Tổn thương thận cấp, suy thận cấp - Huỳnh Thị Nguyễn Nghĩa

ng lượng tim trong suy tim, tràn dịch màng ngoài tim chèn ép tim, tổn thương thận cấp trong suy tim nặng được gọi là hội chứng tim thận.
- Gĩan mạch ngoại vi kèm giãn mạch trong thận( choáng phản vệ, thuốc hạ áp..)
- Co mạch trong thận do các chất trung gian nội sinh( cathecolamin, angiotensin,endothelin), tác nhân ngoại sinh( chất vận mạch, kháng viêm non-steroid, cyclosporin) ảnh hưởng vi tuần hoàn trong thận.
-Cơ chế bảo vệ đầu tiên khi có giảm tưới máu nuôi thận là sự tăng hoạt adrenergic và tăng angiotensin II, tăng aldosterone và ADH, để duy trì độ lọc cầu thận. Khi cơ chế bảo vệ sinh lý không còn thích ứng nữa đưa đến suy thận cấp trước thận.
Suy thận cấp tại thận
 Hầu hết nguyên nhân suy thận cấp có tổn thương chủ mô thận là hoại tử ống thận cấp. Hiện tượng giảm tưới máu thận kéo dài đủ lâu sẽ gây thiếu máu cục bộ rồi hoại tử ống thận cấp.
Yếu tố tán trợ thường gặp: giảm thể dịch, dùng lợi tiểu, sử dụng đồng thời một sản phẩm độc thận khác, người lớn tuổi, người có bệnh thận tìm ẩn sau chẩn đoán hình ảnh có tiêm thuốc cản quang, bệnh thận tiểu đường..
Tổn thương các đoạn ống thận được biểu hiện chủ yếu bằng rối loạn chức năng ống thận kế đến là mất sự lọc cầu thận. Các giả thiết giải thích:
 + Lý thuyết ống thận: các tế bào ống thận bị bong tróc gây tắc ống thận làm giảm áp lực lọc ở cầu thận.
 + Lý thuyết mạch máu: giảm quan trọng áp lực tưới máu thận với co tiểu động mạch đến, giãn tương đối tiểu động mạch đi sẽ làm giảm độ lọc cầu thận.
Vài nguyên nhân độc chất gây hoại tử ống thận cấp
Chất độc ngoại sinh
Chất độc nội sinh
Thuốc(gentamycin, amphotericin B, acyclovir)
Các thuốc hưng phấn thần kinh (cocain,phencyclidine, amphetamine)
Chất cản quang
Chất độc hóa học(ethylene glycol, carbon tetrachloride)
Độc chất sinh học(rắn cắn)
Hemoglobin
Acid uric
Chuỗi nhẹ immunoglobin
Hầu hết độc chất có thể gây ra hoại tử ống thận cấp là do thuốc
Ngoài ra các nguyên nhân khác gây suy thận cấp tại thận:
Bệnh cầu thận(Viêm vi cầu thận cấp hậu nhiễm trùng hay viêm cầu thận cấp tiến triển nhanh là hai loại gây suy thận tiến triển nhanh nhất)
Viêm thận mô kẻ cấp.
Tổn thương mạch máu thận( viêm mạch máu, huyết khối hay thuyên tắc mạch máu thận).
Suy thận cấp sau thận
Các nguyên nhân gây bế tắc dòng nước tiểu hoàn toàn hay không hoàn toàn, chiếm tỉ lệ 5%.
Bế tắc cao( hẹp niệu quản hai bên do sỏi, xơ hóa sau phúc mạc, ung thư vùng chậu xâm lấn..) và bế tắc trong thận( do sự kết tủa acid uric trong thận, trong hội chứng ly giải tế bào của oxalate khi ngộ độc ethylenglycol, một số thuốc methotrexate, acyclovir, sulfamide).
Bế tắc thấp( bướu tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo, bọng đái thần kinh ).
CHẨN ĐOÁN
Trước một trường hợp suy thận cấp điều quan trọng phải phân loại nguyên nhân trước thận , sau thận, trước khi chẩn đoán hoại tử ống thận cấp. Câu hỏi nên được đặt ra:
 Bệnh nhân có bế tắc không?
 Không
 Có yếu tố nào trước thận không?
 Không
 Tổn thương mạch máu không?
 Không
 Tổn thương mô kẻ không?
 Không
 Viêm vi cầu thận cấp không?
 Không
 Hoại tử ống thận cấp
Triệu chứng lâm sàng
Việc xác định chính xác lượng nước tiểu 24h giúp chẩn đoán phân biệt một số trường hợp. Đa số các trường hợp suy thận cấp khởi phát với thiểu niệu(100-400ml/24h), một số trường hợp nước tiểu vẫn bảo tồn( >1L/24h). Tùy nguyên nhân suy thận cấp mà có biểu hiện lâm sàng có thể khác nhau:
Suy thận cấp trước thận
Dấu thiếu nước: khát nước , chóng mặt, hạ huyết áp tư thế, tụt huyết áp, mạch nhanh, niêm mạc khô, dấu véo da(+), tĩnh mạch cổ xẹp, rối loạn tri giác.
Số lượng nước tiểu giảm.
Nên theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn để phát hiện thời điểm tụt huyết áp đặc biệt ở bệnh nhân hậu phẩu, chấn thương, nhiễm trùng.
Suy thận cấp tại thận
Bệnh cầu thận: phù tiểu máu, tiểu đạm, tăng huyết áp. Hỏi tiền căn nhiễm trùng da, viêm họng.
Hoại tử ống thận cấp do thiếu máu và do độc chất chiếm hơn 90% các trường hợp suy thận cấp tại thận:
+Thiếu máu thận cũng là nguyên nhân gây suy thận cấp trước thận nhưng kéo dài và nặng gây tổn thương tại thận.
+ Độc chất: tìm hiểu các thuốc kháng sinh đang được sử dụng, hóa trị liệu ung thư, thuốc cản quang, ly giải cơ( chấn thương, bất động nằm lâu), truyền máu..
Bệnh ống thận mô kẻ: sốt, đau khớp, phát ban kèm ngứa nổi sẩn sau dùng thuốc
Suy thận cấp sau thận
Thường thấy các dấu hiệu tắc nghẽn đường tiểu như:
 Đau quặn thận ,đau các điểm niệu quản, tiểu máu nghĩ sỏi thận , hay sỏi niệu quản.
 Tiểu nhiều, tiểu đêm, tiểu khó: uxơ tiền liệt tuyến thăm trực tràng có thể thấy tiền liệt tuyến to.
 Triệu chứng của bàng quang: đau tức, đái buốt, đái dắt.
 Tiền căn phẩu thuật phụ khoa, u ác tính vùng bụng nghĩ đến bệnh lý tắc nghẽn, xâm lấn.
Triệu chứng ure máu tăng
Tiêu hóa: có ói, buồn nôn, nôn, chán ăn, liệt ruột ; Thần kinh có dấu hiệu ngủ gà, lơ mơ, rung vẫy, kích thích, hội chưng chân không yên, dấu hiệu thần kinh khu trú, động kinh ; Tim mạch có viêm màng màng ngoài tim, suy tim chèn ép tim.
Suy thận cấp thể điển hình( hoại tử ống thận cấp) diễn tiến qua 4 giai đoạn
 Giai đoạn khởi phát: là giai đoạn tấn công của tác nhân gây bệnh, diễn biến tùy theo từng nguyên nhân. Nếu can thiệp kịp thời có thể hồi phục trong giai đoạn này.
 Giai đoạn tiểu ít- vô niệu: vô niệu có thể từ từ nhưng cũng có thể đột ngột nhất là trong trường hợp ngộ độc. Có thể kéo dài 1-2 ngày, có khi 1-6 tuần. Biểu hiện phù, urê, creatinin máu tăng nhanh, rối loạn nước điện giải, tăng K+ máu, toan chuyển hóa, acid uric máu tăng; Biểu hiện của hội chứng urê máu cao. 
 Giai đoạn tiểu trở lại: kéo dài 5-7 ngày, bệnh bắt đầu có lại nước tiểu, có thể tiểu đến 4-5 lít/24h. Vẫn có các nguy cơ tăng urê, tăng creatinin, tiểu nhiều dễ gây mất nước, rối loạn điện giải nếu không điều trị tích cực.
 Giai đoạn hồi phục: tùy theo nguyên nhân suy thận cấp thời gian hồi phục khác nhau. Các rối loạn sinh hóa trở về bình thường, ure, creatinin máu trở về bình thường. 
Cận lâm sàng
Xét nghiệm nước tiểu
Phân tích nước tiểu không thấy protein, hồng cầu, tế bào trụ gợi ý nguyên nhân trước thận hoặc sau thận không biến chứng ; nước tiểu thấy bạch cầu ưa acid gợi ý viêm ống thận mô kẻ dị ứng ; phân tích nước tiểu thấy tinh thể oxalate, urat gợi ý bế tắc ống thận do các tinh thể này.
Xét nghiệm máu
- Suy thận cấp do tán huyết, xuất huyết.. thì bệnh nhân có thể thiếu máu.
Bun, creatinin máu tăng ; acid uric, K+ máu tăng, toan chuyển hóa đi kèm.
Siêu âm : kích thước thận còn bảo tồn, phân biệt tủy vỏ rõ; Phát hiện các nguyên nhân tắc nghẽn trong suy thận cấp sau thận.
X. Quang hệ niệu : phát hiện sỏi
CT- Scanner: giúp ích trong việc tìm nguyên nhân suy thận cấp trong một số trường hợp không tìm thấy nguyên nhân.
Một số chỉ số phân biệt suy thận cấp nguyên nhân trước thận với suy thận cấp nguyên nhân tại thận gây hoại tử ống thận cấp
Suy thận cấp trước thận
Suy thận cấp tại thận
Độ thẩm thấu nước tiểu (mOsm/kg)
> 500
< 400
Natri niệu(mmol/l)
<20
>40
Ure/ creatinin huyết tương
>0.1
<0.05
U/P creatinin
>40
<20
U/P osmolalité
>1.5
>1
FE Na(%)
<1
>2
FE(%)
<25
>25
U/P : tỉ lệ nồng độ trong nước tiểu và trong huyết tương
FE: phân số lọc cầu thận
 [ Nau / Nap]
FE = 
 (Creatininu / creatininp) x 100
Tóm tắt chẩn đoán nguyên nhân suy thận cấp
Nguyên nhân
Protein niệu
Hồng cầu/ nước tiểu
FE Na
Cặn lắng
Trước thận
0
0
< 1
Sạch, trụ trong
Hoại tử ống thận cấp
+
+
> 1
Trụ hạt nâu, tế bào biểu mô và trụ
Viêm vi cầu thận cấp
++
++
< 1
HC biến dạng, trụ HC
Viêm ống thận mô kẽ cấp
+
+
> 1
BC ái toan, trụ BC, ít gặp trụ HC
Viêm đài bể thận cấp
+
Có thể
> 1
BC, trụ BC, cấy nước tiểu (+)
Sau thận
Có thể
Có thể
> 1
HC đồng dạng, có thể gặp tinh thể và BC
KẾT LUẬN
 Suy thận cấp là hội chứng nặng nhưng có thể phục hồi. Cần phát hiện sớm suy thận cấp cũng như nguyên nhân suy thận cấp. Suy thận cấp trước thận là nguyên nhân thường gặp nhất. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào khai thác bệnh sử, khám lâm sàng, phân tích kết quả nước tiểu. Theo dõi lượng nước tiểu và diễn biến lâm sàng trong ngày. Phải luôn loại trừ nguyên nhân tắc nghẽn. Chú ý nhớ kỹ các lọai thuốc có thể gây suy thận cấp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
 M Leblanc et Ève-Reine Gagné, Insuffisance Renal Aiguë .Serge Que1rin, Luc Valiquette et collaborateurs, Néphrologie et l’urology, 2e ed, , Maloine 2006.
Robert E. Cronin, The Patient with Acute Azotemie. Robert W. Schrier, Manual of Nephrology Diagnosis and Therapy. 5th ed, 2002.
K.Skorecki, Jacob Green, Barry M.Brenner, Acute Renal Failure. Braunwald, Faci,et al. Harison’s Principles of Internal Medicine, vol2., 15th ed, international ed.
Steven G. C. Acute Kidney Injury in Elderly Persons. Am J Kidney Dis. 2010;56(1):122-131.
CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ
1.Tổn thương thận cấp
 A. Hồi phục hoàn toàn không bao giờ diễn tiến bệnh thận giai đoạn cuối.
 B. Hồi phục hoàn toàn, một số trường hợp có diễn tiến bệnh thận giai đoạn cuối.
 C. Theo tiêu chuẩn RIFLE có 5 giai đoạn chủ yếu dựa vào thể tích nước tiểu
 D. Theo tiêu chuẩn RIFLE có 5 giai đoạn chủ yếu dựa vào độ lọc cầu thận
2. Trong suy thận cấp, biến chứng rối loạn điện giải kiềm toan nào sau đây thường gặp dễ gây tử vong
 A. Tăng kali máu
 B. giảm Kali máu
 C. Tăng phosphor máu
 D. Tăng a.uric máu
 F. Kiềm hóa máu
3. Đặc điểm nào sau đây giúp loại trừ suy thận cấp trước thận
 A. Tiểu ít
 B. Bế tắc trong thận do kết tủa a.uric
 C. Độ thẩm thấu nước tiểu > 500 mOsm/kg
 D. Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu có tế bào trụ, hồng cầu, protein.
 E. B + D đúng
 F. C + D đúng.
4. Nguyên nhân gây suy thận cấp tại thận thường gặp nhất
 A. Viêm thận mô kẽ
 B. Viêm cầu thận cấp
 C. Hoại tử ống thận cấp
 D. Co mạch trong thận do dùng thuốc kháng viêm non-steroid
5. Xét nghiệm cặn lắng nước tiểu ở bênh nhân có suy thận cấp, nghĩ nhiều nguyên nhân sau thận khi
 A. Trụ hạt , trụ HC, HC biến dạng.
 B. Trụ BC, HC, BC ái toan.
 C. Protein, HC, HC biến dạng, tinh thể, bạch cầu.
 D. Protein, HC, HC đồng dạng, tinh thể, bạch cầu.
ĐÁP ÁN
1.B 2.A 3.E 4.C 5.D