Vai trò của kiểm soát nhịp tim trong bệnh lý tim mạch - Phạm Quốc Khánh

VAI TRÒ CỦA KIỂM SOÁT NHỊP 
TIM TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH 
PGS.TS. Phạm Quốc Khánh. FHRS 
Viện Tim mạch Việt nam 
Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam 
J Hypertension 1991; 9 (Suppl): 13–9. 
Tần số tim cao là yếu tố tăng tiên lượng độc lập 
các nguy cơ biến cố tim mạch 
JACC Vol. 50, No. 9, 2007 
Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong 
do tim mạch trên BN BMV 
n=24.913 BN, thời gian theo dõi: 14.1 năm 
Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong 
trong bệnh viện trên các bệnh nhân NMCT 
Zuanetti G, et al. Eur Heart J. 1999;1 (suppl. H):H52-H57. 
GISSI-3 study, 6-month follow-up; ECG 
Heart rate (bpm) 
n=2 364 n=5 305 n=2 785 n=713 
10.1 
6.3 
3.5 3.3 
In
-h
o
s
p
it
a
l 
m
o
rt
a
lit
y
 (
%
) 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
12 
100 
Tác động của tăng tần số tim 
trong bệnh lý tim mạch 
Dialogues in Cardiovascular Medicine - Vol 15 . No. 3 . 2010 
Nhu cầu oxy 
Bệnh cơ tim do nhịp 
nhanh 
Hiệu quả của thất 
Giãn của thất 
Mối liên quan giữa tần số tim và hệ tim mạch 
 Tần số tim là yếu tố quyết định nhu cầu 
năng lượng của tim. 
 Tần số tim kiểm soát lượng năng lượng 
cung cấp cho tim . 
 Tần số tim cao làm tổn thương chức năng 
nội mạc và tạo điều kiện thuận lợi cho sự 
hình thành xơ vữa động mạch . 
 93 600 nhát bóp của tim. 
 13.5 triệu tỷ ion Ca2+ được vận chuyển. 
 Gần 30 kg ATP được sử dụng tại chỗ. 
 9000 lít máu được bơm! 
nhưng  trong 1 ngày? 
MỐI LIÊN QUAN GIỮA TẦN SỐ TIM 
VÀ SỐ NĂNG LƯỢNG TIÊU HAO 
Cho mỗi nhịp tim 
 1.35x10-19 ion Ca2+ được vận chuyển. 
 300 mg ATP được sử dụng cho việc co bóp. 
 89 mL máu được bơm. 
Ý NGHĨA CỦA VIỆC LÀM GIẢM TẦN SỐ TIM 
VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH 
9 
Tăng tần số tim là yếu tố quan trọng 
gây thiếu máu cục bộ cơ tim 
Tardif JC, European Heart Journal Supplements 2011; 13: C19–C24 
TĂNG TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH 
Tiến triển xơ vữa 
động mạch 
GIẢM TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH 
Nhu cầu O2 
của tim 
Cung cấp 
O2 cho tim 
Vỡ mảng 
xơ vữa 
Tần số tim trong 
bệnh mạch vành 
70 CK/phút 
T
R
Ê
N
D
Ư
Ớ
I 
70 CK/phút 
T
R
Ê
N
D
Ư
Ớ
I 
Cung cấp 
O2 cho tim 
Nhu cầu O2 
của tim 
Vỡ mảng 
xơ vữa 
Tiến triển xơ vữa 
động mạch 
Tần số tim tăng 
Thiếu máu cục bộ Biến cố tim mạch lớn 
Tăng nhu cầu oxy 
Giảm cung oxy 
Tiến triển của xơ vữa động 
mạch 
Bong mảng 
 xơ vữa 
Ngắn hạn Dài hạn 
Xơ vữa động mạch 
Tổn hại mạch máu 
TÁC ĐỘNG CỦA TĂNG TẦN SỐ TIM TRONG 
BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH 
JACC Vol. 50, No. 9, 2007 
Mối tương quan giữa việc làm giảm tần số tim 
và tỉ lệ tử vong sau NMCT 
-Tần số tim tăng thêm 10 nhịp/phút 
 tăng thêm 8% biến cố tim mạch 
Am J Cardiol 2010;105:905–911 
Giảm tần số tim lúc nghỉ giúp giảm 
nguy cơ biến cố tim mạch 
 NC TNT, n=9.580 BN, thời gian theo dõi: 4.9 năm 
Nhịp tim bình thường 
Nhịp nhanh xoang Nhịp nhanh trên thất 
14 Ho JE et al, Am J Cardiol 2010, 105: 905-911 
Tần số tim mục tiêu trong điều trị 
bệnh ĐMV mạn 
15 
Tần số tim mục tiêu trong NMCT cấp 
Hjalmarson A, et al., Am J Cardiol.1990;65:547-553. 
16 
Tần số tim mục tiêu trong điều trị HCVC 
Bangalore S et al, Eur Heart J 2010;31:552 – 560. 
Am J Cardiol 2010;105:905–911) 
Điều chỉnh tần số tim trên bệnh nhân 
 bệnh mạch vành ổn định 
 NC TNT, n=9.580 BN, thời gian theo dõi: 4.9 năm 
MỤC TIÊU KIỂM SOÁT NHỊP TIM 
TRONG BỆNH MẠCH VÀNH 
Duy trì nhịp tim tối ưu cho bệnh nhân mạch vành 
19 
Các thuốc giảm tần số tim 
UC Beta 
(-) 
UC Ca 
Ivabradine 
(-) 
(-) 
Vị trí và cơ chế tác động 
của một số thuốc làm chậm nhịp tim (*) 
(*)1. Am J Cardiol 1986;57:43F-49F. 2. Vliegen HW, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1991;18(suppl.19):S55-S60. 
3. Fox K, Ford I, Steg PG, et al 
Vị trí tác 
động ở tim 
Khả năng 
làm giảm 
nhịp tim 
Nhóm thuốc Ảnh hưởng 
trên tim 
Nút xoang 
Nút nhĩ thất 
Tâm thất 
12-15 bpm1 Chẹn beta Giảm nhịp tim 
Ức chế dẫn truyền 
Ức chế co bóp 
 7.0 bpm2 
Chẹn calci không DHP 
(verapamil, diltiazem) 
Nút xoang 5-6 bpm3 Thuốc ức chế 
chọn lọc và đặc hiệu 
kênh “f”: ivabradine 
Giảm nhịp tim 
Nút xoang 
Nút nhĩ thất 
Tâm thất 
Giảm nhịp tim 
Ức chế dẫn truyền 
Ức chế co bóp 
Cơ chế tác dụng của thuốc chẹn beta 
trong bệnh tim thiếu máu cục bô 
Opie LH. Drugs for the Heart. WB Saunders 2005, 6th ed, p.6 
22 
Tác dụng giảm tần số tim và 
chống thiếu máu cục bộ của UC Beta 
Beta blocker làm giảm nhịp tim 
 Giảm tử vong do NMCT (17,4%) 
Beta blocker làm giảm nhịp tim 
 Giảm NMCT tái phát không tử vong (18,1%) 
The Role of the Sympathetic Nervous System in CV disease. Journal of Clinical and Basic Cardiology. 2001; 4 (Issue 3), 175-177 
Kết quả phân tích gộp các TNLS của thuốc chẹn bêta 
trên 16.500 bệnh nhân NMCT 
Giảm tần số tim với chẹn bêta giao cảm giúp 
giảm tỷ lệ tử vong do NMCT và tỷ lệ tái NMCT 
Ba thế hệ thuốc chẹn bêta 
Thế hệ 1 : không chọn lọc. TD : propanolol 
Thế hệ 2 : chọn lọc bêta 1 (liều thấp). TD : acebutolol, 
metoprolol, atenolol, bisoprolol 
Thế hệ 3 : có tính dãn mạch 
Qua phóng thích nitric oxid (NO). 
 TD : nebivolol,carvedilol 
Qua tác dụng chẹn alpha. 
 TD : labetalol, carvedilol 
24 
CHẸN BETA 
Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1) 
-ISA +ISA -ISA +ISA 
Carvedilol* 
Propranolol 
Nadolol 
Timolol 
Sotalol 
Tertalolol 
Pindolol 
Carteolol 
Penbutolol 
Alprenolol 
Oxprenolol 
Metoprolol 
Atenolol 
Esmolol 
Bevantolol* 
Bisoprolol 
Betaxolol 
Nebivolol# 
Acebutolol 
Celiprolol 
Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9 
ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại) 
* : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu 
#: có tính giãn mạch 
Giảm tần số tim với thuốc 
chẹn kênh If 
Chứng minh được hiệu quả trên 
các tiêu chí phụ trên nhóm BN có 
nhịp tim xoang ≥ 70 lần/phút : 
- Nhập viện do NMCT 
- Tái thông mạch vành 
- Nhập viện do NMCT hay đau thắt 
ngực không ổn định 
Fox et al, Lancet, 2008; 372:817-21 
(NC BEAUTIFUL) 
Các bệnh tim có thể điều trị bằng chẹn bêta 
 Tăng huyết áp 
 Suy tim* 
 Bệnh ĐMV* - mạn 
 - cấp 
 Bệnh van tim* 
 Loạn nhịp tim 
 Bệnh cơ tim phì đại 
 Điều trị trong kỳ chu phẫu của phẫu thuật ngoài tim* 
(Perioperative beta-blocker therapy in non-cardiac surgery) 
27 
Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả 
của chẹn bêta / suy tim tâm thu 
 CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS 
(carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL) 
 SENIORS ( nebivolol) 
 COMET (carvedilol) 
28 
MERIT-HF: Beta blockers làm giảm tỷ lệ tử vong và 
nhập viện do suy tim 
The SENIORS trial- results: all- cause mortality 
or cardiovascular hospital admission 
30 Flather MD, et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-25 
The SENIORS trial- subgroup analysis: 
age < 75.2 years and LVEF ≤ 35% 
31 
Cách sử dụng chẹn bêta/ suy tim tâm thu 
 Khởi đầu liều thấp 
 metoprolol CR/XL 12.5- 25 mg/ngày; nebivolol 1.25 mg/ngày 
 Bắt đầu trước xuất hiện 
 Bisoprolol 1,25 mg/ngày; carvedilol 3.125 – 6.25 2 lần/ngày; 
 Tăng liều mỗi 2-4 tuần hoặc lâu hơn 
 Liều mục tiêu: metoprolol CR/XL 200 mg/ngày, bisoprolol 10 
mg/ngày, carvedilol 25-50 mg 2 lần/ngày; nebivolol 10 mg/ngày 
32 
Khi nào chẹn bêta là lựa chọn 
đầu tiên trong điều trị THA? 
33 
34 
Điều trị tăng huyết áp không có chỉ định bắt 
buộc 
CONSIDER 
• Nonadherence 
• Secondary HTN 
• Interfering drugs or 
lifestyle 
• White coat effect 
Dual Combination 
Triple or Quadruple Therapy 
Lifestyle modification 
Thiazide 
diuretic ACEI 
Long-acting 
CCB 
Beta- 
blocker* 
TARGET <140/90 mmHg 
ARB 
*Not indicated as first line 
therapy over 60 y 
Initial therapy 
A combination of 2 first line drugs may be 
considered as initial therapy if the blood 
pressure is >20 mmHg systolic or >10 
mmHg diastolic above target 
TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) 
Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo 
tình trạng bệnh 
35 TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 
Beta-blockers 
- Cơn đau thắt ngực 
- Sau NMCT 
- Suy tim 
- Rối loạn nhịp tim nhanh 
- Phụ nữ có thai 
KẾT LUẬN 
1. Việc kiểm soát tần số tim cho bệnh nhân BMV có ý nghĩa giúp 
tăng cung-giảm cầu Oxy, ổn định mảng xơ vữa  giảm tỉ lệ tử 
vong và biến cố tim mạch 
2. 3 nhóm thuốc có tác dụng làm giảm tần số tim cho BN: chẹn beta 
giao cảm, chẹn kênh calci và chẹn kênh If 
3. Nhóm thuốc chẹn beta đã từ lâu chứng minh được hiệu quả trong 
BMV, suy tim và một số bệnh lý tim mạch qua các cơ chế tăng 
cung-giảm cầu nhờ việc điều chỉnh tần số tim  giúp giảm đáng 
kể các biến cố tim mạch 
4. Nhóm thuốc mới chẹn kênh If chỉ có hiệu quả trong việc điều 
chỉnh nhịp xoang và trên nền điều trị chẹn beta mà tần số tim vẫn 
còn cao hơn 70 lần/phút