Vai trò các dấu ấn sinh học (Biomarkers) trong bệnh lý tim mạch - Đặng Vạn Phước

1 
Results 
NT-proBNP Levels 
46 
VAI TROØ CUÛA BNP TRONG CHAÅN ÑOAÙN SUY TIM 
BNP & phaân ñoä suy tim theo NYHA 
BNP & phaân ñoä suy tim theo NYHA 
0 
0.1 
0.2 
0.3 
0.4 
0.5 
0.6 
0.7 
0.8 
0.9 
1 
0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 
1-Specificity (False Positives) 
S
e
n
s
it
iv
it
y
 (
T
ru
e
 P
o
s
it
iv
e
s
) 
Đánh giá lâm sàng, AUC=0.90 
NT-proBNP, AUC=0.94 
NT-proBNP versus Clinical Judgment, p=0.006 
Kết hợp, AUC=0.96 
Combined versus NT-proBNP, p=0.04 
Combined versus Clinical Judgment, p<0.001 
NT-proBNP: Giúp chẩn đoán suy tim cấp 
chính xác 
Interpretation of NT-proBNP values in patients 
presenting with acute dyspnea 
Thygesen K. et al., Eur Heart J, 33:2001–6, 2012 
<300 ng/L Grey zone 
450 ng/L 
50–75 yrs: >900 ng/L 
>75 yrs: >1,800 ng/L 
HF unlikely 
Grey zone 
Diagnosis by 
imaging 
(echocardiography) 
HF likely 
Confirmation by 
imaging 
(echocardiography) 
Thygesen K. et al., Eur Heart J (2012) , 33: 2001–6, 
Ischemia 
Regional Wall 
Stress 
Cellular and 
Tissue Hypoxia 
BNP synthesis 
and secretion 
Cardiomyocyte 
Stretch 
Coronary Atherosclerosis 
Mechanisms of BNP Release in CAD 
Sự phóng thích proBNP 
trong HCVC 
Heeschen C, Hamm CW, Mitrovic V, et al (2004) 
S Menassanch 
Động học của đa dấu ấn 
cTn 
Muscle Death 
NT-proBNP 
Ventricular Overload 
NT-pro BNP 
Remodeling Ischemia Necrosis 
P
laq
u
e D
isru
p
tio
n
O
n
set o
f P
ain
E
D
 P
resen
tatio
n
D
isp
o
sitio
n
0 -12 to 
0 hrs 
12 to 
24 hrs Time 
D
isch
arg
e 
3 to 7 
days 
Marker of 
Ischemia 
Động học NT-proBNP trong HCVC 
Jernberg T, 2008 
(A) Tăng hai pha, tiên lượng xấu 
(B) Tăng một pha, tiên lượng tốt hơn 
NT-proBNP trong HCVC 
James et al, Circulation, 2003; 108:275 
Nồng độ NT-proBNP lúc nhập viện và Kết cục sau 
1 năm theo dõi trong HCMVC-KSTCL 
Giá trị tiên lượng 
3 
55 
72 
106 
185 
16 
22 
30 26 
40 
4634 
0 
2 
4 
6 
8 
10 
14 
18 
22 
26 
30 
12 
16 
20 
24 
28 
NT-proBNP (ng/L) 
% TV sau 1 năm 
%
Adapted from James. Circulation. 2003; 108:275-281 
0
5
10
15
20
25
> 0.47 0.12-0.47 0.01-0.12 ≤ 0.01
M
o
rt
a
li
ty
 a
t 
1
 y
e
a
r 
(%
) 
TnT, quartiles (ng/mL) 
> 1869 
669- 1869 
237- 669 
≤ 237 
NT-proBNP, 
quartiles (pg/mL) 
Tỉ lệ tử vong trong vòng 1 năm 
Quartile 1 = 1.8%; Quartile 4 = 19.2% 
NT-proBNP và TnT tiên lượng tử vong 
trong NMCT không ST chênh lên 
Nghiên cứu GUSTO-IV 
0 
20 
40 
60 
> 0.01 µg/L < 0.01 µg/L 
< 401 
401-1653 
> 1653 
Troponin T 
proBNP 
(pg/mL) 
Death 
(%) 
T Jernberg et al. Circulation 2003 
NT-proBNP kết hợp TnT tiên lượng 
nguy cơ tử vong cao 30 ngày 
trong HCMVC 
7 6 5 4 3 2 1 0 
6 
4 
2 
0 
Days 
C
u
m
u
la
ti
v
e
 p
ro
b
a
b
il
it
y
 o
f 
d
e
a
th
 (
%
) 
48 hours 
P = 0.001 
7 days 
P < 0.001 
> 1869 ng/L 
237-669 ng/L 
< 237 ng/L 
669-1869 ng/L 
5 
3 
1 
Phân loại sớm nhóm nguy cơ 
Khác biệt đáng kể ngẫu nhiên sau 48 giờ 
James et al, Circulation, 2003; 108:275 
NT-proBNP trong HCVC 
20 
15 
10 
5 
0 
0 10 20 30 
30-Day Follow-up 
D
e
a
th
, 
M
y
o
c
a
rd
ia
l 
In
fa
rc
ti
o
n
 (
%
) 
Baseline NT-proBNP <250 ng/L 
(n=698) 
NT-proBNP high @ 72hr 
n = 85 
n = 613 
NT-proBNP low @ baseline 
NT-proBNP low @ 72hr 
2nd blood draw @ 72hr 
20 
15 
10 
5 
0 
0 10 20 30 
30-Day Follow-up 
Baseline NT-proBNP >250 ng/L 
(n=694) 
NT-proBNP high @ 72hr 
n = 367 
n = 327 
NT-proBNP high @ baseline 
NT-proBNP low @ 72hr 
2nd blood draw @ 72hr 
Tầm quan trọng của việc đo nhiều lần liên tiếp 
D
e
a
th
, 
M
y
o
c
a
rd
ia
l 
In
fa
rc
ti
o
n
 (
%
) 
Heeschen et al, Circulation, 2004;110:3206 
The Importance of Serial NT-proBNP 
Measurements for Prognostication 
in Chronic HF 
Ứng dụng lâm sàng của NPs 
NT-proBNP: Tầm soát/Chẩn đoán/Tiên lượng/Theo dõi 
6 November 2015 page 60 © 2009 Roche 
Điểm cắt của NT-proBNP trong đánh giá khó thở 
tại Phòng khám 
EHJ 2010 
Điểm cắt NT-proBNP: 
 <50 tuổi: 50 ng/L 
50 – 75 tuổi: 75 ng/L 
 >75 tuổi: 250 ng/L 
The International Collaborative study of Natriuretic peptides in Primary Care (ICON-PC), 
EHJ 2010 
Hệ thống ĐMV nuôi 
quả tim và hậu quả 
khi bị tắc nghẽn 
830,000 
NMCT 
900,000 
ĐTN (Ổn định/Không ổn 
định) 
910,000 
Bệnh tim khác 
2,000,000 
Không do tim 
1,360,000 
Không do tim 
4,000,000 
Nghi ngờ hoặc có 
bệnh tim thực sự 
Đau ngực tại khoa Cấp Cứu 
100 triệu lượt hàng năm (Hoa Kỳ) 
6 triệu lượt do đau ngực 
24,000 
Bỏ sót 
HCĐMVC 
Xuất viện Nhập viện 
NCHS, Hospital Discharge Data, 2002 
Pope et al, NEJM, 2000 
“Thời gian” là “vàng” 
“Thời gian vàng” 
Thời gian là khối 
lượng cơ tim được 
cứu sống 
3 giờ 6 giờ 12 giờ 24 giờ 
Thái độ xử trí HCVC ST chênh 
(STEMI) 
Thời gian tính từ lúc bắt đầu khởi phát triệu chứng 
6 November 2015 page 65 
Acute myocardial infarction (AMI) 
Time is life 
Each year over 
7 million people 
have an AMI 
worldwide1 
Every 30 minutes of delay 
between symptoms and 
treatment increases the 
relative risk of 1-year 
mortality by 7.5% in patients 
with AMI2 
AMI is a life-
threatening 
condition 
STEMI mortality: 
≈ 9 % (1 year) 
NSTEMI mortality: 
≈ 11.6 % (1 year) 
This is a race against the 
clock where every minute 
counts 
1. White and Chew (2008). Lancet 372:570-584. 
2. De Luca et al (2004). Circulation 109:1223-
1225. 
CK- MB or Troponin Troponin elevated or not 
Adapted from Michael Davies 
Hội chứng ĐMV cấp không có 
đoạn ST chênh lên (NSTEMI) 
 Hội chứng ĐMV cấp có 
đoạn ST chênh lên (STEMI) 
ACS: ECG-Diagnosis & Triage 
Ischemic Discomfort 
No ST Elevation ST Elevation 
Unstable Angina Non Q-wave MI Q-wave MI 
ACUTE CORONARY SYNDROMES 
NSTEMI 
ESC Guidelines 2015 
6 November 2015 page 70 © 2009 Roche 
Biomarkers in Acute Coronary Syndrome 
Temporal pattern of release after the onset 
of AMI 
 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99–106. 
Magnitude of elevation varies with infarct size 
Các dấu ấn sinh học trong thiếu máu/ 
hoại tử cơ tim 
Đang dùng: 
 CK-MB (mass) 
 c.Troponins (I or T) 
 Myoglobin 
Loại bỏ: 
 AST activity 
 LDH activity 
 LDH isoenzymes 
 CK-MB activity 
 CK-Isoenzymes 
 CK-Total? 
Tƣơng lai: 
 Ischaemia Modified Albumin 
 Glycogen Phosphorylase BB 
 Fatty Acid binding Protein 
 Free fatty acids 
 Fibrin peptide A 
Kinetics of troponin release after AMI 
Different detection range of cTn assays 
Adapted from: Hochholzer, W. et al. (2010). Am Heart J 160(4), 583-94. 
P <.0001 
0 200 400 600 800 1000 1200 
100 
95 
90 
85 
80 
75 
70 
65 
60 
55 
Thời gian (ngày) 
K
h
ả
 n
ă
n
g
 s
ố
n
g
 c
ò
n
 (
%
) 
Dưới 99th % 
Trên 99th % 
Tử vong hoặc NMCT liên quan chặt 
với nồng độ hsTnT khi đau ngực 
Januzzi et al. (2010) 
Troponin testing has a fundamental role in decisions invasive management 
(e.g., cardiac catheterization) or not. 
Rapid rule-out of ACS with high sensitivity troponin 
Diagnostic algorithm from ESC guidelines 2011 
Rule out non-STEMI as early as 3 hours 
European Heart Journal (2011) 32, 2999-3054. 
 APACE trial1 Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome 
Evaluation 
Time is life 
Is the safe diagnosis of AMI possible in a shorter time? 
1. Reichlin et al. (2012 ). Arch Intern Med 172 (16):1211-8. 
2. Hamm et al. (2011). Eur Heart J 32:2999–3054. 
1
. 
2. 
Conventional troponin test2 
2. 
High sensitivity troponin test2 
2. 
Possible ? 
0 6 3 1 
Time since admission (hours) 
Reduce time to diagnosis 
Faster rule-in Faster appropriate 
therapy 
Faster rule-out Reduced ED crowding 
APACE1 
& 
TRAPID-AMI? 
• pilot study (872 patients) 
• <12 h from chest pain 
onset1 
The APACE study: a 1-hour cTnT-hs algorithm 
Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome 
Evaluation 
Others 
Observational zone 
23% of patients 
(n = 101) 
Prevalence of AMI: 8% 
0 h ≥52 ng/L or 
∆1 h ≥5 ng/L 
Rule-in 
17% of patients 
(n = 76) 
Specificity: 97% 
PPV: 84% 
0 h <12 ng/L and 
∆1 h <3 ng/L 
Rule-out 
60% of patients 
(n = 259) 
Sensitivity: 100% 
NPV: 100% 
cTnT-hs values in patients presenting 
to the ED with chest pain 
Proposed 
algorithm 
Results 
• Very high NPV for a safe rule-out of 60 % patients within 1 hour 1 
• Definitive rule-in or rule-out of a total of 77 % of patients within 1 
hour1 
This 1-h 
algorithm is 
especially 
designed and 
validated for 
the Roche 
Elecsys cTnT-
hs assay 
Algorithm 
safety 
confirmed by 
30d-mortality 
of the patients 
rule-out (0.1-
0,2%) and 
high NPV 
(>99%) 
cTnT-hs 1-h 
performs well 
for early AMI 
rule-out and 
rule-in and 
reduces 
diagnosis time 
to 1h in 76-
77% of acute 
chest pain 
patients 
Two 
published 
studies use 
Roche’s cTnT-
hs 1-hour 
algorithm 
(n>1’750) and 
Roche cTnT-
hs 
Roche cTnT-
hs validates 
the use of hs-
cTn with a 
recommended 
delta change 
The TnT-hs 1-hour algorithm: Key messages 
Safe and effective AMI rule-in and rule-out in 1 
hour 
 1 Reichlin et al. (2012) Arch Intern Med, 172(16): 1211-8. 
 2 Reichlin et al. (2015) CMAJ May 19;187(8): E243-52. 
cTnT-hs 
APACE1 
APACE 
 re-validation2 
n>1’750 >99% NPV 
30 day mortality 
More patients 
More rule-in/out 
1h 
cTnT-hs cTnT-hs 
diagnosed in 
1 hour 
76-77% 
 XIN CAÛM ÔN SÖÏ THEO DOÕI CUÛA 
QUYÙ VÒ! 
BACK UP 
PROINFLAMMATORY CYTOKINES 
 INTERLEUKIN- 6 (IL-6) 
TUMOR NECROSIS FACTOR-  (TNF ) 
PLAQUE DESTABILIZATION 
MATRIX METALLO PROTEIN-9 (MMP-9) 
MYELOPEROXIDASE (M.P.O) 
ITERCELLULAR ADHESION MOLECULE (ICAM) 
VASCULAR ADHEDION MOLECULE (VCAM) 
PLAQUE RUPTURE 
SOLUBLE CD 40 LIGAND (sCD40L) 
PREGNANCY- ASSOCIATED PLASMA PROTEIN A (PAPP-A) 
PLACENTAL GROWTH FACTOR (PLGF)