Tiếp cận chẩn đoán khó thở cấp - Văn Đức Hạnh

 NMP: yếu tố nguy cơ 
•  Hỏi về tiền sử điều trị: NKQ chưa? Nếu HPQ đã phải đặt 
NKQ thì nguy cơ Suy hô hấp nặng 
•  Hỏi các triệu chứng và các bệnh lý khác: 
–  Đau ngực 
–  Chấn thương: cố, ngực, bụng 
–  Ho, ho máu 
–  Hút thuốc lá 
–  Mắc bệnh lý tâm thần 
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 
Các triệu chứng nguy hiểm 
•  Triệu chứng báo hiệu sắp ngừng hô hấp: 
–  Lơ mơ 
–  Không có khả năng duy trì nỗ lực hô hấp 
–  Tím 
•  Triệu chứng gợi ý suy hô hấp nặng: 
–  Co kéo cơ hô hấp phụ (hõm ức, x sườn, dưới 
sườn) gợi ý mệt cơ hô hấp 
–  Nói câu rời rạc 
–  Không nằm đầu bằng được 
–  Vã mồ hôi nhiều, da sẫm 
–  Kích động hoặc rối loạn tâm thần khác 
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 
Khám lâm sàng 
•  Dấu hiệu sinh tồn: nếu khó thở + tụt HA = dấu 
hiệu rất nặng 
•  Tần số thở: Lưu ý BN suy hô hấp có thể thở 
nhanh, thở chậm hoặc tần số thở bình 
thường (nhồi máu phổi) 
•  SpO2: bình thường SpO2 ≥ 95%, người cao 
tuổi hoặc người hút thuốc SpO2 92 – 95%, 
người bị bệnh phổi mạn tính SpO2 <92% 
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 
Các tiếng ran phổi 
•  Tiếng thở rít: khi có tắc nghẽn 
–  Thì hít vào: gợi ý tắc nghẽn trên dây thanh âm (dị vật, 
phù mạch, viêm nắp dây thanh) 
–  Thì thở ra hoặc hỗn hợp: tắc nghẽn dưới dây thanh 
âm (viêm thanh quản, khí quản, dị vật) 
•  Tiếng ran ngáy: tắc nghẽn dưới khí quản (hen, sốc phản 
vệ, dị vật, ADHF, u) 
•  Tiếng ran nổ: viêm phổi hoặc ADHF, xơ phổi. Không có 
ran nổ không loại trừ được viêm phổi, ADHF, xơ phổi 
•  Giảm thông khí: do giảm không khí vào phổi (COPD 
nặng, Hen nặng,TKMP 
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 
Các triệu chứng tim mạch 
•  Rối loạn nhịp tim: do bệnh lý (NMP gây tim nhanh xoang) 
hoặc là nguyên nhân gây ra khó thở (rung nhĩ làm nặng 
thêm suy tim) 
•  Tiếng thổi ở tim 
•  Tiếng ngựa phi biểu hiện suy tim cấp (cơn THA, hẹp chủ, 
bệnh cơ tim phì đại, bệnh tim thiếu máu cục bộ, HoHL 
cấp) 
•  Tiếng tim mờ xa xăm: ép tim cấp 
•  Tăng áp lực TM cổ: ADHF hoặc ép tim cấp 
•  Mạch nghịch thường > 10 mmHg: Hen PQ nặng, NMP, ép 
tim cấp 
•  Phù ngoại vi: ADHF 
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 
Khởi phát 
Đột ngột 
•  Dị vật 
•  Sốc phản vệ 
•  Phù mạch 
•  Phù phổi cấp 
•  Nhồi máu phổi 
•  Xuất huyết phổi 
•  RL nhịp tim 
•  HC vành cấp 
•  Ép tim cấp 
•  Tăng thông khí 
Từ từ 
•  Viêm phổi 
•  Suy tim cung lượng cao 
•  COPD / Hen PQ 
•  Tràn dịch màng phổi/U phổi 
•  Thiếu máu 
•  Bệnh TK cơ 
•  Toan ceton do ĐTĐ 
•  Bệnh cơ tim /van tim/HC 
vành cấp 
•  Béo phì / Có thai 
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 
Khởi	
  phát	
  
Đột	
  ngột	
   Nhồi	
  máu	
  phổi	
  cấp;	
  Rối	
  loạn	
  nhịp;	
  Bệnh	
  
van	
  =m	
  cấp;	
  dị	
  vật;	
  TKMP;	
  	
  phản	
  vệ	
  
Trong	
  thời	
  
gian	
  ngắn	
  
HCMV	
  cấp;	
  Suy	
  =m	
  trái/Phù	
  phổi	
  cấp,	
  
Hen	
  FQ	
  
Trong	
  vài	
  giờ/
ngày	
  
Suy	
  =m;	
  TDMT;	
  viêm	
  phổi;	
  đợt	
  cấp	
  
COPD	
  
Trong	
  	
  vài	
  
tuần/tháng	
  
Bệnh	
  cơ	
  =m	
  giãn/hạn	
  chế;	
  xơ	
  hóa	
  phổi;	
  
nhồi	
  máu	
  phổi	
  mạn	
  _nh	
  
Khó	
  thở	
  ngắt	
  
quãng	
  
Suy	
  =m	
  trái;	
  rối	
  loạn	
  nhịp;	
  hen	
  FQ	
  
KHÓ THỞ DO TIM 
•  Đặc điểm khó thở do tim: 
–  Khó thở khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi 
–  Nằm khó thở hơn khi ngồi 
–  Ban đêm khó thở nên ban ngày 
•  Mức độ khó thở theo NYHA: 
–  NYHA I: không hạn chế hoạt động thể lực, gắng sức 
không khó thở 
–  NYHA II: hạn chế nhẹ hoạt động thể lực, gắng sức nhiều 
gây khó thở 
–  NYHA III: khó thở khi gắng sức ít. 
–  NYHA IV: khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi 
CÁC KIỂU THỞ 
•  Hấp hối: thở chậm, yếu, nông, nấc 
–  Giai đoạn cuối của truỵ tim mạch, giảm tưới máu não 
–  Cần đặt NKQ ngay và thông khí nhân tạo 
•  Cheyne – Stokes: 
–  Pha ngừng thở xen với pha thở nhanh, mạnh dần rồi 
chậm và yếu dần à ngừng thở 
–  Mối chu kì 1 – 2 phút 
–  Thường bị xác định nhầm là giảm thông khí, ngừng 
thở hoặc tăng thông khí 
–  Thường gặp do rối loạn chuyển hoá 
–  Không cần phải can thiệp hô hấp 
CÁC KIỂU THỞ 
•  Các kiểu thở 
–  Cluster (từng cơn, từng đợt), đoạn ngừng thở 
(apneustic), thất điều (ataxic) do rối loạn giải 
phẫu hoặc rối loạn chuyển hoá trung tâm hô 
hấp 
–  Cần theo dõi sát để can thiệp hô hấp 
•  Kussmaul: thở nhanh, sâu, đều 
–  Toan hô hấp nặng (đáp ứng hô hấp bù trừ) 
–  Dễ bị nhầm là do nguyên nhân tim mạch hoặc 
phổi. 
CÁC KIỂU THỞ 
Dấu	
  hiệu	
  đi	
  kèm	
  
Đau	
  ngực	
   NMCT;	
  Nhồi	
  máu	
  phổi	
  cấp;	
  bệnh	
  màng	
  
ngoài	
  =m;	
  bệnh	
  cơ/thành	
  ngực	
  
Tiếng	
  rít	
   Hen	
  FQ	
  
Hồi	
  hộp	
  trống	
  
ngực	
  
Rối	
  loạn	
  nhịp	
  =m	
  
Khó	
  thở	
  nằm/
về	
  đêm	
  
Suy	
  =m	
  
Ho	
  máu	
   Tùy	
  _nh	
  chất	
  (bọt	
  hồng	
  -­‐>	
  phù	
  phổi	
  cấp	
  
Lo	
  lắng/kích	
  
thích	
  
Cường	
  giáp;	
  rối	
  loạn	
  lo	
  âu	
  (trầm	
  cảm)	
  
X quang tim phổi thẳng 
Tràn	
  khí	
  màng	
  phổi	
   Viêm	
  phổi	
   COPD	
  
Cận lâm sàng 
•  Điện tâm đồ 
•  Biomarkers: TnI, TnT, D-dimer 
•  BNP 
–  BNP < 100 pg/ml: âm tính 
–  100 < BNP < 500 pg/ml: nghi ngờ suy tim 
–  BNP > 500 pg/ml: suy tim 
•  Khí máu 
•  CT scan lồng ngực 
•  Siêu âm tim 
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 
•  Công	
  thức	
  máu:	
  đánh	
  giá	
  
thiếu	
  máu,	
  nhiễm	
  khuẩn	
  
•  Chức	
  năng	
  thận,	
  điện	
  giải,	
  
tuyến	
  giáp	
  
•  Troponin:	
  đánh	
  giá	
  hội	
  
chứng	
  vành	
  cấp	
  
•  Khí	
  máu	
  động	
  mạch	
  
•  Điện	
  tâm	
  đồ	
  :	
  biểu	
  hiện	
  
thiếu	
  máu	
  cơ	
  =m,	
  NMCT,	
  
rối	
  loạn	
  nhịp,	
  THA	
  
•  XQ	
  ngực:	
  biểu	
  hiện	
  phù	
  
phổi,	
  tràn	
  dịch,	
  nhiễm	
  
khuẩn,	
  lóc	
  tách	
  ĐMC	
  	
  
•  BNP:	
  đánh	
  giá	
  suy	
  9m	
  
•  Siêu	
  âm	
  =m:	
  đánh	
  giá	
  căn	
  
nguyên	
  suy	
  =m	
  
Vai	
  trò	
  của	
  BNP	
  trong	
  suy	
  9m	
  cấp	
  
Eur	
  Heart	
  J	
  2012;33:1787–1847.	
  
Ngưỡng	
  chẩn	
  đoán	
  	
  
•  NT-­‐proBNP	
  	
  >300	
  pg/mL	
  
và	
  BNP	
  >	
  100	
  pg/mL.	
  	
  
•  Định	
  lượng	
  BNP	
  dưới	
  
ngưỡng	
  cho	
  phép	
  loại	
  
trừ	
  chẩn	
  đoán	
  suy	
  =m.	
  
Nguyên	
  nhân	
  tăng	
  BNP	
  dù	
  
lâm	
  sàng	
  không	
  có	
  suy	
  =m:	
  
•  Suy	
  thận	
  
•  Hội	
  chứng	
  vành	
  cấp	
  
•  Hẹp	
  van	
  động	
  mạch	
  chủ	
  
•  Hở	
  van	
  hai	
  lá	
  
•  Bệnh	
  cơ	
  =m	
  phì	
  đại	
  
Vai	
  trò	
  của	
  BNP	
  trong	
  suy	
  9m	
  cấp	
  
Eur	
  Heart	
  J	
  2012;33:1787–1847.	
  
Xử trí ban đầu khó thở cấp 
•  Cung cấp oxi 
•  Đặt đường truyền TM, lấy máu làm xét 
nghiệm 
•  Đo SpO2 
•  Monitor theo dõi 
•  Đánh giá đường hô hấp (răng giả), hút đờm 
rãi 
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 
Mục tiêu xử trí ban đầu 
•  Tối ưu hoá oxy máu động mạch: thở oxy 
hoặc thở không xâm nhập, thở máy xâm 
nhập 
•  Xác định sự cần thiết phải quản lý đường thở 
cấp cứu và thông khí hỗ trợ 
•  Tìm nguyên nhân suy hô hấp cấp và bắt đầu 
điều trị 
•  Khẩn	
  trương	
  thăm	
  khám	
  và	
  đánh	
  giá	
  Gnh	
  trạng	
  cũng	
  
như	
  nguyên	
  nhân	
  có	
  thể	
  giải	
  quyết	
  nhanh	
  được	
  (ép	
  
9m	
  cấp;	
  TKMP;	
  dị	
  vật	
  đường	
  hô	
  hấp	
  trên	
  
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 
XỬ TRÍ 
•  Tiếp cận bệnh nhân theo các bước ABCD 
•  Tư thế bệnh nhân: ngồi hoặc nằm đầu cao 
nếu không có tụt huyết áp 
•  Thở oxi: tuỳ theo mức độ thiếu oxi: 
–  Thở oxi kính mũi 
–  Thở Mask 
–  Thở máy không xâm nhập 
–  Thở máy xâm nhập 
•  Điều trị nguyên nhân 
KẾT LUẬN 
Hội chứng vành cấp 
Suy tim đợt cấp mất bù 
Phù phổi cấp 
Suy tim cung lượng cao 
Bệnh cơ tim 
Rối loạn nhịp tim 
Bệnh van tim 
Tràn dịch màng tim 
COPD đợt cấp 
Hen phế quản đợt cấp 
Nhồi máu phổi 
Viêm phỏi 
Tràn khí màng phổi 
Tràn dịch màng phổi 
Chấn thương phổi 
Ho ra máu 
U phổi 
Đột quỵ 
Bệnh lý thần 
kinh cơ 
Nhiễm độc 
salicylat 
Nhiễm độc CO 
Nhiễm toan ceton 
Thiếu máu 
Sepsis 
Tăng thông khí 
Rối loạn lo âu 
Tràn khí trung thất 
Cổ trướng 
Có thai 
Béo phì 
Phù mạch 
Sốc phản vệ 
Nhiễm trùng sâu 
vùng cổ 
Chấn thương cổ 
Gãy xương sườn 
Dị vật đường thở 
Các nguyên nhân hay gặp nhất 
•  Hội chứng động mạch vành cấp 
•  Suy tim cấp 
•  Rối loạn nhịp tim 
•  Tràn dịch màng ngoài tim có ép tim 
•  Nhồi máu phổi 
•  Viêm phổi 
•  Đợt cấp của COPD 
•  Hen phế quản 
•  Phù mạch 
•  Nhiễm độc (khí CO) 
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 
Các triệu chứng nguy hiểm 
•  Triệu chứng báo hiệu sắp ngừng hô hấp: 
–  Lơ mơ 
–  Không có khả năng duy trì nỗ lực hô hấp 
–  Tím 
•  Triệu chứng gợi ý suy hô hấp nặng: 
–  Co kéo cơ hô hấp phụ (hõm ức, x sườn, dưới 
sườn) gợi ý mệt cơ hô hấp 
–  Nói câu rời rạc 
–  Không nằm đầu bằng được 
–  Vã mồ hôi nhiều, da sẫm 
–  Kích động hoặc rối loạn tâm thần khác 
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 
XỬ TRÍ 
•  Tiếp cận bệnh nhân theo các bước ABCD 
•  Tư thế bệnh nhân: ngồi hoặc nằm đầu cao nếu 
không có tụt huyết áp 
•  Thở oxi: tuỳ theo mức độ thiếu oxi: 
–  Thở oxi kính mũi 
–  Thở Mask 
–  Thở máy không xâm nhập 
–  Thở máy xâm nhập 
•  Điều trị nguyên nhân 
Ahmed A et al, Evaluation of the adult with dyspnea in the emergency department, Uptodate 2014 
XIN CẢM ƠN!