Tim mạch đại cương - Thuyên tắc, huyết khối tĩnh mạch: Chẩn đoán, điều trị, dự phòng - Nguyễn Tuấn Hải

h các biện pháp cơ học để dự phòng 
HKTM cần chú ý lựa chọn biện pháp phù hợp với 
từng bệnh nhân cụ thể, cũng nhƣ sự tuân thủ điều 
trị của bệnh nhân. 
ASPIRIN 
• Aspirin KHÔNG đƣợc khuyến cáo dùng đơn độc 
trong điều trị dự phòng thuyên tắc - HKTM ở bất 
kỳ đối tƣợng bệnh nhân nào . 
x 
CHỨC NĂNG THẬN VÀ LỰA CHỌN ĐIỀU TRỊ 
• Cần đánh giá chức năng thận trƣớc khi chỉ định 
và lựa chọn liều điều trị dự phòng HKTM của các 
thuốc chống đông sau: Heparin TLPT thấp, 
Fondaparinux hoặc một thuốc chống đông khác 
đƣợc đào thải qua thận, đặc biệt ở ngƣời cao 
tuổi, bệnh nhân đái tháo đƣờng, bệnh nhân có 
nguy cơ chảy máu cao. 
• Tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng cụ thể mà 
lựa chọn một trong các biện pháp sau: tránh lựa 
chọn thuốc chống đông độc với thận, sử dụng 
liều thấp, theo dõi liều dùng thuốc và hiệu quả 
dự phòng chống đông. 
KIỂM TRA CHỐNG CHỈ ĐINH – NGUY CƠ CHẢY MÁU 
TRƢỚC KHI SỬ DỤNG CHỐNG ĐÔNG 
CCĐ TUYỆT ĐỐI CCĐ TƢƠNG ĐỐI 
- Suy thận nặng 
- Suy gan nặng 
- Xuất huyết não 
- Tình trạng xuất huyết đang tiến 
triển (Ví dụ: xuất huyết do loét dạ 
dày tá tràng) 
- Tiền sƣ̉ xuất huyết giảm tiểu cầu, 
nhất là xuất huyết giảm tiều cầu do 
heparin 
- Dị ứng thuốc chống đông 
-Rối loạn đông máu bẩm sinh hay 
mắc phải. 
- Chọc dò tuỷ sống 
- Đang dùng các thuốc chống đông 
(ví dụ: aspirin, clopidogrel, warfarin 
với INR >2) 
- Sô ́ lƣợng tiều cầu <100.000/mm3 
- Tăng huyết áp nặng chƣa đƣợc 
kiểm soát 
- Vừa mới trải qua phẫu thuật sọ não, 
phẫu thuật tuỷ sống hay có xuất 
huyết nội nhãn cầu 
Không dùng chống đông khi có 1 
trong các yếu tô ́ nêu trên . Nên lựa 
chọn phƣơng pháp dƣ̣ phòng cơ học 
Trì hoãn sƣ̉ dụng chống đông cho 
đến khi nguy cơ xuất huyết đã giảm 
DỰ PHÕNG THUYÊN TẮC - HKTM 
Ở BỆNH NHÂN NỘI KHOA 
1 
 Những điều kiện nội khoa cấp tính được thừa nhận là 
YTNC chính: 
1. Nhồi máu cơ tim (24% nguy cơ HKTMS) 
2. Suy tim mất bù (40% nguy cơ HKTMS) 
3. Đột quỵ cấp (30 – 75% nguy cơ HKTMS) 
4. Tổn thƣơng tủy sống (~ 100% nguy cơ HKTMS) 
5. Điều trị trong khoa Hồi sức tích cực (13-33% nguy cơ 
HKTMS trong đó ½ là HKTMS đoạn gần) 
6. Catheter TMTT (25 – 46% nguy cơ HKTMS) 
7. Ung thƣ 
Haas, S. Seminars in Thrombosis and Haemostasis, 2002; 
Pendleton, R. Amer J Hemat 2005. 
YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH CỦA BN 
NỘI KHOA NHẬP ViỆN 
ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ Ở BỆNH NHÂN 
NỘI KHOA NẰM ViỆN 
 Bệnh lý nội khoa cấp đòi hỏi điều trị nội trú làm tăng gấp 8 
lần nguy cơ bị thuyên tắc – HKTM, và chiếm khoảng 25% 
tổng số BN bị HKTM trong cộng đồng. 
 Các yếu tố nguy cơ của BN nội khoa rất đa dạng, và không 
thông nhất. 
 Khuyến cáo mới nhất của ACCP: Ứng dụng Mẫu đánh giá 
nguy cơ (RAMs: Risk assessment models) để đánh giá một 
cách đơn giản nguy cơ THẤP hay CAO bị thuyên tắc HKTM ở 
bệnh nhân nội khoa. 
 Barbar S. đƣa ra RAMs dựa vào Thang điểm dự báo Padua 
(Padua prediction score) để đánh giá nguy cơ HKTM ở BN nội 
khoa. 
Padua Prediction Score 
YẾU TỐ NGUY CƠ ĐiỂM 
Ung thƣ đang hoạt động 3 
Tiền sử HKTM (loại trừ HKTM nông) 3 
Suy giảm khả năng vận động 3 
Tình trạng bệnh lý tăng đông đã chẩn đoán 3 
Mới bị chấn thƣơng và/hoặc phẫu thuật 2 
Tuổi cao > = 70 tuổi 1 
Suy tim và/hoặc suy hô hấp 1 
Nhồi máu cơ tim cấp hoặc nhồi máu não cấp 1 
Nhiễm trung cấp và/hoặc bệnh lý CXK 1 
Béo phì (BMI > = 30 1 
Điều trị hormon 1 
J Thromb Haemost. 2010. 
THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU: 
 Nghiên cứu trên 1180 bệnh nhân 
 Tính điểm dựa vào 11 yếu tố nguy 
cơ phổ biến 
 60,3% BN có nguy cơ thấp (điểm <4) 
 39,7% BN có nguy cơ cao (điểm ≥ 4) 
 Dự phòng bằng: 
 15,000U Heparin thƣờng, 
 4000U enoxaparin, 
 dalteparin 5000U, 
 fondaparinux 2.5mg 
 Nhóm nguy cơ cao không đƣợc dự 
phòng: 11% bị HKTM (so với 2,2% ở 
nhóm đƣợc dự phòng): HR = 32 
J Thromb Haemost. 2010. 
→Thang điểm trên được 
khuyến cáo đánh giá nguy cơ 
HKTM ở BN nội khoa cấp 
BỆNH NHÂN NỘI KHOA CẤP 
 Ứng dụng Padua Predilection Score (PPS) trong khuyến cáo dự 
phòng thuyên tắc HKTM: 
Bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ CAO bị thuyên tắc 
– HKTM (PPS ≥ 4 điểm) đƣợc khuyến cáo điều trị dự phòng 
chống đông bằng Heparin TLPT thấp, hoặc Heparin không 
phân đoạn liều thấp, hoặc Fondaparinux. 
Bệnh nhân nội khoa cấp tính có nguy cơ THẤP bị thuyên 
tắc – HKTM (PPS < 4 điểm) không đƣợc khuyến cáo điều trị 
dự phòng chống đông. 
BỆNH NHÂN UNG THƢ (1) 
• BN ung thƣ phải phẫu thuật cần đƣợc điều trị dự 
phòng HKTM một cách hệ thống, tƣơng ứng với 
từng loại phẫu thuật. 
• BN ung thƣ phải nằm liệt giƣờng đƣợc khuyến 
cáo điều trị dự phòng HKTM một cách hệ thống, 
nhƣ các bệnh nhân bệnh lý nội khoa có nguy cơ 
cao. 
BỆNH NHÂN UNG THƢ (2) 
• Những bệnh nhân ung thƣ điều trị hóa chất hoặc 
hormon không đƣợc khuyến cáo điều trị chống 
đông dự phòng một cách hệ thống để dự phòng 
tiên phát thuyên tắc - HKTM. 
• Bệnh nhân ung thƣ không đƣợc khuyến cáo 
điều trị dự phòng tiên phát thuyên tắc - HKTM 
một cách hệ thống để nỗ lực cải thiện tiên lƣợng 
sống. 
BỆNH NHÂN TRONG KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC 
(1) 
• Bệnh nhân nằm điều trị tại khoa Điều trị tích cực 
đƣợc khuyến cáo đánh giá các yếu tố nguy cơ 
HKTM một cách hệ thống, và sử dụng các biện 
pháp điều trị dự phòng chống đông trong hầu hết 
các trƣờng hợp. 
• Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có 
nguy cơ HKTM ở mức trung bình (bệnh nội khoa, 
sau phẫu thuật chung), đƣợc khuyến cáo điều trị 
chống đông dự phòng bằng Heparin TLPT thấp 
hoặc Heparin không phân đoạn liều thấp. 
BỆNH NHÂN TRONG KHOA ĐIỀU TRỊ TÍCH CỰC 
(2) 
• Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có nguy 
cơ HKTM cao (sau chấn thương nặng, hoặc phẫu 
thuật chỉnh hình), đƣợc khuyến cáo điều trị chống 
đông dự phòng bằng Heparin TLPT thấp . 
• Bệnh nhân điều trị tại khoa Điều trị tích cực có nguy 
cơ chảy máu cao đƣợc khuyến cáo sử dụng các biện 
pháp dự phòng chống đông cơ học tối ƣu (với tất áp 
lực và/hoặc áp lực hơi ngắt quãng) ít nhất tới khi 
nguy cơ chảy máu giảm. Lúc đó, có thể cân nhắc 
phối hợp hoặc thay thế bằng các thuốc điều trị dự 
phòng huyết khối. 
DỰ PHÕNG THUYÊN TẮC - HKTM 
Ở BỆNH NHÂN NGOẠI KHOA 
2 
NGUY 
CƠ 
LOẠI P.THUẬT BIỆN PHÁP DỰ PHÕNG THỜI GIAN 
C 
A 
O 
1. PT. thay khớp 
háng hoặc khớp 
gối. 
2. Chấn thƣơng 
lớn. 
- Enoxaparin 40 mg/ngày 
- Dalteparin 5000UI/ngày 
12h trƣớc PT hoặc 12 – 24h sau 
PT. 
- Fondaparinus 2,5 mg/ngày 
6 – 24 h sau PT 
VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực 
hơi ngắt quãng 
5 – 10 ngày 
NGOẠI TRỪ 
thay khớp 
háng có thể 
28 – 35 
ngày 
C 
A 
O 
1. PT.gãy xƣơng 
hông 
2. Phẫu thuật khác 
+ TS thuyên tắc 
HKTM hoặc ung 
thƣ tiến triển 
- Enoxaparin 40 mg/ngày 
- Dalteparin 5000UI/ngày 
- Heparin 5000UI x 3 lần/ngày 
12h trƣớc PT hoặc 12 – 24h sau 
PT. 
- Fondaparinus 2,5 mg/ngày 
6 – 24 h sau PT 
VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực 
hơi ngắt quãng 
5 – 10 ngày 
NGOẠI TRỪ 
thay khớp 
háng có thể 
28 – 35 
ngày 
NGUY 
CƠ 
LOẠI P.THUẬT BIỆN PHÁP DỰ PHÕNG THỜI GIAN 
C 
A 
O 
1. PT.lớn (*) 
VÀ tuổi > 40 
- Enoxaparin 20 mg/ngày 
- Dalteparin 2500UI/ngày 
- Heparin 5000UI x 2 - 3 lần/ngày 
12h trƣớc PT hoặc 12 – 24h sau 
PT. 
VÀ Tất áp lực và/hoặc bơm áp lực 
hơi ngắt quãng 
5 – 10 ngày 
T 
H 
Ấ 
P 
H 
Ơ 
N 
Các phẫu thuật 
khác 
NẾU CÓ YTNC BỔ SUNG (**): 
- Enoxaparin 20 mg/ngày 
- Dalteparin 2500UI/ngày 
- Heparin 5000UI x 2 - 3 lần/ngày 
12h trƣớc PT hoặc 12 – 24h sau 
PT. 
VÀ Tất áp lực y khoa 
Tới khi ra 
viện 
(*) PT lớn: Phẫu thuật ổ bụng tiểu khung hoặc PT dài trên 45 phút 
(**) YTNC bổ sung: bất động, thiếu hụt yếu tố đông máu, điều trị oestrogen, có 
thai, nhiễm trùng tiến triển, TS gia đình có HKTM và/hoặc béo phì 
 @ Tunglam garden 
Xin ch©n thµnh 
c¶m ¬n! 
PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (1) 
(không phải PT chấn thƣơng chỉnh hình) 
MỨC ĐỘ NGUY CƠ CHIẾN LƢỢC DỰ PHÕNG NHÓM 
THẤP: Phẫu thuật nhỏ trên 
BN < 40 tuổi không kèm yếu 
tố nguy cơ 
- Không điều trị dự phòng bằng 
thuốc 
- Khuyến khích đi lại sớm 
I 
TRUNG BÌNH: 
- Phẫu thuật nhỏ (< 45 phút) 
trên BN có kèm yếu tố nguy 
cơ 
- Phẫu thuật nhỏ trên BN 40-
60 tuổi không kèm yếu tố 
nguy cơ 
- Phẫu thuật lớn (≥ 45 phút) 
trên BN < 40 tuổi không kèm 
yếu tố nguy cơ 
- BN nội khoa phải nằm bất 
động (không tự đi lại đƣợc 
trong phạm vi 10 m) 
- Heparin không phân đoạn liều 
thấp 5.000-7.500 UI 2 lần/ngày. 
-Heparin TLPT thấp . 
-VD: Enoxaparin 40 mg, 1 lần/ng 
-Fondaparinux 
- Biện pháp cơ học (nếu có thể và 
có sẵn tại địa phƣơng) nếu chống 
chỉ định dùng thuốc. 
- Thời gian điều trị: đến khi xuất 
viện hay đi lại đƣợc. 
I 
II 
PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (2) 
(không phải PT chấn thƣơng chỉnh hình) 
MỨC ĐỘ NGUY CƠ CHIẾN LƢỢC DỰ PHÕNG NHÓM 
CAO: 
- Phẫu thuật nhỏ trên BN 
> 60 tuổi hay có kèm yếu 
tố nguy cơ 
- Phẫu thuật lớn trên BN > 
40 tuổi hoặc kèm yếu tố 
nguy cơ 
- Gãy xƣơng hay phẫu 
thuật chỉnh hình vùng 
chậu, háng hay chi dƣới 
- Heparin TLPT thấp. 
VD: enoxaparin 40mg x 2 lần/ngày 
- Heparin không phân đoạn 5.000-
7500 UI, 3 lần/ngày 
- Fondaparinux 
- Thời gian điều trị bằng thuốc: cho 
đến khi xuất viện hay đi lại đƣợc 
- Biện pháp cơ học (nếu có thể và 
có sẵn tại địa phƣơng) phối hợp 
với biện pháp dùng thuốc 
I 
II 
PHẪU THUẬT NGOẠI KHOA CHUNG (3) 
(không phải PT chấn thƣơng chỉnh hình) 
MỨC ĐỘ NGUY CƠ CHIẾN LƢỢC DỰ PHÕNG NHÓM 
RẤT CAO 
- Phẫu thuật lớn trên BN 
> 40 tuổi kèm tiền sử 
TTHKTM, ung thƣ hay 
có trạng thái tăng đông 
(nhƣ bệnh di truyền gây 
thiếu hụt yếu tố Leiden, 
protein S hay C) 
- Heparin TLPT thấp. 
VD: enoxaparin, 40 mg, 2 lần/ngày. - 
- Thời gian điều trị có thể kéo dài 
đến 28 ngày. 
- Biện pháp cơ học (nếu có thể và có 
sẵn tại địa phƣơng) phối hợp với 
biện pháp dùng thuốc (Nhóm 2) 
I 
II 
Ghi chú: các phẫu thuật trong bảng này bao gồm phẫu thuật chung, tiết 
niệu, nội soi, lồng ngực, phẫu thuật bắc cầu chủ-vành, phẫu thuật phụ khoa 
hay sản khoa .