Tiếp cận chẩn đoán với cơn đau thắt ngực - Lê Thanh Bình

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN VỚI 
CƠN ĐAU THẮT NGỰC 
THS. BS LÊ THANH BÌNH 
VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM - BỆNH VIỆN BẠCH MAI 
Cơn đau ngực cấp 
Những tình trạng nặng đe 
doạ tính mạng: 
• Hội chứng vành cấp. 
• Hội chứng ĐMC cấp. 
• Nhồi máu phổi. 
• Tràn khí màng phổi. 
• TDMT có ép tim. 
• Bệnh lý trung thất. 
Cơn đau ngực cấp 
Những tình trạng không nguy 
kịch: 
• Nguyên nhân từ tim - màng tim. 
• Nguyên nhân từ phổi - màng 
phổi. 
• Nguyên nhân từ thành ngực. 
• Bệnh lý đường tiêu hoá. 
• Các nguyên nhân khác: herpes 
zoster, bệnh hệ thống, cận ung 
thư  
Khai thác 
• Đặc điểm xuất hiện đau (đột ngột hay 
từ từ). 
• Yếu tố khởi phát/kích thích (hoạt động 
thể lực, tư thế). 
• Vị trí đau (sau xương ức, thành ngực, 
lan tỏa một vùng hay tại một điểm). 
• Mức độ, tính chất đau (thắt/bóp nghẹt, 
như dao đâm, rát bỏng, theo nhịp 
thở). 
• Hướng lan (vai, cằm, tay, bụng, sau 
lưng). 
• Thời gian (thành cơn; đau nhói, đau 
liên tục 
• Các triệu chứng đi kèm. 
YẾU TỐ KHỞI PHÁT 
• Đau thắt ngực do bệnh mạch vành thường xảy ra 
sau gắng sức, đỡ khi nghỉ hoặc dùng ntrat. 
• Đau ngực do bệnh màng tim hoặc phổi thường bị 
ảnh hưởng của tư thế hoặc nhịp thở 
• Đau khi chạm hoặc ấn vào thành ngực: viêm khớp 
ức sườn, hội chứng thần kinh liên sườn, virus 
herpes. 
• Đau do nguyên nhân tiêu hóa thường liên quan đến 
bữa ăn, không đỡ khi nghỉ hoặc khi dùng nitrat  
ĐẶC ĐIỂM CƠN ĐAU NGỰC 
• Đau như thắt, bóp nghẹt hoặc đè nặng ngay sau 
xương ức là đặc điểm điển hình của nguyên nhân 
bệnh động mạch vành. 
• Đau rát bỏng từ bụng lên có thể nghĩ đến của bệnh 
trào ngược thực quản 
• Đau rát theo nhịp thở có thể do nguyên nhân bệnh 
màng tim hoặc màng phổi 
• Đau nhấm nhói như dùi đâm tại một điểm thường do 
nguyên nhân thần kinh, tâm lý hoặc cơ học tại chỗ 
VỊ TRÍ – HƢỚNG LAN 
• Đau thắt ngực do bệnh động mạch vành thường ở ngực 
trái hoặc sau xương ức, lan lên cằm, vai trái sau đó 
xuống mặt trong cánh tay trái. 
• Đau ngực nhiều, sâu và lan về phía sau lưng cần nghĩ tới 
tách thành mạch chủ. 
• Đau tại những vị trí cố định và liên tục thì cần tìm 
nguyên nhân do viêm nhiễm tại chỗ hoặc bệnh lý thần 
kinh - cơ 
• Đau có liên quan đến vùng thượng vị hoặc lan đến 
thượng vị cần chú ý đến bệnh lý hệ tiêu hóa. 
THỜI GIAN ĐAU 
• Đau thắt ngực do bệnh động mạch vành điển hình: 
cơn đau kéo dài trong vài phút. Đau thường tái phát 
khi có những yếu tố ảnh hưởng như gắng sức, lo 
lắng 
• Nếu cơn đau có tính chất như vậy nhưng kéo dài 
hơn 20 phút và không đỡ khi nghỉ thì phải nghĩ tới 
bệnh nhân có thể bị nhồi máu cơ tim hoặc đau thắt 
ngực không ổn định. 
• Những đau ngực chỉ trong thời gian ngắn (vài giây) 
hoặc kéo dài liên tục thì thường là do những nguyên 
nhân khác ngoài bệnh lý động mạch vành 
TRIỆU CHỨNG ĐI KÈM 
• Đau thắt ngực do bệnh động mạch vành thường 
kèm theo khó thở, hoảng sợ, vã mồ hôi. 
• Đau ngực do bệnh lý tiêu hóa thường kèm theo nôn 
hoặc buồn nôn, khó nuốt. 
• Đau ngực do nhồi máu phổi thường kèm theo khó 
thở và có thể ho ra máu. 
• Bệnh nhân có sốt thì cần tìm hiểu nguyên nhân 
viêm nhiễm (viêm phế quản, herpes, viêm màng tim, 
màng phổi) 
Khai thác • Các bệnh lý đi kèm: THA, ĐTĐ, 
bệnh mạch ngoại vi, bệnh ác 
tính 
• Các biến cố mới xảy ra: chấn 
thương, thủ thuật/phẫu thuật 
mới, bất động lâu ngày 
• Một số yếu tố khác: dùng 
cocaine và các chất gây 
nghiện, thuốc lá 
• Tiền sử gia đình 
KHÁM LÂM SÀNG 
• Đánh giá tình trạng các dấu hiệu sinh tồn: nhịp 
tim, huyết áp, nhịp thở 
• Các dấu hiệu tim mạch: tiếng tim, tiếng cọ màng 
tim, tiếng thổi bất thường mất mạch, mạch yếu 
• Phổi: các tiếng rales bất thường, các dấu hiệu tràn 
khí, tràn dịch màng phổi 
• Các dấu hiệu bất thường thành ngực 
• Các dấu hiệu thần kinh: liệt khu trú (tách thành 
ĐMC.) 
CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG 
• Điện tâm đồ 12 chuyển đạo. 
• X-quang tim phổi. 
• Xét nghiệm máu: 
– Marker sinh học cơ tim (TnT, CK, CK-MB) 
– D-Dimer 
– BNP 
• Siêu âm tim. 
• Chụp CT ngực. 
• Chụp động mạch vành. 
CÁC BƢỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC 
• Đánh giá các dấu hiệu toàn trạng, thông số sinh tồn 
• Monitor theo dõi, đặt đường truyền, thở Oxy 
• Nhanh chóng khai thác tiền sử, bệnh sử và khám lâm 
sàng 
Lâm sàng ổn định Lâm sàng KHÔNG ổn định 
• Cấp cứu hồi sức tuần hoàn, hô hấp 
• Điều trị các rối loạn nhịp tim 
• Nhanh chóng đánh giá các nguyên nhân 
nguy hiểm như: NMCT, phình tách ĐMC, 
Tắc ĐMP, TDMT 
• Ghi điện tâm đồ 12 chuyển đạo 
• Chụp phim XQ tim phổi thẳng 
CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC 
BN đau ngực với tình trạng lâm sàng ổn định 
Điện tâm đồ nghi ngờ bệnh mạch vành 
Điều trị theo phác đồ điều trị HCMVC 
Hội chẩn BS chuyên khoa Tim mạch, BS can thiệp 
Chụp phim XQ tim phổi thẳng 
CÓ 
KHÔNG 
CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC 
BN đau ngực với tình trạng lâm sàng ổn định 
CHỤP XQ TIM PHỔI THẲNG 
Có hình ảnh Tràn khí màng phổi 
--> Dẫn lưu khí màng phổi 
Trung thất rộng + LS gợi ý bệnh cảnh Phình tách ĐMC 
--> Điều trị nội khoa: Khống chế huyết áp và nhịp tim 
Làm thêm các XN CLS khác để chẩn đoán chắc chắn (Siêu 
âm tim, chụp MSCT ĐMC) 
Có hình ảnh Viêm phổi 
--> Điều trị Viêm phổi 
CÁC BƯỚC TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU NGỰC 
BN đau ngực với tình trạng lâm sàng ổn định 
Sử dụng các thang điểm đánh giá nguy 
cơ Tắc ĐMP cấp: 
• Nguy cơ thấp: làm thêm Ddimer 
• Nguy cơ cao: Chụp MSCT ĐMP để 
chẩn đoán chắc chắn 
XN men tim (Troponin, CKMB,...): 
Nếu dương tính: điều trị theo hướng HCMVC 
Làm thêm Siêu âm tim chẩn đoán 
Bệnh cảnh lâm sàng và điện tâm đồ 
gợi ý Viêm màng ngoài tim hoặc 
tràn dịch màng tim --> Làm thêm 
siêu âm tim chẩn đoán 
Chẩn đoán phân biệt 3 nguyên nhân gây đau 
ngực cấp thƣờng gặp nhất trong tim mạch 
• Hội chứng mạch vành cấp. 
• Hội chứng động mạch chủ cấp. 
• Nhồi máu phổi. 
Hội chứng mạch vành cấp 
• Đau thắt ngực kiểu ĐMV (bóp nghẹt sau 
xương ức, kéo dài > 20 phút, có tăng giảm 
(cơn), lan cổ, vai, tay trái 
• ĐTĐ: rất có giá trị: ST chênh lên; ST chênh 
xuống (cần làm nhắc lại) 
• TnT (CK-MB): tăng (làm nhắc lại sau 3 giờ) 
• Siêu âm tim cấp 
• Chụp ĐMV khi có chỉ định (để can thiệp) 
HỘI CHỨNG ĐMV CẤP 
KHÔNG ST CHÊNH LÊN ST CHÊNH LÊN 
ĐTNKOĐ 
NMCT 
không Q 
NMCT không 
ST chênh 
NMCT có Q 
CK- MB hoặc Troponin tăng Troponin tăng hoặc không 
Adapted from Michael Davies 
Hội chứng ĐMV cấp 
không có đoạn ST 
chênh lên 
 Hội chứng ĐMV cấp 
có đoạn ST chênh lên 
NSTEMI 
KHAI THÁC TRIỆU CHỨNG 
XÉT NGHIỆM 
ECG 
Cardiac 
Biomarker 
CHẨN ĐOÁN 
Có Q Không Q 
ĐTNKÔĐ 
ĐTNKÔĐ 
ĐAU NGỰC KIỂU ĐMV 
HCMV cấp 
NMCT CẤP 
ST CHÊNH 
LÊN 
KHÔNG ST CHÊNH 
ECG: ST chênh xuống 
ECG: ST chênh lên 
Hội chứng động mạch chủ cấp 
• Đau dữ dội, cảm giác như đâm/xé, đau đột 
ngột, lan sau lưng, đau kéo dài liên tục, có 
thể kèm dấu hiệu mạch, thần kinh (liệt) 
• Khám: mạch ngoại vi bất thường, THA, 
liệt có thể dấu hiệu bệnh Marfan 
• Các xét nghiệm ĐTĐ, TnT, D-Dimer bình 
thường 
• Cần chụp CT (MSCT ĐMC) cấp 
X quang: trung thất rộng 
Lóc tách ĐMC 
Loét ở ĐMC 
Nhồi máu phổi 
• Đau ngực có thể kiểu màng phổi, có thể đau 
dữ dội, khu trú, theo nhịp thở, kèm thở gấp, 
ho máu hoặc tình trạng trụy tim mạch, có 
tiền sử bất động, rối loạn đông máu 
• Khám: tim nhanh, thở nhanh nông, tím tái, 
T2 mạnh, cọ màng phổi 
• X/N: D-Dimer tăng, thay đổi khí máu, chụp 
CT (MSCT ĐMP). 
28 
Nhồi máu phổi 
29 
Nhồi máu phổi 
Một số nguyên nhân cần chú ý khác 
• Viêm màng tim cấp: đau rát, theo tư thế, nhịp 
thở; tiếng cọ màng tim; ĐTĐ thay đổi ST 
chênh lên đồng hướng kiểu yên ngựa tất cả 
các chuyển đạo; siêu âm tim 
• Hội chứng trào ngược dạ dày thực quản: 
thường liên quan ăn uống; về đêm; có thể 
nhầm với bệnh ĐMV (liên quan gắng sức, đỡ 
khi dùng nitrates) 
31/38