Vai trò của kháng đông đường uống mới trong thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch

5:3033–3069 
Các nghiên cứu LS pha 3 của nhóm NOACs 
LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1) 
Loại thuốc Chỉ định ưu tiên Liều dùng 
Heparin TLPT thấp Hầu hết trường hợp HKTMSCD (trừ 
BN suy thận nặng), do cách sử dụng 
thuận tiện, không cần theo dõi hiệu 
quả chống đông. 
Đặc biệt ưu tiên trong HKTMSCD do 
ung thư, hoặc phụ nữ có thai 
Phác đồ 1: 
Enoxaparin1mg/kg x 2 lần/ngày 
(cách nhau 12 giờ) TDD bụng. 
Phác đồ 2: 
Enoxaparin1,5mg/kg x 1 lần/ngày 
TDD bụng 
Fondaparinux Thay thế cho Heparin TLPT thấp (trừ 
đối tượng phụ nữ có thai, suy thận 
nặng) 
Dựa vào cân nặng: 
5 mg/ngày TDD với BN < 50 kg 
7,5 mg/ngày với BN 50-100 kg 
10 mg/ngày với BN > 100 kg 
LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2) 
Loại thuốc Chỉ định ưu tiên Liều dùng 
Heparin 
không phân 
đoạn 
1.BN suy thận nặng 
(mức lọc cầu thận < 30 
ml/phút) 
2.BN cần đảo ngược 
nhanh tình trạng đông 
máu (can thiệp, phẫu 
thuật) 
Phác đồ 1: Tiêm TM 5000 UI (80UI/kg), sau 
đó truyền liên tục BTĐ 18UI/kg/giờ, hiệu 
chỉnh theo aPTT 
Phác đồ 2: Tiêm TM 5000 UI, sau đó tiêm 
dưới da 17500UI (250UI/kg) x 2 lần trong 
ngày đầu tiên, những ngày sau chỉnh theo 
aPTT 
Phác đồ 3: TDD 333 UI/kg, sau đó 250 UI/kg x 
2 lần/ngày, không cần xét nghiệm aPTT 
LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐÔNG (3) 
Loại thuốc Chỉ định ưu tiên Liều dùng 
Thuốc chống 
đông đường 
uống không 
kháng vitamin 
K 
Chỉ định cho những trường hợp 
HKTMSCD có chức năng thận 
bình thường, không muốn dùng 
đường tiêm. 
Không chỉ định cho BN 
HKTMSCD thể phlegmasia 
cerulea dolens hoặc tắc ĐMP cấp 
có rối loạn huyết động; BN suy 
gan, suy thận nặng, có thai hoặc 
ung thư tiến triển, HKTM do di 
truyền 
Nhóm ức chế Xa 
Rivaroxaban 15 mg x 2 lần/ngày x 3 tuần, 
sau đó 20 mg x 1 lần/ngày 
Apixaban 10 mg x 2 lần/ngày x 5 ngày, 
sau đó 5 mg x 2 lần/ngày 
Nhóm ức chế trực tiếp thrombin 
Dabigatran 150 mg x 2 lần/ngày 
Dabigatran 110 mg x 2 lần/ngày (trên 80 
tuổi, đ/t verapamil) 
(sau 5 ngày dùng heparin TLPT thấp hoặc 
Fondaparinux) 
Kháng vitamin 
K 
Phối hợp với Heparin TLPT thấp, 
Heparin thường, Fondaparinux 
Warfarin 3 – 5 mg/ngày 
Sintrom 1 – 2 mg/ngày 
Chỉnh liều theo INR 
Thuốc kháng đông mới đường 
uống trong điều trị TTHKTM 
15 mg BID 
(21 days) 
20 mg OD 
(Day 22 onwards) 
2 x 5 mg BID 
(7 days) 
5 mg BID 
(Day 8 to Month 6) 
2.5 mg BID 
(Month 7 onwards) 
M
ộ
t 
th
u
ố
c
 đ
ư
ờ
n
g
 u
ố
n
g
rivaroxaban 
apixaban 
LMWH 
(≥5 days) 
Dabigatran 150 mg BID 
(Following LMWH discontinuation) 
LMWH 
(≥5 days) 
Edoxaban 60 mg OD 
(Following LMWH discontinuation) 
C
h
u
y
ể
n
 đ
ổ
i 
(2
 t
h
u
ố
c
) 
LMWH + 
dabigatran 
LMWH + 
edoxaban 
B
ắ
c
 c
ầ
u
(2
 t
h
u
ố
c
) 
LMWH + 
VKA 
LMWH 
(≥5 days) 
INR-adjusted VKA 
(Day 1 onwards) 
GIAI ĐOẠN DUY TRÌ (3tháng) 
GIAI ĐOẠN DUY TRÌ KÉO DÀI (> 3tháng) 
Khuyến cáo Mức độ 
BN thuyên tắc HKTM có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo dùng thuốc chống 
đông 3 tháng 
1 
BN thuyên tắc HKTM không có YTNC thúc đẩy, được khuyến cáo dùng thuốc 
chống đông tối thiểu 3 tháng 
1 
BN thuyên tắc HKTM lần đầu, không rõ YTNC thúc đẩy, nguy cơ chảy máu thấp: 
có thể cân nhắc điều trị thuốc chống đông kéo dài 
2 
BN thuyên tắc HKTM tái phát, không rõ YTNC thúc đẩy được khuyến cáo dùng 
thuốc chống đông kéo dài (không hạn định) 
1 
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (1) 
Khuyến cáo Mức độ 
Với BN điều trị thuốc chống đông kéo dài, cần phải định kỳ đánh giá lợi ích và 
nguy cơ khi dùng thuốc 
1 
BN bị thuyên tắc HKTM do nguyên nhân bẩm sinh, nguy cơ thuyên tắc cao 
(thiếu hụt protein C,S,antithrombin III), hoặc mắc phải (hội chứng kháng 
phosphlipid) nên duy trì điều trị thuốc chống đông kéo dài 
2 
BN ung thư tiến triển, bị thuyên tắc HKTM nên được điều trị heparin TLPT 
thấp trong vòng 3 – 6 tháng, sau đó duy trì thuốc chống đông đường uống kéo 
dài, hoặc tới khi ung thư được chữa khỏi 
2 
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG (2) 
TÓM TẮT QUÁ TRÌNH ĐIỀU TRỊ 
Duy trì kéo dài 
CÁC GIAI ĐOẠN ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG 
Duy trì Khởi đầu 
Heparin, 
Heparin TLPT thấp 
Fondaparinux 
Rivaroxaban, Dabigatran 
Tiêu sợi huyết, 
Phẫu thuật 
Định kỳ đánh giá nguy cơ – lợi ích 
của điều trị chống đông 
Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) 
Heparin TLPT thấp 
Rivaroxaban 
Dabigatran 
Kháng vitamin K (INR2.0-3.0) 
Heparin TLPT thấp 
Rivaroxaban 
Dabigatran 
CÁC BIỆN PHÁP ĐƯỢC KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ 
0 – 10 ngày 10 ngày – 3 tháng 3 tháng – vô thời hạn 
ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP 
LƯỢC ĐỒ CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP 
• Nguy cơ cao (choáng, tụt HA): Dùng thuốc tiêu sợi huyết (SK 1.5 triệu 
IU/2h; rtPA 100 mg/2h hoặc 0.6 mg/kg/15 min); Lấy huyết khối trong 
ĐMP bằng thủ thuật can thiệp qua da hoặc phẫu thuật nếu thuốc tiêu 
sợi huyết chống chỉ định hoặc thất bại. 
• Nguy cơ trung gian-cao: Điều trị chống đông & theo dõi sát; Dùng thuốc 
tiêu sợi huyết (lấy huyết khối trong ĐMP) nếu tình trạng trở nặng. 
• Nguy cơ trung gian-thấp: Cho nhập viện; Điều trị chống đông. 
• Nguy cơ thấp: Xem xét cho xuất viện sớm; Điều trị chống đông ngoại 
trú. 
Chiến lược điều trị dựa trên phân tầng nguy cơ 
(ESC 2014) 
THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP 
 DỰ PHÒNG 
THUYÊN TẮC – HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH 
THANG ĐIỂM PADUA 
DỰ BÁO NGUY CƠ THUYÊN TẮC HKTM 
Yếu tố nguy cơ Điểm 
Ung thư tiến triển 3 
Tiền sử thuyên tắc HKTM (loại trừ HKTM nông) 3 
Bất động (do hạn chế của chính bệnh nhân hoặc do chỉ định của BS) 3 
Tình trạng bệnh lý tăng đông đã biết 3 
Mơi bị chấn thương và/hoặc phẫu thuật (≤ 1 tháng) 2 
Tuổi cao (≥ 70 tuổi) 1 
Suy tim và/hoặc suy hô hấp 1 
NMCT cấp hoặc nhồi máu não cấp 1 
Nhiễm khuẩn cấp và/hoặc bệnh cơ xương khớp do thấp 1 
Béo phì (BMI ≥ 30) 1 
Đang điều trị hormone 1 
PPS < 4: Nguy cơ thấp bị thuyên tắc HKTM: không cần điều trị dự phòng 
PPS ≥ 4: Nguy cơ cao bị thuyên tắc HKTM: cần điều trị dự phòng 
Tất cả DVT * DVT đoạn gần* PE gây tử vong† 
Thay khớp háng 40–60% 20–30% 2–4% 
Thay khớp gối 50–70% 10–15% ~1% 
*Diagnosed by routine venography; †Diagnosed during autopsy; ‡ Meta-analysis of 44 844 cases from 47 studies; VTE rates 
are prior to discharge; DVT, deep vein thrombosis; PE, pulmonary embolism 
1. Paiement GD & Mendelsohn C. Orthopedics 1997;20:7–9; 2. Januel JM et al. JAMA 2012;307:294–303 
Những phẫu thuật chỉnh hình không được phòng ngừa thuyên tắc 
có nguy cơ cao VTE mà có thể đe dọa tính mạng1 
 but VTE prophylaxis is highly efficient2 
VTE có triệu 
chứng‡ 
DVT có triệu 
chứng‡ 
PE‡ 
Thay khớp háng 0.53% 0.26% 0.14% 
Thay khớp gối 1.09% 0.63% 0.27% 
Được phòng ngừa VTE 
Không được bảo vệ 
Khi được phòng ngừa VTE, chỉ ~1 trong 100 BN thay khớp gối toàn bộ và 
~1 trong 200 BN thay khớp háng toàn bộ bị VTE có triệu chứng 
Khuyến cáo Mức độ 
BN thay khớp háng hoặc thay khớp gối được khuyến cáo điều trị dự 
phòng thuyên tắc HKTM thường quy bằng một trong các biện pháp sau: 
heparin TLPT thấp, fondaparinux, dabigatran, rivaroxaban, heparin không 
phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu chỉnh, hoặc biện pháp ép bằng áp 
lực hơi ngắt quãng 
1 
BN phẫu thuật gãy xương đùi được khuyến cáo điều trị dự phòng thuyên 
tắc HKTM thường quy bằng một trong các biện pháp sau: heparin TLPT 
thấp, fondaparinux, heparin không phân đoạn, kháng vitamin K liều hiệu 
chỉnh, hoặc biện pháp ép bằng áp lực hơi ngắt quãng 
1 
3 BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT CHỈNH HÌNH 
Thời gian bắt đầu dự phòng: 
•Heparin TLPT thấp: bắt đầu trước phẫu thuật 12 giờ, hoặc sau phẫu thuật 18 – 24 giờ. 
•Fondaparinux: bắt đầu sau phẫu thuật 6 – 24 giờ 
•Rivaroxaban, Dabigatran: bắt đầu sau phẫu thuật 6 – 10 giờ 
Thời gian duy trì dự phòng: 10 – 14 ngày, kéo dài tới 35 ngày 
XIN CÁM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP 
Khuyến cáo 2012 ACCP : 
thời gian điều trị kháng đông 
Condition Khuyến cáo ACCP Mức độ khuyến cáo 
DVT or PE có nguyên nhân bị lần 
đầu 
Điều trị 3 tháng 
1B 
2B (YTNC không phẫu 
thuật kèm nguy cơ XH 
thấp hoặc vừa) 
DVT đoạn gần or PE không có 
nguyên nhân bị lần đầu kèm nguy 
cơ XH thấp đến vừa 
Điều trị mở rộng 2B 
DVT đoạn gần or PE không có 
nguyên nhân bị lần đầu kèm nguy 
cơ XH cao 
Điều trị 3 tháng 
1B 
DVT đoạn gần or PE không có 
nguyên nhân bị lần đầu kèm ung 
thư 
Điều trị mở rộng, 
LMWH hơn là VKA 
1B 
2B (nguy cơ XH cao) 
2B 
VTE không nguyên nhân bị lần 2 
Điều trị mở rộng, 
 với nguy cơ XH thấp đến vừa 
3 tháng nếu nguy cơ XH cao 
1B (2B nguy cơ XH vừa) 
2B 
Điều trị kéo dài Đánh giá lại định kỳ (vd hàng năm) 
Kearon C et al. Chest 2012 
Aug 2013 
 Điều trị ban đầu với kháng đông tĩnh mạch 
 Dùng sớm VKA 
 kháng đông tĩnh mạch ít nhất 5 ngày tới khi VKA đạt ngưỡng điều trị 
ổn định 
 Điều trị kéo dài trên 3 tháng được khuyến cáo 
 Dabigatran (& rivaroxaban) đã được đề cập trong guidelines 
LMWH = low-molecular-weight heparin 
Kearon C et al. Chest 2012;141:e419S–94S 28 
ACCP 2012 
( được tham khảo rộng rãi nhất ) 
῾Trị liệu VTE bằng dabigatran hoặc rivaroxaban, ngoài việc ít 
rắc rối nặng gánh hơn cho BN, có thể mang liệu kết quả trị 
liệu lâm sàng tốt hơn VKA & LMWH ᾿ 
Điều trị VTE liệu pháp chuẩn với nhiều hạn 
chế 
• UFH1 
– Tiêm truyền 
– XN theo dõi 
– Chỉnh liều theo cân nặng 
– Nguy cơ giảm tiều cầu liên quan 
Heparin (HIT) 
• LMWH1 
– Chỉ dùng đường tiêm 
– Phản ứng tại chỗ tiêm 
– Nguy cơ loãng xương 
– Giảm tiều cầu do Heparin 
– Nguy cơ tích lũy trên bn suy thận 
• VKA2 uống 
– Cửa sổ điều trị hẹp 
– Tương tác với thuốc và thức ăn 
– Cần XN theo dõi và chỉnh liều 
định kỳ 
– Nguy cơ xuất huyết nội sọ đặc 
biệt ở người cao tuổi 
Điều trị VTE pp chuẩn: 2 
thuốc kháng đông 
 VKA 
‘gối đầu’ Ngày 1 
LMWH* s.c. 
≥3 tháng 
*Or UFH or fondaparinux 
1. Hirsh J et al. Chest 2008;133;141S–159S; 2. Ansell J et al. Chest 2008;133;160S–198S