Vai trò của thuốc chống đông trên bệnh nhân rung nhĩ mới xuất hiện - Phạm Trần Linh

ium Channel blockers 
•Digoxin 
•Amiodarone 
Unstable 
•Hypotension 
•Confusion 
•Angina 
•. 
Long standing HTN 
Ischemic heart dz 
CHF 
Hyperthyroidism 
PE 
Lung ca 
Alcohol 
Hypothermia 
Electrolytes imbalance 
Etc. . 
UCLA Family Medicine Department IMG Program 
Carlos Yoo 
Consider long-term 
anticoagulation 
Cardiversion 
Yes No 
>48hs <48hs 
Start Heparin IV 
•Immediate 
medical or 
electrical 
cardioversion 
•Later elective 
cardioversion 
after 3weeks of 
warfarin 
• Early TEE-
guided 
cardioversion Atrial fibrillation persist? 
Assess cause of atrial 
fibrillation 
Yes 
No 
Cont’ 
Long standing HTN 
Ischemic heart dz 
CHF 
Hyperthyroidism 
PE 
Lung ca 
Alcohol 
Hypothermia 
Electrolytes imbalance 
Etc. . 
Warfarin Aspirin 
NOAC 
CHA2DS2-VASc 
criteria 
Score 
Congestive heart failure/ 
left ventricular dysfunction 
1 
Hypertension 1 
Age 75 yrs 2 
Diabetes mellitus 1 
Stroke/transient ischaemic attack/TE 2 
Vascular disease 
(prior myocardial infarction, peripheral 
artery disease or aortic plaque) 
1 
Age 65–74 yrs 1 
Sex category (i.e. female gender) 1 
CHA2DS2-VASc 
total score 
Rate of stroke/other TE 
(%/yr) (95% CI)* 
0 0 (0–0) 
1 0.6 (0.0–3.4) 
2 1.6 (0.3–4.7) 
3 3.9 (1.7–7.6) 
4 1.9 (0.5–4.9) 
5 3.2 (0.7–9.0) 
6 3.6 (0.4–12.3) 
7 8.0 (1.0–26.0) 
8 11.1 (0.3–48.3) 
9 100 (2.5–100) 
Nguy cơ đột quỵ/RN dựa theo chỉ số 
CHA2DS2-VASc 
Thang điểm đánh giá nguy cơ chảy máu 
HAS- BLED 
HAs- BLED ≥ 3: nguy cơ chảy máu cao 
Huyết áp cao: khi huyết áp tâm thu > 160 mmHg 
Bất thường chức năng thận: khi bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo định kỳ, ghép thận, hoặc creatinine máu ≥ 200 µmol/L 
Bất thường chức năng gan: khi có bệnh gan mạn (vd: xơ gan), hoặc có bằng chứng sinh hoá của xáo trộn chức năng gan nặng (vd: bilirubin > 
2 lần giới hạn trên bình thường, hoặc AST/ALT/Phosphatase kiềm > 3 lần giới hạn trên bình thường) 
Chảy máu: khi bệnh nhân có tiền sử chảy máu, và/ hoặc có yếu tố thúc đẩy chảy máu (vd: chảy máu nội tạng, thiếu máu) 
INR dao động: khi INR cao hoặc không ổn định, hoặc thời gian trong khoảng điều trị thấp (TTR, Time in Therapeutic Range, thời gian INR 
đạt trong ngưỡng điều trị < 60%) 
Thuốc/Rượu: các thuốc điều trị đi kèm như thuốc chống kết tập tiểu cầu, kháng viêm non-steroides, hoặc nghiện rượu, 
Chữ Đặc điểm lâm sàng Điểm số 
H Hypertension (Huyết áp cao) 1 
A Abnormal renal and liver function (Bất thường chức năng gan 
và thận, mỗi cái 1 điểm) 
1 hoặc 2 
S Stroke (Đột quỵ) 1 
B Bleeding (Chảy máu) 1 
L Labile INR (Dao động INR) 1 
E Elderly (Cao tuổi, tuổi > 65) 1 
D Thuốc/rượu (Mỗi cái 1 điểm) 1 hoặc 2 
Tối đa 9 điểm 
Yes 
Atrial fibrillation 
Valvular AF* 
<65 years and lone AF (including females) 
Assess risk of stroke 
CHA2DS2-VASc score 
Assess bleeding risk 
(HAS-BLED score) 
Consider patient values and preferences 
No antithrombotic 
therapy 
Oral anticoagulant therapy 
NOAC VKA 
0 1 
No (i.e. nonvalvular) 
Yes 
No 
≥2 
Lựa chọn kháng đông 
Một số hạn chế của kháng vit K so với 
Dabigatran 
Hiệu quả phòng ngừa đột quỵ của NOAC 
so với Warfarin 
Not head-to-head comparison – for illustrative purposes only – adapted from references 1–4 
AT = as treated; Dabi 110/150 = dabigatran 110 mg/150 mg twice daily; HR = hazard ratio; 
ITT = intention-to-treat; NOAC = new oral anticoagulant; riva = rivaroxaban 
1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 
2010;363:1875–6; 
3. Patel MR et al. N Engl J Med 2011;365:883–91; 4. Granger C et al. N Engl J Med 2011;365:981–92 
199 (1.19) 250 (1.51) 
184 (1.65) 221 (1.96) 
NOAC Warfarin 
0.5 1.0 
Favours NOAC Favours warfarin 
HR 95% CI 
0.65–0.95 0.79 
0.70–1.03 0.85 
171 (1.44) 186 (1.58) Dabi 110 
(ITT) 
0.74–1.12 0.91 
1.5 0.0 
Riva 
(Safety AT) 
Apixaban 
(ITT) 
122 (1.01) 186 (1.58) Dabi 150 
(ITT) 
0.51–0.81 0.64 
No of events (%/yr) 
2.0 
NOAC: kháng đông mới 
BN Nam, 40 tuổi. 
Buổi tối trước khi nhập viện có uống khoảng 200ml rượu 
Whiskey, sau đó mất ngủ trong cả đêm. 
5h00 thức dậy thấy hồi hộp đánh trống ngực. 
Đau đầu, mệt nhiều. 
Tiền sử: khỏe mạnh, chưa phát hiện THA, tiểu đường, đột quỵ, 
chưa bị hồi hộp đánh trống ngực bao giờ. 
Khám lâm sàng: không đau ngực, khó thở nhẹ, vã mồ hôi. 
Tim 140ck/p, nhịp không đều, phổi không rales, 
HA 135/80mmHg. 
TRƢỜNG HỢP LÂM SÀNG 
ĐIỆN TÂM ĐỒ 
Management of 
Arrhythmia 
Rate 
Control 
Rhythm 
Control 
Overview of AF Management 
AF Detected 
No antithrombotic therapy may be appropriate in selected 
young patients with no stroke risk factors 
ASA 
OAC 
Assessment of 
Thromboembolic 
Risk (CHADS2) 
Kiểm soát nhịp cho bệnh nhân 
1. Sốc điện (150 – 200J): càng sớm càng tốt. 
2. Digoxin 0,25mg TM, 1h nhắc lại x 4 lần nếu còn rung nhĩ. 
3. Amiodarone tĩnh mạch 150mg trong 10 phút, sau đó 
1mg/phút trong 6h  0,5mg/phút trong 18h hoặc chuyển 
sang đường uống 400mg/ngày. 
4. Metoprolol 50mg / ngày. 
5. Amiodarone tĩnh mạch trong 6h nếu vẫn còn rung nhĩ 
tần số dưới 110ck/p  sốc điện. 
BN nam không có nguy cơ đột quỵ. Rung nhĩ 
mới xuất hiện < 24h liên quan đến uống rƣợu 
 chuyển nhịp xoang là lựa chọn tối ƣu cho 
bệnh nhân. 
Có cần thiết giảm nguy cơ đột quỵ 
cho bn khi chuyển nhịp không? 
1. TM LMWH hoặc NOAC trước 1h khi chuyển nhịp 
bằng thuốc hoặc sốc điện. 
2. TM LMWH hoặc NOAC 1 giờ trước khi sốc điện 
chuyển nhịp, không cần khi chuyển nhịp bằng 
thuốc. 
3. Không cần dùng thuốc chống đông trước khi 
chuyển nhịp. 
4.Uống NOAC trong 3 tuần sau khi chuyển nhịp 
thành công. 
Antithrombotic therapy 
- Initiate immediate OAC* in ED and 
continue for ≥4 weeks if any ‘high 
risk’ ** features present 
- Early follow-up to review 
long-term OAC 
Antithrombotic therapy 
- Initiate immediate OAC* in ED 
and continue for ≥4 weeks 
- Early follow-up to review 
long-term OAC 
Antithrombotic therapy 
- Continue OAC for ≥4 
weeks after CV 
- Early follow-up to review 
long-term OAC 
Consider urgent 
electrical CV if rate 
control not effective 
Is Patient Stable? 
Therapeutic OAC for 3 
weeks before 
outpatient CV 
Rate-control 
Immediate Risk for 
Stroke? 
Antithrombotic therapy 
-Initiate OAC upon discharge from ED (or 
continue current OAC) if age ≥ 65 or 
CHADS2 ≥ 1 
-Otherwise, initiate ASA if CAD or vascular 
disease 
-Early follow-up to review long-term OAC 
High Risk** 
No therapeutic OAC ≥ 3 weeks and one of: 
1. Onset >48 hours or unknown, or 
2. Stroke/TIA <6 months or 
3. Mechanical or rheumatic valve disease. 
Unstable – AF causing: 
1. Hypotension, or 
2. Cardiac ischemia, or 
3. Pulmonary edema 
 Trans-esophageal 
echocardiography (TEE) 
guided CV 
 * Immediate OAC = a dose of OAC should be given just prior to cardioversion - either a novel direct oral anticoagulant (NOAC) or a dose of heparin or low molecular weight heparin 
 with bridging to warfarin if a NOAC is contraindicated. 
YES NO 
Pharmacological or 
electrical CV at 150-200 J 
(Immediate anticoagulation in ED 
before CV not required) * 
Low Risk 
1. Clear onset <48 hours, or 
2. Therapeutic OAC ≥ 3 wks 
 Management of AF in the ED – Recommendations 
CÓ CẦN THIẾT GIẢM NGUY CƠ ĐỘT QUỴ CHO 
BN KHI RA VIỆN? 
1.Nếu vẫn còn rung nhĩ  Aspirin 100mg/ngày. 
2.Nếu chuyển về nhịp xoang thành công  Aspirin 
100mg/ngày x 1 tháng. 
3.Nếu còn rung nhĩ  OAC ít nhất 1 tháng. 
4.Nếu chuyển về nhịp xoang  OAC ít nhất 1 tháng. 
5. Không cần điều trị chống đông trong trường hợp 
chuyển được về nhịp xoang hoặc vẫn còn rung 
nhĩ. 
YES ASA 
YES 
NO 
NO 
OAC* 
Prior Stroke/SE/TIA or 
Hypertension or 
Heart failure or 
Diabetes Mellitus 
(CHADS2 risk factors) 
CAD or 
Arterial vascular disease 
(coronary, aortic, peripheral) 
Consider and modify (if possible) 
all factors influencing risk of 
bleeding on OAC (hypertension, 
antiplatelet drugs, NSAIDs, 
excessive alcohol, labile INRs) 
and specifically bleeding risks for 
NOACs (low eGFR, age ≥ 75, low 
body weight)** 
**may require lower dosing 
No 
Antithrombotic 
The “ACC Algorithm” for OAC Therapy in AF 
* We suggest that a NOAC be used in preference 
to warfarin for non-valvular AF. 
Age 65 
NO 
OAC* YES 
Recommendation 
For patients at high risk of stroke with cardioversion (not 
receiving therapeutic OAC therapy for 3 weeks with any of 
the following: AF episode duration not clearly < 48 hours, 
stroke or TIA within 6 months, rheumatic heart disease, 
mechanical valve), we recommend optimized rate control 
and therapeutic OAC for 3 weeks before and at least 4 
weeks after cardioversion. 
 (Strong Recommendation, Moderate-Quality Evidence) 
Recommendation 
We suggest that patients at high risk of stroke (not 
receiving therapeutic OAC therapy for 3 weeks with any of 
the following: AF episode duration not clearly < 48 hours, 
stroke or TIA within 6 months, rheumatic heart disease, 
mechanical valve) may undergo cardioversion guided by 
transesophageal echocardiography with immediate 
initiation of intravenous heparin or low molecular weight 
heparin (LMWH) before cardioversion followed by 
therapeutic OAC for at least 4 weeks after cardioversion. 
(Conditional Recommendation, Moderate-Quality Evidence) 
Recommendation 
For patients whose recent-onset AF/AFL is the direct 
cause of instability with hypotension, acute coronary 
syndrome, or florid pulmonary edema, we recommend that 
immediate electrical cardioversion be considered with 
immediate initiation of intravenous or LMWH before 
cardioversion followed by therapeutic OAC for 4 weeks 
afterward (unless AF onset was clearly within 48 hours or 
the patient has received therapeutic OAC for 3 weeks) 
followed by therapeutic OAC for at least 4 weeks after 
cardioversion 
 (Strong Recommendation, Low-Quality Evidence) 
XIN CẢM ƠN