Trào ngược dạ dày thực quản loét dạ dày tá tràng trong thực hành tim mạch - Trương Thanh Hương

Nguy cơ XHTH trên của các phối hợp thuốc 
 với ASA liều thấp 
Nghiên cứu Health Improvement Network (Anh): 
- 2049 bệnh nhân XHTH trên, tuổi 40-84 
- 20.000 ca chứng, ghép cặp theo tuổi và giới 
Garcia-Rodriguez LA al. Circulation 2011;123:1108-1115 
Các yếu tố nguy cơ của XHTH trên 
ở bệnh nhân dùng thuốc chống tiểu cầu 
 Tiền sử XHTH trên hoặc biến chứng khác của loét DDTT 
 Tuổi cao 
 Liệu pháp chống tiểu cầu kép 
 Dùng đồng thời: 
 - Thuốc chống đông 
 - Thuốc kháng viêm không steroid 
 - Corticosteroid 
 Nhiễm H.Pylori 
* Càng nhiều yếu tố nguy cơ, khả năng XHTH trên trong quá 
trình điều trị càng cao 
Circulation 2010;122:2619-2633 
Hiệu quả bảo vệ DDTT của thuốc ức chế bơm proton 
ở bệnh nhân dùng ASA 
Yeomans N, et al. Am J Gastroenterol. 2008;103:2465-2473 
Ngừa XHTH trên tái phát 
ASA + PPI > Clopidogrel đơn trị 
Chan FK, et al. N Engl J Med. 2005;352:238-244 
Lai KC, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:860-865 
Cần đánh giá nguy cơ biến cố tiêu hóa khi dùng 
liệu pháp kháng tiểu cầu (ACCF/ACG/AHA 2008) 
Cần dùng thuốc chống tiểu cầu 
Đánh giá nguy cơ DDTT 
Có 
 Tiền sử biến chứng loét 
Tiền sử bệnh loét DDTT (không xuất huyết) 
 Xuất huyết tiêu hóa trên 
Liệu pháp chống tiểu cầu kép 
Điều trị chống đông đồng thời 
Tìm H. pylori 
và điều trị 
nếu có nhiễm 
Có 
Có Không 
Thuốc ức chế 
bơm proton 
Nhiều hơn một yếu tố nguy cơ 
Tuổi ≥ 60 
Dùng corticosteriod 
Triễu chứng DDTT/ trào ngược 
Thuốc ức chế 
bơm proton 
Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên 
Theo khuyến cáo quốc tế 2010 và đồng thuận Châu Á - Thái Bình Dƣơng 2011: 
-Sau khi nội soi cầm máu thành công, sử dụng liều cao PPI 80 mg bolus 
+ 8 mg/giờ trong 72 giờ giúp phòng ngừa tái XHTH 
-Bệnh nhân sử dụng thuốc kháng viêm NSAID có tiền sử XHTH nên sử dụng 
kết hợp PPI với thuốc ức chế COX-2 để làm giảm nguy cơ xuất huyêt 
Xử trí XHTH ở BN đặt stent mạch vành 
có sử dụng kháng tiểu cầu 
- Xử trí cầm máu: nên dùng Thermocoagulation/clips 
- Truyền TM liều cao PPI 3 ngày, sau đó dùng PPI đƣờng uống. 
 Nếu XHTHT xảy ra khi dùng aspirin (ASA) đơn trị liệu 
- Ngƣng ASA trong 3 ngày (khoảng thời gian nguy cơ tái XHTH cao nhất) 
- Sử dụng lại ASA vào ngày 4 hoặc 5 (khoảng thời gian còn tác dụng kháng tập 
tiểu cầu của ASA) 
- Tránh ngƣng ASA lâu dài 
 Nếu XHTHT xảy ra khi dùng liệu pháp kháng tập tiểu cầu kép 
- Ngƣng clopidogrel tối đa 5 ngày, vì nguy cơ huyết khối do đặt stent xảy ra 
sớm vào ngày thứ 7 
- Tiếp tục aspirin, đặc biệt nếu đặt stent < 30 ngày hoặc DES < 6 tháng 
- Nếu buộc phải ngƣng cả 2 thuốc chống kết tập tiểu cầu, chỉ ngƣng tối đa 3 
ngày vì: Nguy cơ huyết khối do đặt stent cao 
 Nguy cơ tái XHTH thấp hơn sau 3 ngày 
 BỆNH ĐƢỜNG TIÊU HÓA TRÊN ĐỒNG MẮC 
Định nghĩa loét dạ dày - tá tràng 
Dạ dày tá tràng mất một phần niêm mạc lót ống tiêu hoá 
làm lớp dƣới niêm mạc bị lộ ra và tiếp xúc trực tiếp với 
acid và pepsin trong lòng dạ dày 
Bệnh sinh loét dạ dày - tá tràng 
 Đa số trƣờng hợp bệnh loét dạ dày tá tràng đi kèm 
với nhiễm H. pylori ở đƣờng tiêu hoá. 
 Sử dụng thƣờng xuyên các thuốc kháng viêm không 
steroid (ibuprofen, aspirin ) 
 Steroid dùng đƣờng toàn thân, rƣợu và stress 
Các nhóm thuốc điều trị loét dạ dày - tá tràng 
 Thuốc kháng acid (các hydroxyt kim loại, alginate): 
- Trung hòa acid tạo ra muối trung tính  giảm đau nhanh 
- Dễ tƣơng tác & cản trở hấp thu các thuốc khác 
- Lƣu ý lƣợng sodium ở BN bị THA, suy tim, suy thận, suy gan hoặc đang mang thai. 
 Thuốc bảo vệ niêm mạc (Dimeticone, Sucralfate, Phosphalugel, Misoprostol): 
- Tạo một lớp áo phủ lên tổn thƣơng loét, ngăn không cho acid ăn mòn thêm vết loét 
- Không điều trị đƣợc căn nguyên 
 Thuốc kháng tiết acid: 
- Ức chế TK X (Atropin) 
- Ức chế tiết Gastrin (Somatostatin) 
- Ức chế thụ thể H2 (Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin) 
- Ức chế bơm proton (Omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole, 
Esomeprazole) 
 Ức chế ngay tại bơm proton (giai đoạn cuối của sự tiết acid) ức chế tiết acid 
nhanh và mạnh, ít tác dụng phụ. 
 Kháng sinh tiệt trừ H.pylori 
Tỷ lệ thành công của các phác đồ điều trị 
Tỉ lệ nhiễm H.pylori tại Việt Nam lên đến 80% 
Tỉ lệ thành công của các phác đồ điều trị đang có xu hƣớng giảm 
CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY, Jan. 2005, p. 81–85 Vol. 
Seroprevalence of Helicobacter pylori Infection in Urban and Rural Vietnam 
Nguyên nhân thất bại 
Trong điều trị Helicobacter pylori 
• Gia tăng các chủng Hp kháng kháng sinh 
• Kiểm soát acid dịch vị chƣa hiệu quả 
 Vai trò PPI trong phác đồ điều trị Hp: 
 Tạo môi trƣờng pH trung tính, giúp: 
+ Ổn định nồng độ kháng sinh 
+ Tạo điều kiện để Hp nhân lên - nhạy cảm hơn đối với kháng sinh. 
+ Tăng tính thấm của kháng sinh vào tế bào vi khuẩn. 
Ức chế trực tiếp sự phát triển của vi khuẩn nhờ vào gốc benzimidazole 
trong cấu trúc phân tử PPI. 
 Lƣu ý dùng PPI có hiệu quả kiểm soát acid tốt 
• Sự tuân thủ của bệnh nhân 
Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori 
Helicobacter pylori 
 Kháng Clarithromycin 20% 
 PPI – Clari - Amoxicillin/Metronidazole 
hoặc 
Phác đồ 4 thuốc có Bismuth 
 Phác đồ 4 thuốc có Bismuth 
Nếu không có Bismuth 
Phác đồ kế tiếp hoặc 
 3 loại kháng sinh 
Phác đồ 4 thuốc có Bismuth hoặc 
 PPI - Levofloxacin/Amoxicillin 
PPI - Levofloxacin/Amoxicillin 
 Kháng sinh đồ 
Đồng thuận Maastricht IV 2012 
Liều điều trị Helicobacter pylori 
Theo Đồng thuận Maastricht IV 2012 
và Khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam 2013 
Một số lƣu ý trong vấn đề sử dụng thuốc 
trong điều trị Helicobacter pylori 
• PPI: uống trƣớc bữa ăn 30 phút để tạo môi trƣờng pH>4 giúp 
kháng sinh ổn định 
• Kháng sinh: uống ngay sau bữa ăn để hạn chế tác dụng phụ trên 
đƣờng tiêu hóa 
• Khuyên bệnh nhân ngƣng thuốc lá và hạn chế rƣợu bia trong quá 
trình điều trị 
30. Không nên dùng các chế phẩm chứa PPI + Clarithromycine + Tinidazole trong điều 
trị Helicobacter pylori do hiệu quả chưa được chứng minh, đặc biệt là các chế phẩm có 
hàm lượng Clarithromycin thấp có thể làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh. 
Đồng ý: 100% 
Được khuyến cáo 
Theo Khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam 2013: 
Ở BN có dùng NSAID hoặc ASA liều thấp, việc tiệt trừ H.pylori 
giúp làm giảm nguy cơ loét DD-TT, đặc biệt đối với những BN đã 
có tiền sử loét. Tuy nhiên đối với BN điều trị NSAID lâu dài, việc 
tiệt trừ H.pylori đơn thuần là chƣa đủ mà vẫn nên tiếp tục dùng 
kèm với PPI. 
Đồng thuận Maastricht IV 2012 
 LỰA CHỌN PPI 
Vấn đề tƣơng tác thuốc PPI - Clopidogrel 
PRI: Platelet Reactivity Index as measured by vasodilator stimulated phosphoprotein (VASP) 
p<0.000
1 
p<0.0001 
Nghiên cứu OCLA (Omeprazole Clopidogrel Aspirin) trên 124 bệnh nhân 
đã đƣợc đặt stent ĐMV và đang dùng ASA + Clipidogrel. Can thiệp 
omeprazole 20mg/ ngày hoặc placebo trong 7 ngày. Đánh giá mức độ ức 
chế tiểu cầu (VASP) vào ngày 7 
Gilard M et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:256-60 
Ảnh hƣởng trên chuyển hóa Clopidogrel 
khi dùng đồng thời với Omeprazole 
Omeprazole 
Cơ chế cạnh tranh chuyển hóa 
Slide 40 
Có phải tất cả PPI đều gây tương tác thuốc 
với Clopidogrel? 
Sử dụng PPI làm giảm biến cố đường tiêu hóa và 
không gây gia tăng biến cố tim mạch 
Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên COGENT trên 3761 bệnh 
nhân sử dụng Clopidogrel 75 mg/ngày và Clopidogrel 75 
mg/ngày + omeprazole 20 mg/ngày 
Bhatt DL et al. NELM 2010;363:1909 
Không ủng hộ việc thay đổi điều trị khi chưa có bằng chứng 
thuyết phục từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên 
(ACC/AHA/SCAI 2011) 
Không ủng hộ việc thay đổi điều trị khi chưa có bằng chứng 
thuyết phục từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên 
(ACC/AHA/SCAI 2011) 
Hiệu quả kiểm soát acid 
của các PPI đƣờng uống 
Thuốc 
% thời gian 
pH>4 
thời gian 
pH>4 
pH trung vị 
Esomeprazole, 40 mg 58.43 14.0 4.04 
Rabeprazole, 20 mg 50.53 12.1 3.70 
Omeprazole, 20 mg 49.16 11.8 3.54 
Lansoprazole, 30 mg 47.98 11.5 3.56 
Pantoprazole, 40 mg 41.94 10.1 3.33 
Nghiên cứu chéo, ngẫu nhiên, 5 nhánh, đánh giá pH dịch vị 24 giờ 
vào ngày thứ 5 
Miner ,et al. Am J Gastroenterol 2003;98:2616-2620 
Tốc độ nâng pH dịch vị của các PPI đường tiêm 
Nghiên cứu chéo, ngẫu nhiên, 2 nhánh, trên 25 ngƣời khoẻ mạnh 
Esomeprazole 
Pantoprazole 
Baseline 
Clive H. Wider Smith et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2004, 20:1099-104 
n pH trung bình 
trong 24 giờ 
% thời gian duy 
trì pH > 6 
Esomeprazole 80+81 25 5,8 52 
Pantoprazole 80+82 36 5 27 
Lansoprazole 90+92 36 5,4 38 
Khả năng duy trì pH>6 của các PPI đường tiêm 
1. Röhss K (2007). Int J Clin Pharmacol Ther, 45 (6), pp. 345 - 354. 
2. Metz D.C (2006). Aliment Pharmacol Ther, 23(7), pp. 989 - 995. 
Nghiên cứu có đối chứng, giả dược, mù đôi, ngẫu nhiên tại 
91 trung tâm ở 16 quốc gia (n = 767) 
R 
Esomeprazole 
40 mg / ngày 
Điều trị i.v 
(72 giờ) 
Điều trị uống 
(27 ngày) 
Cầm máu nội soi 
1. Đơn 
2. Kết hợp 
Esomeprazole IV 80mg trong 30 phút rồi cho 
esomeprazole IV 8mg/giờ trong 71,5 giờ 
Giả dược IV trong 30 phút rồi cho tiếp giả 
dược trong 71,5 giờ 
Sung J.Y (2009). Annals of Internal Medicine, 150 (7), pp. 455 - 464. 
Sung J.Y (2009). Annals of Internal Medicine, 150 (7), pp. 455 - 464. 
 Nhóm esomeprazole 
 (n = 375) 
 Nhóm placebo 
 (n = 389) 
 P 
Chảy máu tái phát 
trong 72 giờ 
 5,9% 10,3% 0,026 
Chảy máu tái phát 
trong 30 ngày 
 7,7% 13,6% 0,009 
Nội soi lại trong 
30 ngày 
 6,4% 11,6% 0,012 
Tử vong trong 
30 ngày 
 0,8% 2,1% 0,22 
Achem SR et al. Dig Dis Sci 1997;42:138–45 
Sung J.Y (2009). Annals of Internal Medicine, 150 (7), pp. 455 - 464. 
Tần suất dồn chảy máu DDTT tái phát trong 30 ngày 
13.6% 
 7.7% 
Achem SR et al. Dig Dis Sci 1997;42:138–45 
KHUYẾN CÁO HỘI KHTH VIỆT NAM 2010 
KẾT LUẬN 
1. GERD hay gặp trong lâm sàng, chẩn đoán loại 
trừ BMV + test PPI. 
2. Vai trò của PPI trong BMV có kèm loét và/hoặc 
XHTH. 
3. GERD, loét và /hoặc XHTH hay tái phát