Trào ngược dạ dày thực quản loét dạ dày tá tràng trong thực hành tim mạch - Trương Thanh Hương
NỘI DUNG
1. Đau ngực không do tim liên quan đến bệnh trào
ngƣợc dạ dày – thực quản (GERD)
2. Tổn thƣơng dạ dày tá tràng liên quan đến liệu pháp
chống kết tập tiểu cầu
3. Bệnh lý tiêu hóa đi kèm ở bệnh nhân tim mạch: loét
dạ dày tá tràng do nhiễm H.pylori và do NSAID
Nguy cơ XHTH trên của các phối hợp thuốc với ASA liều thấp Nghiên cứu Health Improvement Network (Anh): - 2049 bệnh nhân XHTH trên, tuổi 40-84 - 20.000 ca chứng, ghép cặp theo tuổi và giới Garcia-Rodriguez LA al. Circulation 2011;123:1108-1115 Các yếu tố nguy cơ của XHTH trên ở bệnh nhân dùng thuốc chống tiểu cầu Tiền sử XHTH trên hoặc biến chứng khác của loét DDTT Tuổi cao Liệu pháp chống tiểu cầu kép Dùng đồng thời: - Thuốc chống đông - Thuốc kháng viêm không steroid - Corticosteroid Nhiễm H.Pylori * Càng nhiều yếu tố nguy cơ, khả năng XHTH trên trong quá trình điều trị càng cao Circulation 2010;122:2619-2633 Hiệu quả bảo vệ DDTT của thuốc ức chế bơm proton ở bệnh nhân dùng ASA Yeomans N, et al. Am J Gastroenterol. 2008;103:2465-2473 Ngừa XHTH trên tái phát ASA + PPI > Clopidogrel đơn trị Chan FK, et al. N Engl J Med. 2005;352:238-244 Lai KC, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:860-865 Cần đánh giá nguy cơ biến cố tiêu hóa khi dùng liệu pháp kháng tiểu cầu (ACCF/ACG/AHA 2008) Cần dùng thuốc chống tiểu cầu Đánh giá nguy cơ DDTT Có Tiền sử biến chứng loét Tiền sử bệnh loét DDTT (không xuất huyết) Xuất huyết tiêu hóa trên Liệu pháp chống tiểu cầu kép Điều trị chống đông đồng thời Tìm H. pylori và điều trị nếu có nhiễm Có Có Không Thuốc ức chế bơm proton Nhiều hơn một yếu tố nguy cơ Tuổi ≥ 60 Dùng corticosteriod Triễu chứng DDTT/ trào ngược Thuốc ức chế bơm proton Xử trí xuất huyết tiêu hóa trên Theo khuyến cáo quốc tế 2010 và đồng thuận Châu Á - Thái Bình Dƣơng 2011: -Sau khi nội soi cầm máu thành công, sử dụng liều cao PPI 80 mg bolus + 8 mg/giờ trong 72 giờ giúp phòng ngừa tái XHTH -Bệnh nhân sử dụng thuốc kháng viêm NSAID có tiền sử XHTH nên sử dụng kết hợp PPI với thuốc ức chế COX-2 để làm giảm nguy cơ xuất huyêt Xử trí XHTH ở BN đặt stent mạch vành có sử dụng kháng tiểu cầu - Xử trí cầm máu: nên dùng Thermocoagulation/clips - Truyền TM liều cao PPI 3 ngày, sau đó dùng PPI đƣờng uống. Nếu XHTHT xảy ra khi dùng aspirin (ASA) đơn trị liệu - Ngƣng ASA trong 3 ngày (khoảng thời gian nguy cơ tái XHTH cao nhất) - Sử dụng lại ASA vào ngày 4 hoặc 5 (khoảng thời gian còn tác dụng kháng tập tiểu cầu của ASA) - Tránh ngƣng ASA lâu dài Nếu XHTHT xảy ra khi dùng liệu pháp kháng tập tiểu cầu kép - Ngƣng clopidogrel tối đa 5 ngày, vì nguy cơ huyết khối do đặt stent xảy ra sớm vào ngày thứ 7 - Tiếp tục aspirin, đặc biệt nếu đặt stent < 30 ngày hoặc DES < 6 tháng - Nếu buộc phải ngƣng cả 2 thuốc chống kết tập tiểu cầu, chỉ ngƣng tối đa 3 ngày vì: Nguy cơ huyết khối do đặt stent cao Nguy cơ tái XHTH thấp hơn sau 3 ngày BỆNH ĐƢỜNG TIÊU HÓA TRÊN ĐỒNG MẮC Định nghĩa loét dạ dày - tá tràng Dạ dày tá tràng mất một phần niêm mạc lót ống tiêu hoá làm lớp dƣới niêm mạc bị lộ ra và tiếp xúc trực tiếp với acid và pepsin trong lòng dạ dày Bệnh sinh loét dạ dày - tá tràng Đa số trƣờng hợp bệnh loét dạ dày tá tràng đi kèm với nhiễm H. pylori ở đƣờng tiêu hoá. Sử dụng thƣờng xuyên các thuốc kháng viêm không steroid (ibuprofen, aspirin ) Steroid dùng đƣờng toàn thân, rƣợu và stress Các nhóm thuốc điều trị loét dạ dày - tá tràng Thuốc kháng acid (các hydroxyt kim loại, alginate): - Trung hòa acid tạo ra muối trung tính giảm đau nhanh - Dễ tƣơng tác & cản trở hấp thu các thuốc khác - Lƣu ý lƣợng sodium ở BN bị THA, suy tim, suy thận, suy gan hoặc đang mang thai. Thuốc bảo vệ niêm mạc (Dimeticone, Sucralfate, Phosphalugel, Misoprostol): - Tạo một lớp áo phủ lên tổn thƣơng loét, ngăn không cho acid ăn mòn thêm vết loét - Không điều trị đƣợc căn nguyên Thuốc kháng tiết acid: - Ức chế TK X (Atropin) - Ức chế tiết Gastrin (Somatostatin) - Ức chế thụ thể H2 (Cimetidin, Ranitidin, Famotidin, Nizatidin) - Ức chế bơm proton (Omeprazole, Lansoprazole, Pantoprazole, Rabeprazole, Esomeprazole) Ức chế ngay tại bơm proton (giai đoạn cuối của sự tiết acid) ức chế tiết acid nhanh và mạnh, ít tác dụng phụ. Kháng sinh tiệt trừ H.pylori Tỷ lệ thành công của các phác đồ điều trị Tỉ lệ nhiễm H.pylori tại Việt Nam lên đến 80% Tỉ lệ thành công của các phác đồ điều trị đang có xu hƣớng giảm CLINICAL AND DIAGNOSTIC LABORATORY IMMUNOLOGY, Jan. 2005, p. 81–85 Vol. Seroprevalence of Helicobacter pylori Infection in Urban and Rural Vietnam Nguyên nhân thất bại Trong điều trị Helicobacter pylori • Gia tăng các chủng Hp kháng kháng sinh • Kiểm soát acid dịch vị chƣa hiệu quả Vai trò PPI trong phác đồ điều trị Hp: Tạo môi trƣờng pH trung tính, giúp: + Ổn định nồng độ kháng sinh + Tạo điều kiện để Hp nhân lên - nhạy cảm hơn đối với kháng sinh. + Tăng tính thấm của kháng sinh vào tế bào vi khuẩn. Ức chế trực tiếp sự phát triển của vi khuẩn nhờ vào gốc benzimidazole trong cấu trúc phân tử PPI. Lƣu ý dùng PPI có hiệu quả kiểm soát acid tốt • Sự tuân thủ của bệnh nhân Điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori Helicobacter pylori Kháng Clarithromycin 20% PPI – Clari - Amoxicillin/Metronidazole hoặc Phác đồ 4 thuốc có Bismuth Phác đồ 4 thuốc có Bismuth Nếu không có Bismuth Phác đồ kế tiếp hoặc 3 loại kháng sinh Phác đồ 4 thuốc có Bismuth hoặc PPI - Levofloxacin/Amoxicillin PPI - Levofloxacin/Amoxicillin Kháng sinh đồ Đồng thuận Maastricht IV 2012 Liều điều trị Helicobacter pylori Theo Đồng thuận Maastricht IV 2012 và Khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam 2013 Một số lƣu ý trong vấn đề sử dụng thuốc trong điều trị Helicobacter pylori • PPI: uống trƣớc bữa ăn 30 phút để tạo môi trƣờng pH>4 giúp kháng sinh ổn định • Kháng sinh: uống ngay sau bữa ăn để hạn chế tác dụng phụ trên đƣờng tiêu hóa • Khuyên bệnh nhân ngƣng thuốc lá và hạn chế rƣợu bia trong quá trình điều trị 30. Không nên dùng các chế phẩm chứa PPI + Clarithromycine + Tinidazole trong điều trị Helicobacter pylori do hiệu quả chưa được chứng minh, đặc biệt là các chế phẩm có hàm lượng Clarithromycin thấp có thể làm tăng nguy cơ đề kháng kháng sinh. Đồng ý: 100% Được khuyến cáo Theo Khuyến cáo của Hội Khoa học Tiêu hóa Việt Nam 2013: Ở BN có dùng NSAID hoặc ASA liều thấp, việc tiệt trừ H.pylori giúp làm giảm nguy cơ loét DD-TT, đặc biệt đối với những BN đã có tiền sử loét. Tuy nhiên đối với BN điều trị NSAID lâu dài, việc tiệt trừ H.pylori đơn thuần là chƣa đủ mà vẫn nên tiếp tục dùng kèm với PPI. Đồng thuận Maastricht IV 2012 LỰA CHỌN PPI Vấn đề tƣơng tác thuốc PPI - Clopidogrel PRI: Platelet Reactivity Index as measured by vasodilator stimulated phosphoprotein (VASP) p<0.000 1 p<0.0001 Nghiên cứu OCLA (Omeprazole Clopidogrel Aspirin) trên 124 bệnh nhân đã đƣợc đặt stent ĐMV và đang dùng ASA + Clipidogrel. Can thiệp omeprazole 20mg/ ngày hoặc placebo trong 7 ngày. Đánh giá mức độ ức chế tiểu cầu (VASP) vào ngày 7 Gilard M et al. J Am Coll Cardiol 2008;51:256-60 Ảnh hƣởng trên chuyển hóa Clopidogrel khi dùng đồng thời với Omeprazole Omeprazole Cơ chế cạnh tranh chuyển hóa Slide 40 Có phải tất cả PPI đều gây tương tác thuốc với Clopidogrel? Sử dụng PPI làm giảm biến cố đường tiêu hóa và không gây gia tăng biến cố tim mạch Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên COGENT trên 3761 bệnh nhân sử dụng Clopidogrel 75 mg/ngày và Clopidogrel 75 mg/ngày + omeprazole 20 mg/ngày Bhatt DL et al. NELM 2010;363:1909 Không ủng hộ việc thay đổi điều trị khi chưa có bằng chứng thuyết phục từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (ACC/AHA/SCAI 2011) Không ủng hộ việc thay đổi điều trị khi chưa có bằng chứng thuyết phục từ những thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên (ACC/AHA/SCAI 2011) Hiệu quả kiểm soát acid của các PPI đƣờng uống Thuốc % thời gian pH>4 thời gian pH>4 pH trung vị Esomeprazole, 40 mg 58.43 14.0 4.04 Rabeprazole, 20 mg 50.53 12.1 3.70 Omeprazole, 20 mg 49.16 11.8 3.54 Lansoprazole, 30 mg 47.98 11.5 3.56 Pantoprazole, 40 mg 41.94 10.1 3.33 Nghiên cứu chéo, ngẫu nhiên, 5 nhánh, đánh giá pH dịch vị 24 giờ vào ngày thứ 5 Miner ,et al. Am J Gastroenterol 2003;98:2616-2620 Tốc độ nâng pH dịch vị của các PPI đường tiêm Nghiên cứu chéo, ngẫu nhiên, 2 nhánh, trên 25 ngƣời khoẻ mạnh Esomeprazole Pantoprazole Baseline Clive H. Wider Smith et al. Alimentary Pharmacology & Therapeutics 2004, 20:1099-104 n pH trung bình trong 24 giờ % thời gian duy trì pH > 6 Esomeprazole 80+81 25 5,8 52 Pantoprazole 80+82 36 5 27 Lansoprazole 90+92 36 5,4 38 Khả năng duy trì pH>6 của các PPI đường tiêm 1. Röhss K (2007). Int J Clin Pharmacol Ther, 45 (6), pp. 345 - 354. 2. Metz D.C (2006). Aliment Pharmacol Ther, 23(7), pp. 989 - 995. Nghiên cứu có đối chứng, giả dược, mù đôi, ngẫu nhiên tại 91 trung tâm ở 16 quốc gia (n = 767) R Esomeprazole 40 mg / ngày Điều trị i.v (72 giờ) Điều trị uống (27 ngày) Cầm máu nội soi 1. Đơn 2. Kết hợp Esomeprazole IV 80mg trong 30 phút rồi cho esomeprazole IV 8mg/giờ trong 71,5 giờ Giả dược IV trong 30 phút rồi cho tiếp giả dược trong 71,5 giờ Sung J.Y (2009). Annals of Internal Medicine, 150 (7), pp. 455 - 464. Sung J.Y (2009). Annals of Internal Medicine, 150 (7), pp. 455 - 464. Nhóm esomeprazole (n = 375) Nhóm placebo (n = 389) P Chảy máu tái phát trong 72 giờ 5,9% 10,3% 0,026 Chảy máu tái phát trong 30 ngày 7,7% 13,6% 0,009 Nội soi lại trong 30 ngày 6,4% 11,6% 0,012 Tử vong trong 30 ngày 0,8% 2,1% 0,22 Achem SR et al. Dig Dis Sci 1997;42:138–45 Sung J.Y (2009). Annals of Internal Medicine, 150 (7), pp. 455 - 464. Tần suất dồn chảy máu DDTT tái phát trong 30 ngày 13.6% 7.7% Achem SR et al. Dig Dis Sci 1997;42:138–45 KHUYẾN CÁO HỘI KHTH VIỆT NAM 2010 KẾT LUẬN 1. GERD hay gặp trong lâm sàng, chẩn đoán loại trừ BMV + test PPI. 2. Vai trò của PPI trong BMV có kèm loét và/hoặc XHTH. 3. GERD, loét và /hoặc XHTH hay tái phát
File đính kèm:
- trao_nguoc_da_day_thuc_quan_loet_da_day_ta_trang_trong_thuc.pdf