlodipine perindopril 9639 9383 9165 8966 8726 7618 Atenolol thiazide 9618 9295 9014 8735 8455 7319 0.0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 Amlodipine perindopril (No. of events = 567) Atenolol thiazide (No. of events = 799) HR 0.70 (95% 0.63-0.78) P < 0.0001 30% Cumulative events (%) ASCOT-BPLA: ĐTĐ mới mắc Years Dahlöf B et al. Lancet 2005:366;895-906. TRIAL (FU>2.5 years) CAPPP/Cap STOP 2/ACEIs ANBP 2/Ena ALLHAT/Lin NORDIL/Dil INSIGHT/Nif ALLHAT/Aml INVEST/Ver ASCOT/Aml LIFE/Los SCOPE/Can 0.50 1.50ACEIs/CCBs Mancia G, et al. J Hypertens 2006;24:3-10. P -21%; P=0.007 -4%; P=0.77 -31%; P<0.001 -30%; P<0.001 -13%; P=0.14 -23%; P=0.02 -16%; P=0.05 -14%; P=0.04 -30%; P<0.001 -25%; P<0.001 -19%; P=0.09 New onset diabetes Hazard Ratio (95% CI) -blockers/diuretics1.000.75 1.25 Các nghiên cứu lâm sàng trên ĐTĐ mới mắc Khi so sánh với lợi tiểu, -blockers, ACEIs và ARBs thì CCBs hiệu quả hơn trong việc phòng ngừa đột quị. Trong số các DHP-CCBs, amlodipine là thuốc có nhiều chứng cứ nhất trong phòng ngừa NMCT. Amlodipine có hiệu quả tương đương với lợi tiểu, - blockers, và ACEIs; và hiệu quả hơn ARBs trên các kết cục lâm sàng. CCBs hiệu quả như ACEIs và ARBs trong việc làm giảm tỉ lệ mới mắc ĐTĐ Sự khác biệt về kết cục lâm sàng của các nhóm thuốc hạ áp khác nhau phần lớn là do sự khác biệt trong vấn đề kiểm soát HA, và cũng có thể do những nguyên nhân khác nữa Cảm ơn sự theo dõi của quí đồng nghiệp
File đính kèm:
- vai_tro_cua_thuoc_uc_che_canxi_trong_dieu_tri_tang_huyet_ap.pdf