Vai trò của Catheter Swan-Ganz trong thăm dò huyết động ở bệnh nhân tim mạch - Mai Văn Cường

HUYẾT ĐỘNG Ở 
BỆNH NHÂN TIM MẠCH 
Bác sĩ Mai Văn Cƣờng 
Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viện Bạch Mai 
NỘI DUNG 
• Catheter Swan-Ganz 
• Mục đích và sự hợp lí của catheter Swan-
Ganz 
• Vai trò của catheter Swan-Ganz 
–Suy tim cấp và suy tim mạn tính 
–Tăng áp lực động mạch phổi 
–Các tình trạng sốc 
MÔ TẢ CATHETER SWAN-GANZ 
• Dài: 60 – 110 cm. 
• Khẩu kính: 4 – 8 F. 
• Bóng chèn: 0,5 – 1,5ml. 
• Đƣờng kính bóng chèn: 8 – 13mm. 
• Chất liệu: polyvinyl chloride. 
• Vạch đánh dấu: mỗi 10 cm bởi một băng màu đen. 
• Phụ kiện: Đầu đo nhiệt độ, sợi quang, điện cực tạo 
nhịp tim. 
Catheter bốn lòng với đầu nhận cảm nhiệt 
• Là loại catheter đƣợc sử dụng nhiều nhất. 
• Bốn lòng catheter đi trong một thân catheter. 
Các đầu này kết thúc ở vị trí riêng và từ trong 
ra ngoài có: 
– Đầu xa – đầu đo áp lực động mạch phổi. 
– Đầu bóng chèn. 
– Đầu nhận cảm nhiệt. 
– Đầu gần – đầu đo áp lực tĩnh mạch trung tâm. 
CÁC DẠNG SÓNG XUẤT HIỆN 
• Dạng sóng nhĩ phải 
• Dạng sóng thất phải 
• Dạng sóng động mạch phổi 
• Dạng sóng động mạch phổi bít 
MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ 
• MỤC ĐÍCH: 
– Catheter động mạch phổi là phƣơng tiện chẩn đoán, hƣớng 
dẫn điều trị ở bệnh nhân nặng. 
• SỰ HỢP LÍ: Khi catheter đƣợc đặt chính xác có thể 
cho các thông tin hữu ích trong các trƣờng hợp: 
– Đo trực tiếp các thông số áp lực: tĩnh mạch trung tâm, 
trong tim phải, động mạch phổi, động mạch phổi bít. 
– Kĩ thuật hòa loãng nhiệt đƣợc sử dụng để tính CO, các 
thông số huyết động khác: sức cản mạch phổi và mạch hệ 
thống, máu tĩnh mạch trộn để xác định khả năng oxy hóa 
máu của phổi. 
– Ngoài ra, khi hút đƣợc các mẫu máu trong đầu catheter có 
thể chẩn đoán đƣợc ung thƣ hạch và tắc mạch mỡ. 
MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ: 
CÁC THÔNG SỐ ĐO ĐƢỢC 
• ĐO TRỰC TIẾP 
– Áp lực tĩnh mạch trung 
tâm 
– Áp lực nhĩ và thất phải 
– Áp lực động mạch phổi 
– Áp lực động mạch phổi 
bít 
– Cung lƣợng tim 
– Bão hòa tĩnh mạch trộn 
(SvO2) 
• ĐO GIÁN TIẾP 
– Sức cản mạch hệ thống 
(SVR=80x[MAP-CVP]/co) 
– Sức cản mạch phổi 
(PVR=80x[mPAP-PCWP]/CO) 
– CI và SVI 
– Chỉ số công tống máu 
thất trái (LVSWI=[mSAP-
PCWP]x SVIx 0,136) 
– Chỉ số công tống máu 
thất phải (RVSWI=[mPAP-
CVP]xSVIx0,136) 
– DO2 và VO2 
MỤC ĐÍCH VÀ SỰ HỢP LÍ 
• Những nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng catheter Swan – Ganz nhấn 
mạnh: Sự không chính xác của các thông số huyết động khác 
khi theo dõi bệnh nhân nặng. 
• Một số nghiên cứu, 
– Việc sử dụng PAC và chỉ số tim CÓ GIÁ TRỊ TIÊN LƢỢNG CHÍNH XÁC Ở: 
• 30 to 70% ICU 
• 60 to 85% CCU 
– GIÚP CHẨN ĐOÁN SỚM VÀ CHÍNH XÁC, LÀM CẢI THIỆN TIÊN 
LƢỢNG BỆNH NHÂN. ĐẶC BIỆT TRONG NHỮNG TRƢỜNG HỢP SAU: 
• Bệnh phổi mạn tính. 
• Bệnh cơ tim giãn. 
• Bênh van ba lá. 
• Tăng áp lực động mạch phổi, giúp đánh giá tiền gánh thất trái không chỉ dựa 
vào CVP. 
CHỈ ĐỊNH 
• CHẨN ĐOÁN 
• CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC NGUYÊN NHÂN CỦA SỐC: 
– Sốc tim. 
– Sốc giảm thể tích. 
– Sốc do rối loạn phân bố. 
– Sốc do tắc nghẽn (PE lớn) 
• CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT NGUYÊN NHÂN PHÙ PHỔI. 
– Do tim mạch 
– Không do tim mạch. 
• Đánh giá tình trạng tăng áp lực mạch phổi. 
• Chẩn đoán ép tim cấp. 
• Chẩn đoán tình trạng Shunt trái phải. 
• Chẩn đoán di căn của khối u lympho hoặc tắc mạch mỡ. 
CHỈ ĐỊNH 
• ĐIỀU TRỊ 
• Kiểm soát bệnh nhân trƣớc phẫu thuật có tình trạng tim mạch không ổn 
định. 
• Kiểm soát các biến chứng ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim. 
• Kiểm soát bệnh nhân trƣớc phẫu thuật tim. 
• Kiểm soát bệnh nhân tiền sản giật nặng. 
• Hƣớng dẫn trên lâm sàng sử dụng các thuốc: vận mạch, trợ tim, giãn mạch 
(đặc biệt đối với bệnh nhân tăng áp lực mạch phổi) 
• Hƣớng dẫn trên lâm sàng việc điều trị: kiểm soát dịch, chảy máu tiêu hóa, 
chấn thƣơng có chảy máu ngoài, Bỏng, Suy thận, nhiễm trùng, Suy tim và 
xơ gan mất bù. 
• Kiểm soát việc thở máy (đánh giá mức Peep tốt nhất để có đƣợc Oxy đảm 
bảo) 
CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
• CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI: 
– Nhiễm khuẩn tại vị trí đặt 
– Đã đặt các thiết bị hỗ trợ thất phải 
• CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƢƠNG ĐỐI: 
– Có rối loạn đông máu nặng hoặc đang dụng tiêu sợi huyết. 
– Có van tim nhân tạo bên buồng tim phải. 
– Có đặt máy tạo nhịp trong buồng tim. 
– Bệnh mạch máu nặng. 
– Tăng áp lực mạch phổi: nguy cơ vỡ động mạch phổi. 
– Bệnh nhân có suy giảm sức đề kháng. 
CHỐNG CHỈ ĐỊNH 
• Bệnh nhân không nên đƣợc đặt catheter động 
mạch phổi nếu thiếu: bác sĩ, y tá đƣợc có kĩ 
năng đặt, duy trì catheter và đo đạc cũng nhƣ 
phiên giải các thông số huyết động. 
• Phƣơng pháp xâm lấn không đặt ra nếu tình 
trạng bệnh nhân không thể thay đổi với các 
biện pháp điều chỉnh này. 
THỐNG NHẤT CHỈ ĐỊNH 
• The American Thoracic Society, the Society of Critical Care 
Medicine, the European Society of Intensive Care Medicine, 
the American College of Chest Physicians, the American 
Association of Critical Care Nurses, and the American College 
of Critical Care Medicine jointly issued recommendations in 
1997: 
• There is no indication at the present time for a moratorium on the use of 
the Swan-Ganz catheter in the ICU, and clinicians should carefully 
consider the clinical risks and benefits of right heart catheterization in the 
ICU on a patient-by-patient basis. 
• The decision to insert a Swan-Ganz catheter should continue to be based 
upon the specific clinical circumstances of a given patient, and a weighing 
of the risks versus benefits. 
• Physicians overseeing catheter placement and collection of hemodynamic 
data should be able to assess the quality of the data and reproducibly 
interpret the results. 
KHUYẾN CÁO HIỆN TẠI 
Suy tim cấp: Các thông số huyết động 
Suy tim cấp: Các thông số huyết động 
Suy tim: ESCAPE TRIAL 
Suy tim: ESCAPE TRIAL 
Suy tim: ESCAPE TRIAL 
Suy tim: ESCAPE TRIAL 
Suy tim: ESCAPE TRIAL 
• Trả lời câu hỏi nghiên cứu: Catheter swan-
ganz có làm tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy 
tim? 
• Kết luận: 
SỬ DỤNG CATHETER SWAN-GANZ Ở MỸ 
TỪ 2001 - 2012 
SỬ DỤNG CATHETER SWAN-GANZ Ở MỸ 
TỪ 2001 - 2012 
SỬ DỤNG CATHETER SWAN-GANZ Ở MỸ 
TỪ 2001 - 2012 
TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI 
• Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định tăng áp lực 
động mạch phổi: PH khi áp lực trung bình 
động mạch phổi ≥ 25 mmHg khi nghỉ (Đo qua 
thăm dò huyết động tim phải) 
• Dựa vào triệu chứng lâm sàng và thăm dò 
huyết động tim phải phân loại tăng áp lực động 
mạch phổi 
TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI 
• Nhóm 1: Tăng áp lực động mạch phổi (PAH) 
– Áp lực trung bình động mạch phổi khi nghỉ 
(mPAP) ≥ 25 mmHg 
– Trở kháng động mạch phổi > 3 Wood units 
– Tiêu chuẩn loại trừ: 
• Áp lực động mạch phổi bít (PCWP) < 15 mmHg 
• Bệnh phổi mạn tính và các nguyên nhân gây giảm oxy: 
không có hoặc ở mức nhẹ 
• Không có huyết khối tĩnh mạch 
• Không có bệnh hệ thống, bệnh huyết học và bệnh 
chuyển hóa 
TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI 
• Nhóm 2: Tăng áp lực động mạch phổi do bệnh 
lí tim trái 
• mPAP ≥ 25 mmHg 
• PCWP ≥ 15 mmHg và cung lƣợng tim bình thƣờng hoặc 
giảm. 
• Nhóm 3: Tăng áp lực động mạch phổi do bệnh 
phổi mạn tính và/hoặc giảm oxy máu 
• Siêu âm tim hoặc thăm dò huyết động tim phải có tăng 
áp lực động mạch phổi 
• Bằng chứng bệnh lí gây rối loạn chức năng phổi và/hoặc 
giảm oxy máu 
TĂNG ÁP LỰC ĐỘNG MẠCH PHỔI 
• Nhóm 4: Tăng áp lực động mạch phổi do huyết 
khối mạn tính 
• Thăm dò huyết động tim phải: bằng chứng huyết khối 
gây tắc đoạn gần hoặc đoạn xa động mạch phổi 
• Không có nguyên nhân khác 
• Nhóm 5: Tăng áp lực động mạch phổi do nhiều 
cơ chế 
CATHETER SWAN-GANZ TRONG BỆNH CẢNH SỐC 
BIẾN ĐỔI 
SINH LÍ 
TIỀN GÁNH CHỨC NĂNG 
BƠM 
HẬU 
GÁNH 
TƢỚI MÁU MÔ 
BỆNH 
CẢNH 
PCWP CO SVR SvO2 
Sốc giảm thể tích Sớm: ↔ 
Muộn: ↓ 
Sớm: ↔ 
Muộn: ↓ 
↑ Sớm: > 65% 
Muộn: < 65% 
Sốc tim ↑ ↓ ↑ < 65% 
Sốc rối loạn phân 
bố 
Sớm: ↔ 
Muộn: ↓ 
↑ hoặc ↓ ↓ > 65% 
Sốc do tắc nghẽn 
-Tắc đmp, tăng 
áp lực đmp 
Sớm: ↔ 
Muộn: ↓ 
Sớm: ↔ 
Muộn: ↓ 
↑  65% 
- Ép tim cấp ↑ ↓ ↑ < 65% 
NGHIÊN CỨU TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC 
– BỆNH VIỆN BẠCH MAI 
• Thời gian : 29/1/2009  
23/3/2011. 
• Trong đó: 
– 35 BN SNK 
– 7 BN sốc tim 
• Tuổi: 
– SNK: 52,6±18,1 
– Sốc tim: 69,0±12,6 
36 
Sốc 
nhiễm 
khuẩn 
83% 
Sốc tim 
17% 
Đặc điểm huyết động 
Thông số Mạch 
(l/ph) 
HATB 
(mmHg) 
CVP 
(mmHg) 
PCWP 
(mmHg) 
CI 
(l/ph/m2) 
SV 
(ml/nhịp) 
SNK 131,1±19,7 74,2±9,6 9,2±4,5 13,2 ±5,2 5,9±2,5 72,3±32,8 
Sốc tim 116,4±18,0 68,0 ±11,0 10,9±8,3 22,0 ± 6,1 2,9±1,1 38,4±10,8 
p >0,05 >0,05 >0,05 <0,01 <0,01 <0,05 
37 
CVP và thể tích nhát bóp: 
Nhóm SNK và nhóm sốc tim 
Tim binh thuong
Tim suy
Tim tang dong
2
0
4
0
6
0
8
0
1
0
0
1
2
0
1
4
0
S
V
 (
m
l/
la
n
)
5 10 15 20 25
CVP (mmHg)
38 
Tim binh thuong (Duy tri Dobutamin)
Tim suy
2
0
3
0
4
0
5
0
6
0
7
0
8
0
9
0
1
0
0
S
V
 (
m
l/
la
n
)
5 10 15 20 25
CVP (mmHg)
Nhóm sốc nhiễm khuẩn Nhóm sốc tim 
PCWP và CVP ở BN sốc tim 
0
5
10
15
20
25
T0 T3 T6 T12 T24 T48 T72 T96
(m
m
H
g
) 
CVP
PCWP
• Sự không tƣơng xứng giữa CVP và PCWP không 
tƣơng xứng ở tất cả các thời điểm theo dõi. 
39 
TÀI LIỆU THAM KHẢO 
1. Uptodate.com 
2. Christopher F Barnett & al (2013). Critical reappraisal of pulmonary 
artery catheterization and invasive hemodynamic assessment in acute 
heart failure. Cardiovasc Ther. 11 (4): 417-424. 
3. Daniel De Backer (2015). Is there a role for invasive hemodynamic 
monitoring in acute heart failure management. Curr Heart Fail Rep. 
Springer. 
4. Rami Kahwash & al (2011). Role of the pulmonary artery catheter in 
diagnosis and management of heart failure. Cardiol Clin, 29: 281 -288. 
5. Daniel De Backer & al (2013). The role of invasive techniques in 
cardiopulmonary evaluation. Curr Opin Crit Care, 19(3):228-233 
6. Stevenson, O’Connor & al, (2005). Evaluation study of congestive heart 
failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial, 
JAMA, 294: 1664-93 
41 
Xin trân trọng cảm ơn!