Xử trí các rối loạn nhịp của nút xoang - Bùi Thế Dũng

XỬ TRÍ CÁC RỐI LOẠN 
NHỊP CỦA NÚT XOANG
BS BÙI THẾ DŨNG
TRƯỞNG KHOA NỘI TIM MẠCH
BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP. HCM
2TỪ KHÓA
• Rối loạn chức năng nút xoang (Sinus Node 
Dysfunction)
• Hội chứng suy nút xoang (Sick Sinus 
Syndrome)
• Thời gian phục hồi nút xoang
• Nhịp nhanh xoang không thích hợp
• Nhịp nhanh xoang do tư thế
GIẢI PHẪU NÚT XOANG
CÁC DẠNG RỐI LOẠN NHỊP CỦA 
NÚT XOANG
Loạn nhịp có tần số bình thường:
• Loạn nhịp xoang
• Chủ nhịp lang thang
Rối loạn nhịp chậm:
• Nhịp chậm xoang
• Rối loạn chức năng nút
xoang
Rối loạn nhịp nhanh:
• Nhịp nhanh xoang không thích hợp
• Nhịp nhanh xoang do tư thế
LOẠN NHỊP XOANG 
(Sinus arrhythmia)
LOẠN NHỊP XOANG 
(Sinus arrhythmia)
Thường do rối loạn chức năng nút xoang
CHỦ NHỊP NHĨ LANG THANG
(Wandering atrial pacemaker)
RỐI LOẠN CHỨC NĂNG NÚT XOANG
(Sinus Node Dysfunction – SND)
• SND bao gồm: giảm tự động tính nút xoang và
block dẫn truyền xung động từ nút xoang lan
ra tâm nhĩ
HỘI CHỨNG SUY NÚT XOANG 
(Sick Sinus Syndrome)
• SSS: các triệu chứng lâm sàng + biểu hiện
ECG của SND
Issa, Ziad F. Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald’s heart disease, 2nd ed, 2012
NGUYÊN NHÂN SND
Nội sinh
• Tự thoái hóa
• BTTMCB
• Bệnh cơ tim
• THA
• Bệnh mô liên kết
• Loạn dưỡng cơ
• Nhịp nhanh nhĩ
• Khiếm khuyết di truyền
Ngoại sinh
• Thuốc
• Tăng trương lực phó giao cảm
• Rối loạn điện giải
• Hạ thân nhiệt
• Tăng áp lực nội sọ
• Suy hô hấp, OSA
• Suy giáp, suy gan nặng
• Thương hàn, virus
Issa, Ziad F. Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald’s heart disease, 2nd ed, 2012
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CỦA SND
• Chóng mặt kịch phát, tiền ngất – ngất
• Đột quỵ (liên quan rung nhĩ)
• Giảm khả năng gắng sức, mệt mỏi (thường do 
mất khả năng tăng nhịp – chronotropic
incompetence, chiếm 20 – 60% SND)
• Bứt rứt, giảm trí nhớ, rối loạn tiêu hóa, khó thở
Issa, Ziad F. Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald’s heart disease, 2nd ed, 2012
NHỊP CHẬM XOANG
• Bình thường ở vận động viên và khi ngủ
• Bất thường: Thường xuyên < 40 lần/phút khi thức và không
có nguyên nhân, có thể là biểu hiện của mất khả năng tăng
nhịp (chronotropic incompetence)
BLOCK XOANG NHĨ
(Sinoatrial block)
• Second degree SA block type I: khoảng PP ngắn dần
→ khoảng PP dài hơn; PP dài nhất < tổng 2 PP liên tiếp
BLOCK XOANG NHĨ
(Sinoatrial block)
• Second degree SA block type II: 
khoảng PP dài là bội số của khoảng PP ngắn
NGƯNG XOANG
(Sinus Pause)
HỘI CHỨNG NHỊP NHANH – NHỊP CHẬM
(Tachy – brady syndrome)
Persistent Atrial Standstill
MẤT KHẢ NĂNG TĂNG NHỊP
(Chronotropic Incompetence – CI)
• HR < 80% (220 – age) hoặc < 100 – 120 bpm
khi gắng sức tối đa (peak exercise RER > 1.05)
• CI gây giảm khả năng gắng sức và là YTNC 
độc lập cho các biến cố/ tử vong do tim mạch
• Điều trị: Tập luyện thể lực và đặt máy (có chế
độ đáp ứng nhịp) giúp cải thiện triệu chứng
* RER: volume of carbon dioxide produced divided by volume of oxygen consumed
Brubaker, Kitzman. Chronotropic Incompetence: Causes, Consequences, and Management. Circulation. 2011;123:1010-1020.
XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG 
NÚT XOANG
• ECG gắng sức: Đánh giá đáp ứng tần số, phân
biệt các nguyên nhân gây triệu chứng
• Holter ECG, implantable loop recorder
• Nghiệm pháp bàn nghiêng: Giúp phân biệt
nhịp chậm do phản xạ hệ TK tự chủ với SND
• Thăm dò điện sinh lý tim
• Test thuốc
Brian Olshansky . Arrhythmia Essentials. Second edition,Philadelphia, PA : Elsevier, 2017 
Khuyến cáo AHA/ACC về EP Study đánh
giá rối loạn chức năng nút xoang (SND)
 Class I
BN có triệu chứng nghi ngờ là do SND nhưng chưa có bằng chứng liên quan rõ
ràng dù đã làm các xét nghiệm thích hợp khác.
 Class II
(1) BN đã được xác định SND cần đánh giá thêm chức năng nút nhĩ thất để chọn
mode máy tạo nhịp thích hợp.
(2) BN có ECG loạn nhịp chậm do nút xoang cần xác định nguyên nhân (bệnh lý
nội tại, rối loạn hệ thần kinh tự chủ, hoặc do thuốc).
(3) BN có triệu chứng có loạn nhịp chậm do nút xoang nhưng cần tìm thêm các
loạn nhịp khác có các gây triệu chứng này hay không.
 Class III
(1) BN có triệu chứng và đã xác định có mối liên quan rõ ràng rối loạn nhịp chậm
mà kết quả EP study không ảnh hưởng đến điều trị.
(2) BN không triệu chứng có loạn nhịp xoang chậm, hoặc ngừng xoang khi ngủ.
THỜI GIAN PHỤC HỒI NÚT XOANG
Sen > 85%, spe > 90%
Test atropin
• LD: 0,04mg/kg (I.V)
• Tần số tim nội tại = 118.1 - (0.57 x age) ±18%
• Kết quả bình thường: HR > 90 bpm, hoặc tăng
> 25% → SND do rối loạn hệ TK tự chủ
• Xuất hiện nhịp bộ nối kéo dài hoặc không tăng
nhịp xoang như ước đoán: có SND
Issa, Ziad F. Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald’s heart disease, 2nd ed.
ISOPROTERENOL
• Isoproterenol (1 to 3 mg/min) giúp tăng tần số
tim > 25%
• Hiệu quả tương tự test gắng sức để đánh giá
đáp ứng nhịp ở BN nghi có SND
Issa, Ziad F. Clinical arrhythmology and electrophysiology: a companion to Braunwald’s heart disease, 2nd ed.
Tiếp cận SND
Brian Olshansky. Arrhythmia Essentials. Second edition, Philadelphia, PA : Elsevier, 2017 
ACLS Acute Bradycardia Algorithm 2018
Tiếp cận SND mạn tính
Brian Olshansky. Arrhythmia Essentials. Second edition, Philadelphia, PA : Elsevier, 2017 
Indication for pacing in patients with 
persistent bradycardia (ESC 2013)
Permanent Pacing in Sinus Node 
Dysfunction (AHA/ACC 2012)
BN SND có bằng chứng liên quan triệu chứng do 
nhịp chậm.
BN mất khả năng tăng nhịp tim. 
BN bị nhịp chậm xoang có triệu chứng do thuốc thiết
yếu. 
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
Permanent Pacing in SND (AHA/ACC 2012)
SND có nhịp tim < 40 lần/phút khi mà mối liên
quan giữa nhịp chậm và triệu chứng không rõ ràng.
Bn bị ngất không rõ nguyên nhân có bằng chứng
SND trên lâm sàng hoặc khi EP study.
BN có triệu chứng nhẹ với nhịp tim thường xuyên < 
40 lần/phút khi thức.
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
Permanent Pacing in SND (AHA/ACC 2012)
BN SND không triệu chứng. 
BN SND mà có triệu chứng xảy ra khi nhịp tim
không chậm.
BN SND có triệu chứng nhịp chậm do thuốc không
thiết yếu. 
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
I IIaIIbIII
Optimal pacing mode in sinus node disease 
* AVM = AV delay management
Brian Olshansky . Arrhythmia Essentials. Second edition,Philadelphia, PA : Elsevier, 2017 
NHANH XOANG KHÔNG THÍCH HỢP 
(Inappropriate Sinus Tachycardia)
• HR > 100 bpm khi nghỉ hoặc HR trung bình > 
90 bpm/ holter ECG 24h
RFCA: acute succ rate : 76 – 100%, but overall symptomatic recurrence rate is 
45% with significant complications → Class III
Page et al. 2015 ACC/AHA/HRS SVT Guideline
HỘI CHỨNG NHỊP NHANH DO TƯ THẾ 
Postural Tachycardia Syndrome (POTS)
1. Tăng HR ≥ 30 nhịp trong 10 phút khi thay
đổi tư thế từ nằm sang đứng (≥ 40 nhịp ở 
người trẻ từ 12 – 19 tuổi)
2. Có các triệu chứng như choáng váng, hồi hộp, 
nhìn mờ, mệt và giảm gắng sức
3. Không có tụt huyết áp tư thế (tụt > 20mmHg)
Page et al. 2015 ACC/AHA/HRS SVT Guideline
ĐIỀU TRỊ POTS
KHUYẾN CÁO NHÓM
Chương trình tập luyện thường xuyên IIa
Truyền nước muối sinh lý (đến 2 L) cho BN POTS có dấu
mất bù cấp
IIa
Fludrocortisone hoặc pyridostigmine IIb
BN POTS dùng 2–3 L nước và 10–12 g muối mỗi ngày IIb
Midodrine hoặc propranolol liều thấp (10-20 mg) IIb
Các thuốc ức chế tái hấp thu noradrenaline III
Truyền thường quy nước muối sinh lý III
Cắt đốt nút xoang III
Page et al. 2015 ACC/AHA/HRS SVT Guideline
KẾT LUẬN
• Rối loạn nhịp của nút xoang rất thường gặp
• Cần tìm và điều chỉnh các yếu tố ngoại lai
• Chỉ định đánh giá chức năng nút xoang hợp lý
• Điều trị khi có triệu chứng