Tối ưu hoá kết quả can thiệp tổn thương CTO động mạch ngoại biên - Đinh Huỳnh Linh
Định nghĩa: tổn thương ≥ 3 tháng
• 50-60% bệnh nhân bệnh ĐM ngoại biên (CTO là “quy
luật”, hơn là “ngoại lệ”)
• 90% bệnh nhân can thiệp ĐM ngoại biên
• Tổn thương CTO diễn tiến trong nhiều năm, kèm theo
hệ thống tuần hoàn bàng hệ phong phú
Tóm tắt nội dung Tối ưu hoá kết quả can thiệp tổn thương CTO động mạch ngoại biên - Đinh Huỳnh Linh, để xem tài liệu hoàn chỉnh bạn click vào nút "TẢI VỀ" ở trên
Can thiệp động mạch ngoại biên BS Đinh Huỳnh Linh Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam Bộ Môn Tim Mạch, Trường Đại Học Y Hà Nội Tối ưu hoá kết quả can thiệp tổn thương CTO động mạch ngoại biên Tổn thương CTO động mạch ngoại biên • Định nghĩa: tổn thương ≥ 3 tháng • 50-60% bệnh nhân bệnh ĐM ngoại biên (CTO là “quy luật”, hơn là “ngoại lệ”) • 90% bệnh nhân can thiệp ĐM ngoại biên • Tổn thương CTO diễn tiến trong nhiều năm, kèm theo hệ thống tuần hoàn bàng hệ phong phú Murarka. Chronic total occlusions in peripheral vasculature: techniques and devices. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2009 Oct;7(10):1283-95 2% 12% 37% 48% TASC A TASC B TASC C TASC D Thăm dò không xâm nhập: Chụp MSCT • Tương tự thang điểm J-CTO score với CTO ĐMV • Tổn thương có ở vị trí chia đôi không? • Tổn thương taper hay không nhìn rõ đường vào? • Vị trí kết thúc tổn thương • Chiều dài tổn thương • Mức độ vôi hoá tổn thương • Tưới máu đoạn xa (outflow) • Chụp MRI mạch máu với bệnh nhân giảm chức năng thận Chụp mạch máu cản quang Tổn thương 3-6 tháng Chiều dài < 15 cm Tổn thương dạng taper Mức độ vôi hoá ít Ít tuần hoàn bàng hệ hoặc không có Tỉ lệ thành công > 90% Tổn thương 6-12 tháng Chiều dài 15-25 cm Tổn thương dạng taper Mức độ vôi hoá trung bình Tuần hoàn bàng hệ trung bình Tỉ lệ thành công 80% Tổn thương >12 tháng Chiều dài >25 cm Không nhìn rõ đường vào (tổn thương dạng blunt) Mức độ vôi hoá nhiều Tuần hoàn bàng hệ nhiều Tỉ lệ thành công 70% Koen DeLoose, LINC 2015 Tiến triển tổn thương CTO Dây dẫn can thiệp Wire 0.035” 0.018” 0.014” Kĩ thuật Tái thông dưới nội mạc Tái thông trong lòng mạch Tái thông trong lòng mạch Ưu điểm Thời gian thủ thuật ngắn Kiểm soát tốt, không gây bóc tách nội mạc Kiểm soát tốt Nhược điểm Gây bóc tách kéo dài Đôi khi không thể quay lại lòng thật Đôi khi không lái qua được tổn thương Có thể gây thủng mạch máu Yếu, không lái qua được tổn thương Hỏng guidewire Khi nào sử dụng Tổn thương CTO kéo dài Lựa chọn đầu tiên Tổn thương dưới gối Dây dẫn 0.018”: tái thông trong lòng mạch Tái thông trong lòng mạch (intra-luminal) Ưu điểm: - Luôn đi trong lòng mạch máu - Sử dụng các kỹ thuật lái GW cơ bản - Bảo vệ nhánh bên và các tuần hoàn bàng hệ - Để ngỏ nhiều lựa chọn tái tưới máu (khoan phá mảng xơ vữa, nong bóng, bóng phủ thuốc) - Nếu thất bại, có thể chuyển sang tái thông dưới nội mạc Nhược điểm: - Khó tìm thấy đường vào khi tổn thương tại chỗ chia đôi, tổn thương tại gốc - Tổn thương dài, vôi hoá: không phải khi nào GW cũng đi trong lòng mạch - Có nguy cơ gây thủng ĐM - Có nguy cơ gây tắc mạch đoạn xa Tái thông trong lòng mạch Microcatheter hỗ trợ Micro catheter GW Boston 0.018 và Trail Blazer 0.018 Tái thông trong lòng mạch • Không gây bóc tách ĐM kéo dài: hạn chế đặt stent tràn lan • Không làm mất các nhánh bên Tái thông dưới nội mạc (subintimal) • Sử dụng khi không thể tái thông trong lòng mạch • Tạo một vòng cong của GW, đẩy vòng cong đó vào lớp dưới nội mạc • Kích cỡ vòng cong không nên quá rộng • Nếu lòng mạch đoạn xa không bị vôi hoá, không tổn thương, GW sẽ quay trở lại lòng thật Tái thông dưới nội mạc (subintimal) GW quay trở lại lòng thật GW đi vào mảng xơ vữa, quay trở lại lòng thật rất xa phía dưới tổn thương: cần đặt stent kéo dài Tổn thương vôi hoá nặng, GW đi ra ngoài lòng mạch gây thủng mạch máu Tái thông dưới nội mạc (subintimal) Ưu điểm: - Tạo “đường vòng” đi qua tổn thương vôi hoá - Tiết kiệm thời gian - Ít gây tắc mạch đoạn xa Nhược điểm: - Đôi khi không quay trở lại được lòng thật - Khó vào lòng thật trong các trường hợp vôi hoá kéo dài - Mất các nhánh bên - Bóc tách động mạch tổn thương (xuôi dòng, ngược dòng) - Đôi khi khó khẳng định GW đã đi vào lại lòng thật hay chưa Bóng và catheter hỗ trợ Bóng OTW hỗ trợ tái thông dưới nội mạc Bóng Guidewire Bóng và catheter hỗ trợ Tăng hỗ trợ, tăng lực đâm xuyên Đặc biệt quan trọng khi tái thông trong lòng mạch Có thể dùng để tráo guidewire khi cần Bóng OTW Microcatheter chuyên dụng Ống thông chẩn đoán / can thiệp (JR, JL, MP) So sánh tái thông dưới nội mạc với tái thông trong lòng mạch So sánh tái thông dưới nội mạc với tái thông trong lòng mạch J ENDOVASC THER 2004;11:107–118 Can thiệp ngược dòng Đầu gần (proximal cap): cứng, cong lồi Đầu xa (distal cap): mềm hơn, cong lõm Can thiệp xuôi dòng Can thiệp ngược dòng • Cải thiện tỉ lệ thành công của thủ thuật • Các trường hợp cần can thiệp ngược dòng • Tắc tại gốc (flush occlusion) • Tắc tại chỗ chia đôi • Can thiệp xuôi dòng thất bại • GW: 0.018”, catheter hỗ trợ • Các kỹ thuật bổ trợ: CART, Reverse-CART, SAFARI Mở đường vào động mạch chày sau Mở đường vào động mạch khoeo Lưu ý khi can thiệp ngược dòng • Cần khẳng định rõ GW retrograde đã đi vào lòng thật • Sau khi đã tái thông lòng mạch, nếu có thể, nên nong bóng / đặt stent xuôi dòng • Các kỹ thuật đưa GW từ đường “retrograde” lên đường “antegrade” • Rendezvous technique: Lái GW vào micro- catheter xuôi dòng • Dùng snare để kéo GW Tắc hoàn toàn gốc động mạch chậu chung trái Guidewire 0.035 đưa lên từ ĐM đùi chung trái (subintimal) Bắt snare, kéo GW xuống ĐM đùi phải CART và Reverse-CART CART: Controlled Antegrade and Retrograde subintimal Tracking - Mở 2 đường vào mạch máu - Nong bóng “retrograde” - Đẩy wire “antegrade” vào lòng mạch đoạn xa Reverse CART Đầu gần Đầu xa Kỹ thuật CART SAFARI techinique Kĩ thuật “nong hai bóng” Tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp Curr Cardiol Rev. 2009 Nov; 5(4): 296–311 Nong bóng hay đặt stent N Engl J Med 2006; 354:1879-1888 Tái thông lòng mạch Khoảng cách đi bộ tối đa Tỉ lệ tái hẹp sau can thiệp Cardiovascular interventions. 2010;3:267-276 Soga, et al. JVS 2011 Nguy cơ 0-2 3-4 5-7 Nhóm Thấp TB Cao Yếu tố nguy cơ Nữ ĐTĐ Suy thận Rutherford ≥4 Tổn thương >150mm Đoạn xa kém Điểm 1 1 1 1 2 1 Tiên lượng tỉ lệ lưu thông mạch máu sau can thiệp Kết luận • Đánh giá kỹ tổn thương giải phẫu bằng chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập • Thủ thuật viên cần tuân thủ một số nguyên tắc: • Lựa chọn đường vào mạch máu phù hợp, có thể cần siêu âm hỗ trợ • Luôn cố gắng tái thông trong lòng mạch trước, sau đó thử kỹ thuật tái thông dưới nội mạc • Can thiệp ngược dòng là biện pháp hiệu quả khi can thiệp xuôi dòng thất bại • Đặt stent có hiệu quả hơn so với nong bóng đơn thuần với các tổn thương tầng chậu - đùi Đừng quên lựa chọn phẫu thuật Xin trân trọng cám ơn!
File đính kèm:
toi_uu_hoa_ket_qua_can_thiep_ton_thuong_cto_dong_mach_ngoai.pdf
