Vai trò của kiểm soát nhịp tim trong bệnh lý tim mạch - Phạm Quốc Khánh
Tần số tim là yếu tố quyết định nhu cầu
năng lượng của tim.
Tần số tim kiểm soát lượng năng lượng
cung cấp cho tim .
Tần số tim cao làm tổn thương chức năng
nội mạc và tạo điều kiện thuận lợi cho sự
hình thành xơ vữa động mạch .
VAI TRÒ CỦA KIỂM SOÁT NHỊP TIM TRONG BỆNH LÝ TIM MẠCH PGS.TS. Phạm Quốc Khánh. FHRS Viện Tim mạch Việt nam Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam J Hypertension 1991; 9 (Suppl): 13–9. Tần số tim cao là yếu tố tăng tiên lượng độc lập các nguy cơ biến cố tim mạch JACC Vol. 50, No. 9, 2007 Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong do tim mạch trên BN BMV n=24.913 BN, thời gian theo dõi: 14.1 năm Tần số tim cao làm gia tăng tỉ lệ tử vong trong bệnh viện trên các bệnh nhân NMCT Zuanetti G, et al. Eur Heart J. 1999;1 (suppl. H):H52-H57. GISSI-3 study, 6-month follow-up; ECG Heart rate (bpm) n=2 364 n=5 305 n=2 785 n=713 10.1 6.3 3.5 3.3 In -h o s p it a l m o rt a lit y ( % ) 0 2 4 6 8 10 12 100 Tác động của tăng tần số tim trong bệnh lý tim mạch Dialogues in Cardiovascular Medicine - Vol 15 . No. 3 . 2010 Nhu cầu oxy Bệnh cơ tim do nhịp nhanh Hiệu quả của thất Giãn của thất Mối liên quan giữa tần số tim và hệ tim mạch Tần số tim là yếu tố quyết định nhu cầu năng lượng của tim. Tần số tim kiểm soát lượng năng lượng cung cấp cho tim . Tần số tim cao làm tổn thương chức năng nội mạc và tạo điều kiện thuận lợi cho sự hình thành xơ vữa động mạch . 93 600 nhát bóp của tim. 13.5 triệu tỷ ion Ca2+ được vận chuyển. Gần 30 kg ATP được sử dụng tại chỗ. 9000 lít máu được bơm! nhưng trong 1 ngày? MỐI LIÊN QUAN GIỮA TẦN SỐ TIM VÀ SỐ NĂNG LƯỢNG TIÊU HAO Cho mỗi nhịp tim 1.35x10-19 ion Ca2+ được vận chuyển. 300 mg ATP được sử dụng cho việc co bóp. 89 mL máu được bơm. Ý NGHĨA CỦA VIỆC LÀM GIẢM TẦN SỐ TIM VÀ BIẾN CỐ TIM MẠCH 9 Tăng tần số tim là yếu tố quan trọng gây thiếu máu cục bộ cơ tim Tardif JC, European Heart Journal Supplements 2011; 13: C19–C24 TĂNG TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH Tiến triển xơ vữa động mạch GIẢM TỔN THƯƠNG THÀNH MẠCH Nhu cầu O2 của tim Cung cấp O2 cho tim Vỡ mảng xơ vữa Tần số tim trong bệnh mạch vành 70 CK/phút T R Ê N D Ư Ớ I 70 CK/phút T R Ê N D Ư Ớ I Cung cấp O2 cho tim Nhu cầu O2 của tim Vỡ mảng xơ vữa Tiến triển xơ vữa động mạch Tần số tim tăng Thiếu máu cục bộ Biến cố tim mạch lớn Tăng nhu cầu oxy Giảm cung oxy Tiến triển của xơ vữa động mạch Bong mảng xơ vữa Ngắn hạn Dài hạn Xơ vữa động mạch Tổn hại mạch máu TÁC ĐỘNG CỦA TĂNG TẦN SỐ TIM TRONG BỆNH LÝ ĐỘNG MẠCH VÀNH JACC Vol. 50, No. 9, 2007 Mối tương quan giữa việc làm giảm tần số tim và tỉ lệ tử vong sau NMCT -Tần số tim tăng thêm 10 nhịp/phút tăng thêm 8% biến cố tim mạch Am J Cardiol 2010;105:905–911 Giảm tần số tim lúc nghỉ giúp giảm nguy cơ biến cố tim mạch NC TNT, n=9.580 BN, thời gian theo dõi: 4.9 năm Nhịp tim bình thường Nhịp nhanh xoang Nhịp nhanh trên thất 14 Ho JE et al, Am J Cardiol 2010, 105: 905-911 Tần số tim mục tiêu trong điều trị bệnh ĐMV mạn 15 Tần số tim mục tiêu trong NMCT cấp Hjalmarson A, et al., Am J Cardiol.1990;65:547-553. 16 Tần số tim mục tiêu trong điều trị HCVC Bangalore S et al, Eur Heart J 2010;31:552 – 560. Am J Cardiol 2010;105:905–911) Điều chỉnh tần số tim trên bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định NC TNT, n=9.580 BN, thời gian theo dõi: 4.9 năm MỤC TIÊU KIỂM SOÁT NHỊP TIM TRONG BỆNH MẠCH VÀNH Duy trì nhịp tim tối ưu cho bệnh nhân mạch vành 19 Các thuốc giảm tần số tim UC Beta (-) UC Ca Ivabradine (-) (-) Vị trí và cơ chế tác động của một số thuốc làm chậm nhịp tim (*) (*)1. Am J Cardiol 1986;57:43F-49F. 2. Vliegen HW, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1991;18(suppl.19):S55-S60. 3. Fox K, Ford I, Steg PG, et al Vị trí tác động ở tim Khả năng làm giảm nhịp tim Nhóm thuốc Ảnh hưởng trên tim Nút xoang Nút nhĩ thất Tâm thất 12-15 bpm1 Chẹn beta Giảm nhịp tim Ức chế dẫn truyền Ức chế co bóp 7.0 bpm2 Chẹn calci không DHP (verapamil, diltiazem) Nút xoang 5-6 bpm3 Thuốc ức chế chọn lọc và đặc hiệu kênh “f”: ivabradine Giảm nhịp tim Nút xoang Nút nhĩ thất Tâm thất Giảm nhịp tim Ức chế dẫn truyền Ức chế co bóp Cơ chế tác dụng của thuốc chẹn beta trong bệnh tim thiếu máu cục bô Opie LH. Drugs for the Heart. WB Saunders 2005, 6th ed, p.6 22 Tác dụng giảm tần số tim và chống thiếu máu cục bộ của UC Beta Beta blocker làm giảm nhịp tim Giảm tử vong do NMCT (17,4%) Beta blocker làm giảm nhịp tim Giảm NMCT tái phát không tử vong (18,1%) The Role of the Sympathetic Nervous System in CV disease. Journal of Clinical and Basic Cardiology. 2001; 4 (Issue 3), 175-177 Kết quả phân tích gộp các TNLS của thuốc chẹn bêta trên 16.500 bệnh nhân NMCT Giảm tần số tim với chẹn bêta giao cảm giúp giảm tỷ lệ tử vong do NMCT và tỷ lệ tái NMCT Ba thế hệ thuốc chẹn bêta Thế hệ 1 : không chọn lọc. TD : propanolol Thế hệ 2 : chọn lọc bêta 1 (liều thấp). TD : acebutolol, metoprolol, atenolol, bisoprolol Thế hệ 3 : có tính dãn mạch Qua phóng thích nitric oxid (NO). TD : nebivolol,carvedilol Qua tác dụng chẹn alpha. TD : labetalol, carvedilol 24 CHẸN BETA Không chọn lọc trên tim (β1, β2) Chọn lọc trên tim (β1) -ISA +ISA -ISA +ISA Carvedilol* Propranolol Nadolol Timolol Sotalol Tertalolol Pindolol Carteolol Penbutolol Alprenolol Oxprenolol Metoprolol Atenolol Esmolol Bevantolol* Bisoprolol Betaxolol Nebivolol# Acebutolol Celiprolol Cardiac Drug Therapy. 7th edition 2007; Page 9 ISA: Intrinsic sympathomimetic activity (Hoạt tính giống giao cảm nội tại) * : Có thêm đặc tính chẹn alpha yếu #: có tính giãn mạch Giảm tần số tim với thuốc chẹn kênh If Chứng minh được hiệu quả trên các tiêu chí phụ trên nhóm BN có nhịp tim xoang ≥ 70 lần/phút : - Nhập viện do NMCT - Tái thông mạch vành - Nhập viện do NMCT hay đau thắt ngực không ổn định Fox et al, Lancet, 2008; 372:817-21 (NC BEAUTIFUL) Các bệnh tim có thể điều trị bằng chẹn bêta Tăng huyết áp Suy tim* Bệnh ĐMV* - mạn - cấp Bệnh van tim* Loạn nhịp tim Bệnh cơ tim phì đại Điều trị trong kỳ chu phẫu của phẫu thuật ngoài tim* (Perioperative beta-blocker therapy in non-cardiac surgery) 27 Các nghiên cứu chứng minh hiệu quả của chẹn bêta / suy tim tâm thu CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL) SENIORS ( nebivolol) COMET (carvedilol) 28 MERIT-HF: Beta blockers làm giảm tỷ lệ tử vong và nhập viện do suy tim The SENIORS trial- results: all- cause mortality or cardiovascular hospital admission 30 Flather MD, et al. Eur Heart J 2005; 26: 215-25 The SENIORS trial- subgroup analysis: age < 75.2 years and LVEF ≤ 35% 31 Cách sử dụng chẹn bêta/ suy tim tâm thu Khởi đầu liều thấp metoprolol CR/XL 12.5- 25 mg/ngày; nebivolol 1.25 mg/ngày Bắt đầu trước xuất hiện Bisoprolol 1,25 mg/ngày; carvedilol 3.125 – 6.25 2 lần/ngày; Tăng liều mỗi 2-4 tuần hoặc lâu hơn Liều mục tiêu: metoprolol CR/XL 200 mg/ngày, bisoprolol 10 mg/ngày, carvedilol 25-50 mg 2 lần/ngày; nebivolol 10 mg/ngày 32 Khi nào chẹn bêta là lựa chọn đầu tiên trong điều trị THA? 33 34 Điều trị tăng huyết áp không có chỉ định bắt buộc CONSIDER • Nonadherence • Secondary HTN • Interfering drugs or lifestyle • White coat effect Dual Combination Triple or Quadruple Therapy Lifestyle modification Thiazide diuretic ACEI Long-acting CCB Beta- blocker* TARGET <140/90 mmHg ARB *Not indicated as first line therapy over 60 y Initial therapy A combination of 2 first line drugs may be considered as initial therapy if the blood pressure is >20 mmHg systolic or >10 mmHg diastolic above target TL: 2012 Canadian Hypertension Education Program (CHEP) Các thuốc hạ huyết áp ưu tiên theo tình trạng bệnh 35 TL: Mancia G et al. European Heart Journal June 11, 2007 Beta-blockers - Cơn đau thắt ngực - Sau NMCT - Suy tim - Rối loạn nhịp tim nhanh - Phụ nữ có thai KẾT LUẬN 1. Việc kiểm soát tần số tim cho bệnh nhân BMV có ý nghĩa giúp tăng cung-giảm cầu Oxy, ổn định mảng xơ vữa giảm tỉ lệ tử vong và biến cố tim mạch 2. 3 nhóm thuốc có tác dụng làm giảm tần số tim cho BN: chẹn beta giao cảm, chẹn kênh calci và chẹn kênh If 3. Nhóm thuốc chẹn beta đã từ lâu chứng minh được hiệu quả trong BMV, suy tim và một số bệnh lý tim mạch qua các cơ chế tăng cung-giảm cầu nhờ việc điều chỉnh tần số tim giúp giảm đáng kể các biến cố tim mạch 4. Nhóm thuốc mới chẹn kênh If chỉ có hiệu quả trong việc điều chỉnh nhịp xoang và trên nền điều trị chẹn beta mà tần số tim vẫn còn cao hơn 70 lần/phút
File đính kèm:
- vai_tro_cua_kiem_soat_nhip_tim_trong_benh_ly_tim_mach_pham_q.pdf