Tiếp cận chuẩn đoán và điều trị dị ứng Aspirin ở bệnh nhân tim mạch - Bùi Văn Khánh

NỘI DUNG 
CA LÂM SÀNG 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN DỊ ỨNG ASPIRIN Ở BỆNH 
NHÂN TIM MẠCH 
• TỔNG QUAN 
• CƠ CHẾ BỆNH SINH 
• THỂ LÂM SÀNG 
• CHẨN ĐOÁN 
• ĐIỀU TRỊ 
DIỄN BIẾN LÂM SÀNG 
30p 150p 
Mày đay 
Solumedrol 
Dimedrol 
SỐC PHẢN VỆ 
Adrenaline 
Solumedrol 
Dimedrol 
Zantac 
Truyền dịch, oxy 
Chuyển 
TT Dị ứng 
22/4/2015 23/4/2015 
Nhập viện 
tỉnh QN 
Duoplavin 
(Aspirin + 
Clopidogrel) 
Đau 
ngực 
Bệnh 3 thân ĐMV 
- Không có chỉ 
định can thiệp - 
Viêm khớp 
Điều trị nhiều đợt 
Ibuprofen, Mobic 
THA + ĐTĐ II 
Nữ 62t 
2 lần mày đay sau 
uống thuốc điều 
trị đau ngực 
Tiền sử 
Mày đay, phù mạch 
Khó thở SpO2 85% 
HA 70/40mmHg 
Bác sỹ phải làm 
gì? 
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN 
ASPIRIN?? 
ASPIRIN + 
CLOPIDOGREL! 
CLOPIDOGREL 
KHÔNG PHẢI DỊ ỨNG THUỐC 
CLOPIDOGREL 
Test kích thích với CLOPIDOGREL 
Test kích thích với ASPIRIN 
Test dương tính ở liều 44mg, sau 2h. 
CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ 
Hội chẩn CK Tim mạch 
BN được chỉ 
định giải mẫn 
cảm với Aspirin 
Kết quả: 
THÀNH CÔNG 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ ỨNG 
ASPIRIN/NSAIDs 
LỊCH SỬ DỊ ỨNG NSAIDs 
460 TCN: 
Hippocrates 
•Tác dụng 
giảm đau của 
cây Salix alba 
1853: 
Gerhardt 
•Tổng hợp 
được aspirin 
1874 
•Aspirin được 
sử dụng như 
1 loại thuốc 
giảm đau 
1876: 
MacLagan 
và Stricker 
•Điều trị viêm 
khớp dạng 
thấp 
1902: 
Hirchberg 
•Trường hợp 
dị ứng NSAIDs 
đầu tiên 
1968: Tam 
chứng 
Samter 
•HPQ 
•Polyp mũi 
xoang 
•Nhạy cảm với 
NSAIDs 
Kong et al, Clinical Reviews in Allergy and Immunology, Volume 32, 2007 
TÌNH HÌNH DỊ ỨNG ASPIRIN/ NSAIDs 
Đứng thứ 2 trong các loại thuốc gây dị ứng, sau KS β-lactam, đặc biệt là sốc phản vệ. 
0,1-0,3% dân số 
Người lớn > trẻ em Nữ/nam: 3/2 
30-40% viêm mũi-xoang, polyp mũi-xoang 
Aspirin (ASA) 0.5 - 1.9% 
Dị ứng aspirin/ bệnh lý tim mạch 
• 1.5% - 2.6% bệnh nhân tim mạch có phản ứng dị ứng với aspirin 
Nhóm heteroaryl acetic acid thường gây sốc phản vệ 
Phản ứng muộn: chưa rõ 
•Feng CH, White AA, Stevenson DD. Characterization of aspirin allergies in patients with coronary artery disease. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013;110 
•Allergy 2011; 66: 818–829 
Med Clin N Am 94 (2010) 645–664 
CƠ CHẾ BỆNH SINH 
CƠ CHẾ BỆNH SINH 
Phospholipids màng 
Acid Arachidonic 
PGG2 5-HPETE 
Aspirin 
NSAIDs khác 
Cyclooxygenase I 
5-lipooxygenase 
PGH1 
PGG2 
Hoạt hóa và 
ngưng tập tiểu 
cầu 
Giải phóng 
Histamine 
PGI2 PGF2 PGD2 PGE2 
Ức chế 
FLAP, 5-LO 
Giảm ức chế 
Giảm ức chế 
Giảm nồng độ 
LTA1 
LTB4 
Hóa hướng 
động BCTT 
LTC4 LTD4 LTE4 
Co thắt PQ 
Giãn mạch 
Tăng tính thấm 
thành mạch 
Tăng tiết nhầy 
Hóa hướng BCTT 
Phản ứng quá mẫn với Aspirin/NSAIDs khác (type I, II, III) 
Immunol Allergy Clin N Am 33 (2013) 263-274 
THUỐC ALLELE 
BIỂU HIỆN LÂM 
SÀNG 
KHUYẾN CÁO XN GEN SÀNG LỌC 
ASPIRIN 
HLA-DQB1*0302 
HLA-DRB1*04 
AERD 
Am J Rhinol Allergy. 2015 May-
Jun;29(3) 
HLA-DQB1*0301 
HLA-DRB1*011 
Non-AERD 
Am J Rhinol Allergy. 2015 May-
Jun;29(3) 
HLA-DRB1*0301 Quá mẫn với ASA 
Dekker et al – 1997 
Choi et al – 2004 
HLA-DRB1*1302 Mày đay Kim et al – 2005 
HLA-B44 
HLA-Cw5 
Mày đay mạn 
Mediators Inflamm. 
2006;2006(5):62489 
Isopropylanti
pyrine 
HLA-DQ7 
HLA-DR11 
AAIR. 2013 January;5(1):55-58 
NSAIDs HLA-DR11 Phản vệ 
J Allergy Clin Immunol. 1999 
Apr;103(4):685-9 
YẾU TỐ GEN 
PHẢN ỨNG CHÉO GIỮA NSAIDs 
Allergy 66 (2011) 818 - 829 
CÁC THỂ LÂM SÀNG 
Ann Allergy Asthma Immunol, 2001 87:177 
GIẢ DỊ ỨNG 
Type 1: NSAIDs gây HPQ/VMDƯ 
Type 2: NSAIDs gây mày đay/phù mạch ở BN 
mày đay mạn 
Type 3: NSAIDs gây mày đay/phù mạch ở BN 
không có triệu chứng 
Type 4: Phản ứng phối hợp ở BN không có triệu 
chứng 
DỊ ỨNG 
Type 5: Mày đay/Phù mạch với 1 NSAID 
Type 6: Phản vệ với 1 NSAID (không phải 
Aspirin) 
TIỀN SỬ 
Thời gian xuất hiện 
phản ứng 
Sớm ( 24h) 
Nhóm triệu chứng Hô hấp Da 
Sốc phản vệ 
có/không có triệu 
chứng trên da 
Các tổn thương da 
khác nhau hoặc chủ 
yếu trên da 
Bệnh nền mạn tính 
HPQ/Viêm mũi 
xoang mạn tính 
Mày đay mạn 
tính/Không có 
Thường không có 
Không hoặc bệnh 
khác 
Tiền sử phản ứng 
chéo 
Phản ứng với những thuốc ức chế COX 
khác 
Phản ứng với 1 
thuốc khác 
Các thuốc khác 
nhau 
CÁCH THỨC CHẨN 
ĐOÁN 
In vitro BAT/ASPI Test sIgE/BAT LAT 
Khẳng định bằng 
test kích thích 
Uống/hít/nhỏ mũi 
Uống – có thể nếu 
test da âm tính 
Uống – có thể thực 
hiện ở những BN 
chọn lọc 
Test kích thích với 
thuốc thay thế 
Có Có – thận trọng Có – thận trọng 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN DỊ ỨNG NSAIDs 
Allergy 66 (2011) 818–829 
TS dị ứng với NSAIDs 
không rõ ràng 
TS không dung nạp 1 loại 
NSAIDs 
Test kích thích đường uống 
với thuốc ức chế COX-1 khác 
ÂM TÍNH 
Kết luận: dị ứng với 1 
thuốc 
Lời khuyên: chỉ cần 
tránh 1 thuốc gây dị 
ứng 
DƯƠNG TÍNH 
Kết luận: dị ứng với 
nhiều loại thuốc 
Test kích thích với thuốc ít gây dị 
ứng hoặc không ức chế COX-1 
ÂM TÍNH: sử dụng thuốc 
dung nạp 
DƯƠNG TÍNH: thực hiện lại test kích thích sau 
khi cho BN sử dụng certirizine 
TS không dung nạp với nhiều loại 
NSAIDs 
Test kích thích với thuốc ít gây dị 
ứng hoặc không ức chế COX-1 
ÂM TÍNH: sử dụng 
thuốc dung nạp 
DƯƠNG TÍNH: thực 
hiện lại test kích thích 
sau khi cho BN sử 
dụng certirizine 
CHẨN ĐOÁN DỊ ỨNG NSAIDs 
TEST KÍCH THÍCH LÀ “TIÊU CHUẨN VÀNG” ĐỂ 
CHẨN ĐOÁN DỊ ỨNG ASPIRIN 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ DỊ ỨNG 
ASPIRIN Ở BỆNH NHÂN TIM MẠCH 
Điều trị đặc 
hiệu 
Chẩn 
đoán xác 
định 
Phối hợp 
với CK 
DU-MDLS 
VAI TRÒ CỦA ASPIRIN VỚI BỆNH LÝ 
TIM MẠCH 
VAI TRÒ CỦA ASPIRIN VỚI BỆNH LÝ TIM MẠCH 
K.L. McMullan / Ann Allergy Asthma Immunol xxx (2013) 1e4 
TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN 
TIM MẠCH DỊ ỨNG ASPIRIN 
JAMA. 2004;292(24):3017-3023 
GIẢM MẪN CẢM 
NHANH VỚI ASPIRIN 
CHỈ ĐỊNH GIẢI MẪN CẢM 
Tất cả các trường 
hợp cần sử dụng 
Aspirin/NSAIDs 
hằng ngày 
NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO KHÔNG 
NÊN GMC VỚI ASPIRIN 
Bệnh nhân có tiền sử dị ứng 
aspirin với biểu hiện 
SJS TEN HSS DRESS 
PROTOCOL GMC NHANH VỚI ASPIRIN 
Hiện này có nhiều protocol GMC với aspirin 
và cho tỉ lệ thành công cao(>80%) 
Bệnh nhân mày đay mạn tính dễ thất bại 
Bệnh nhân AERD có tỉ lệ dễ thành công 
PHÁC ĐỒ GIẢI MẪN CẢM VỚI ASPIRIN 
Interventional Neuroradiology 20: 5-11, 2014 
Clin. Cardiol. 36, 1, 25–30 (2013) 
160 
evaluations 
Over 15 yrs 
89 
desensitizations 
16 reactions 
11/16 able to 
take daily ASA 
Interventional Neuroradiology 20: 5-11, 2014 
HIỆU QUẢ GMC VỚI ASPIRIN Ở BỆNH NHÂN TIM MẠCH 
KẾT LUẬN 
Aspirin có 
vai trò rất rõ 
ràng trong 
một số bệnh 
lý tim mạch 
như nhồi 
máu cơ 
tim 
Hội chẩn Bs 
chuyên khoa 
dị ứng 
Chẩn đoán 
dựa trên 
lâm sàng và 
test kích 
thích 
Giải mẫn 
cảm nhanh 
với aspirin 
an toàn và tỉ 
lệ thành 
công cao