Triệt phá thần kinh giao cảm động mạch thận trong điều trị THA kháng trị: Chúng ta đang ở đâu sau SYMPLICITY-HTN 3? - Phan Đình Phong

Triệt phá thần kinh giao cảm 
động mạch thận trong điều trị THA 
kháng trị: chúng ta đang ở đâu sau 
SYMPLICITY-HTN 3? 
TS. BS. Phan Đình Phong 
Viện Tim mạch Việt Nam 
Bộ môn Tim mạch – ĐHY Hà Nội 
Hoạt hóa quá mức hệ thống thần kinh giao cảm 
Chemosensors 
carotid body 
Mechanosensors 
baroreceptor 
Afferent Pathways 
Hypertrophy 
Arrhythmia 
HTN & 
Insulin Resistance 
Dyspnea, 
Exercise Intolerance, 
Central Sleep Apnea Efferent Pathways 
CKD 
progression 
Congestion 
Acute HF 
Obstructive Sleep Apnea 
Hoạt hóa thần kinh giao cảm thận: 
Thận nhận các xung động ly tâm từ não bộ 
Renal Efferent 
Nerves 
↑ Renin Release  RAAS activation 
↑ Sodium Retention 
↓ Renal Blood Flow 
3 
Hypertrophy 
Arrhythmia 
Oxygen Consumption 
Vasoconstriction 
Atherosclerosis 
Insulin 
Resistance 
Renal Afferent 
Nerves 
↑ Renin Release  RAAS activation 
↑ Sodium Retention 
↓ Renal Blood Flow 
Sleep 
Disturbances 
4 
Hoạt hóa thần kinh giao cảm thận: 
Thận phát các xung động giao cảm hướng tâm 
-1950s 
Phẫu thuật cắt bỏ hạch TK giao cảm 
2007-2013 
Symplicity-HTN 1, 2 
và các nghiên cứu khác 
2014 
Symplicity-HTN 3 !!! 
2015-2016 
Tiếp sau Symplicity-HTN 3 ??? 
-1950s 
Phẫu thuật cắt bỏ TK giao cảm 
1952 
2007-2013 
Symplicity-HTN 1, 2 
và các nghiên cứu khác 
• Xuất phát từ các rễ T10-L2 
• Các sợi thần kinh phân bổ cuộn dọc 
theo động mạch thận ở lớp ngoại mạc. 
Giải phẫu phân bố thần kinh thận 
Vessel 
Lumen 
Media 
Adventitia 
Renal 
Nerves 
Hệ thống Symplicity (Medtronic) 
Spacing of 
e.g. 5 mm. 
First-in-Man (AU) 
Series of Pilot Studies 
(EU, US & AU) 
Symplicity HTN-2 
Initial RCT 
(EU & AU) 
SYMPLICITY HTN-3 
US Pivotal Trial (US) 
Global SYMPLICITY 
Registry 
(Approved Regions) 
Expand HTN Indication 
(Approved Regions) 
Post-Market Registry 
(US) 
SYMPLICITY HF 
Symplicity HTN-1 
Pilot Studies in 
New Indications 
(Approved Regions) 
Hệ thống nghiên cứu lâm sàng 
SYMPLICITY về RDN 
Kết luận từ Symplicity HTN-1: 
 Trên bệnh nhân THA kháng trị, RDN đem lại hiệu 
quả hạ huyết áp có ý nghĩa và duy trì trong suốt 3 
năm theo dõi. 
 Tỉ lệ đáp ứng với RDN cao và tăng theo thời gian 
(100% sau 36 tháng). 
 RDN là an toàn trên người. Không gặp các biến 
chứng tổn thương ĐM thận và suy giảm chức năng 
thận liên quan đến thủ thuật. 
Kết luận từ Symplicity HTN-2: 
 RDN giúp giảm huyết áp có ý nghĩa trên bệnh nhân 
THA kháng trị so với nhóm chứng. 
 Khả năng giảm huyết áp tốt của RDN đặt ra kỳ 
vọng về lợi ích trên biến cố tim mạch và tử vong. 
 Kỹ thuật tỏ ra an toàn trên tiêu chí giải phẫu động 
mạch thận và chức năng thận. Không thấy các biến 
chứng nặng ở nhóm bệnh nhân được làm RDN 
trong nghiên cứu. 
Triệt phá thần kinh giao cảm thận 
Lịch sử phát triển 
Việt Nam tiếp cận RDN khá sớm 
Melbourne, Australia 2012 
Có thể thực hiện RDN với catheter 
đốt điện thông thường? 
Chi phí giảm với catheter thường 
Company Medtronic St.Jude Maya/Covi
dien 
ReCor 
Medical 
Vessix Conventional 
Catheter 
Device Symplicity 
Flex 
EnligHTN™ OneShot™ Paradise™ V2 RDN 
System™ 
Mechanic RF RF RF US RF RF 
Size 6F 8F 9F 6F 8F 5F, 6F, 7F 
Time (min) 16-24 24 4 5 N/A 10 
Cost >6.000 $ 8.000 $ > 6.000 $ > 8.000 $ > 6.000 $ 1.000 $ 
Safety Yes Yes N/A N/A N/A N/A 
Clinical RCT 
(n=108) 
FIM 
(n=47) 
FIM 
(n=8) 
FIM 
(n=11) 
FIM 
(n=7) 
FIM 
(n=20) 
Countries > 45 N/A N/A N/A Germany 
J Cardiol (2012), doi:10.1016/j.ijcard.2012.04.024 
Jena, Germany 
8/2012 
-35
-30
-25
-20
-15
-10
-5
0
Month 1 (n=8) Month 3 (n=6) Month 6 (n=4)
C
h
a
n
g
e
 i
n
 B
lo
o
d
 P
re
s
s
u
re
 (
m
m
H
g
)
Systolic BP Diastolic BP
24 hr Ambulatory BP Reduction from 
Baseline 
P < 0.01 
P < 0.01 
P < 0.01 
2014 
Symplicity-HTN 3 !!! 
Kết luận từ Symplicity HTN-3: 
 Triệt phá thần kinh giao cảm động mạch thận tỏ ra 
an toàn nhưng không chứng minh được hiệu quả 
hạ huyết áp tại phòng khám cũng như trên HA đo 
lưu động 24 giờ !!! 
 Nghiên cứu này nhấn mạnh tầm quan trọng của kỹ 
thuật làm mù và thủ thuật giả (sham procedure). 
 Cần tiếp tục có các thử nghiệm đầy đủ hơn về RDN. 
Kết quả “âm tính” của Symplicity HTN-3 có thể do: 
 Chưa kiểm soát được sự tuân trị và thay đổi thuốc 
hạ HA ở các BN. 
 Thời gian theo dõi chưa đủ dài (tuy nhiên các 
nghiên cứu trước cho thấy hiệu quả khá sớm). 
 Kinh nghiệm của BS làm thủ thuật khác nhau. 
 Cỡ mẫu, lựa chọn bệnh nhân 
2015-2016 
Tiếp sau Symplicity-HTN 3 ??? 
 The Global Symplicity Registry (GSR): đánh giá tính an 
toàn và hiệu quả/chi phí của RDN trên các bệnh nhân 
THA kháng trị trong “đời thực”. GSR đã báo cáo kết quả 
theo dõi sau 6 tháng trên gần 1000 bệnh nhân được 
triệt đốt thần kinh giao cảm động mạch thận tại 134 
trung tâm ở cả 5 châu lục. 
 Kết luận: RDN có hiệu quả hạ huyết áp và an toàn trên 
các bệnh nhân THA kháng trị bên cạnh điều trị nội khoa 
tích cực. 
* P < 0.0001 Bohm et al. Hypertension 2015 
1. Kiểm soát thần kinh giao cảm thận là tiếp cận phù hợp 
trong điều trị tăng huyết áp kháng trị. 
2. Cho đến nay, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, có 
đối chứng, được làm mù thỏa đáng, về RDN còn tương 
đối hạn chế về số lượng và cỡ mẫu, chưa tương xứng 
với tầm quan trọng lâm sàng của THA kháng trị cũng 
như tiếp cận điều trị tiên tiến này. 
3. Simplicity HTN-3 không phải là „dấu chấm hết“, cần 
tiếp tục có các thử nghiệm đầy đủ hơn để đánh giá vai 
trò thực sự của RDN/ THA kháng trị trong tương lai. 
Kết luận