Thuốc ức chế men chuyển trong điều trị suy tim sau nhồi máu cơ tim - Võ Thành Nhân

NO
 platelet
aggregation
 SMC
mitogenesis
Vasodilation
Inactive 
peptide
+
FGF
PDGF
++
 aldosterone release
Hệ Thống Angiotensin / Bradykinin
A II AT1
receptor
GFR
Proteinuria
Aldosterone release
Glomerular sclerosis
Atherosclerosis
Vasoconstriction
Vascular hypertrophy
Endothelial dysfunction
LV hypertrophy
Fibrosis
Remodeling
Apoptosis
Stroke
DEATH
Hypertension
Heart failure
MI
Renal failure
Angiotensin II Giữ Vai Trò Trung Tâm Trong Việc 
Gây Tổn Thương Cơ Quan Đích
ANGIOTENSIN SYSTEM
Angiotensinogen
renin
Ang I
Ang II
Potentiation of 
sympathetic 
activity
ACE
Kyninase
(enzyme)
BRADYKININ SYSTEM
kallikrein
kininogen
BradykininEndothelium
Prostaglandin
NO
 platelet
aggregation
 SMC
mitogenesis
Vasodilation
Inactive 
peptide
+
FGF
PDGF
++
 aldosterone release
Hệ Thống Angiotensin / Bradykinin
Dược lý học thuốc ức chế men chuyển
• Khác biệt:
– Gốc hoạt động
• sulfhydryl -Captopril
• phosphinyl -Fosinopril
• carboxyl -Enalapril,lisinopril, Benzapril, Quinapril, 
Ramipril,Trandolopril, Moexipril
– Độ mạnh và thời gian bán hủy trong huyết tương
– Phân phối và ái lực mô gắn kết men chuyển
– Ái lực với tim
• quinapril=benazapril>lisinopril>fosinopril>captopril
– Đường đào thải – tất cả đều qua thận (fosinopril và 
trandolapril cũng được chuyển hóa qua gan) 
Suy tim là một vấn đề lớn
• i
• nguy cơ
• y văn
•
•
• n lâu
• m
•
– ng kê
• i
• i
•
vong. 
•
i
• Không phải là một bệnh mà là một Hội Chứng
• Là hậu quả của mọi rối loạn ở tim cản trở 
khả năng tim nhận hay bơm máu.
nguyên nhân suy tim
McMurray J J, Stewart S Heart 2000;83:596-602
n trong suy tim
• u trong suy tim
• i dù
có hay không có triệu chứng
• nh
• t
• CCĐ nếu có tiền sử phù mạch
UCMC Trong Bệnh Lý Tim Mạch
ACE-I
Heart failure Class* Level*
All patients with symptomatic CHF, class II-IV 1 A
LVSD (reduced LVEF < 40-50%) no symptoms 1 A
Diastolic heart failure 2a C
Evolving MI, > 24 hours, Post MI
Clinical heart failure, Asymptomatic LVD (LVEF < 45%) 1 A
Diabetes or other high risk patients) 1 A
Hypertension
Control blood pressure 1 A
Patients with heart failure, systolic LVD, diabetics, previous MI 
or stroke, high CVD risk
1 A
Prevention and High Risk of CVD
High risk patients (evidence of CVD or diabetes) 1 A
* ESC Expert Consensus Document 2004 Eur Ht J 2004;25:1454-1470
Vai trò thuốc Ức chế men chuyển trong 
bệnh lý tim mạch
Cardiac failure post-infarct cardiac failure,
EF<35-40% 
R
is
k
 C
o
n
ti
n
u
u
m
CONSENSUS
SOLVD Rx, V-HeFT II
SAVE, AIRE, TRACE
SOLVD Prevention
Class IV cardiac failure, low EF
Class II-III cardiac failure, EF <35%
Class I, EF <35%
Size of Population Affected
Smoking, Dyslipidemia, Hypertension, 
Diabetes
CV Risk Factors
Vascular disease, LVEF >40%
TIA Stroke
CAB
GC
PAD
Diabetes 
+ 1 CV 
risk 
factor
Angina PCI CABG MI
EUROPA
HOPE
u cơ tim
•
-
u cơ
tim
•
ng
c•
i tâm
thu.
• ng Ramipril
u.*
*Circulation 1997; 95:2643-2651. Healing and Early Afterload Reducing Therapy 
(HEART) Trial Investigators.
uThư m c nh 
nhân
i gian
vong
P
-
ISIS – 4 Captopril 58050 y 0.93 0.02
GISSI – 3 Lisinopril 19394 y 0.88 0.03
Consensus II Enalaprilat 6090 -
y
1.11 0.26
u
SAVE Captopril 2231 ng 0.81 0.02
AIRE Ramipril 2006 15 ng 0.73 0.002
TRACE Trandola-
pril
1749 24-50 
ng
0.78 < 0.001
Các NC về Thuốc UCMC trong BMV
SECONDARY 
PREVENTION
TREATMENT 
AFTER AMI
E
F
F
IC
A
C
Y
BEFORE
 HOPE
 EUROPA
 ADVANCE
 QUIET
 PEACE
 CONS. 2
• GISSI 3
 ISIS 4
AFTER
 AIRE
 SAVE
 TRACE
 CONSENSUS 1
 SOLVD
A
M
I
PRIMARY 
PREV.
 ASCOT
AIRE – Mục đích
Nhằm xác định xem ramipril có làm giảm tử suất chung ở
BN bị NMCT đã được xác định kèm bằng chứng lâm
sàng của suy tim hay không?
Ramipril in HF after Acute MI 
(AIRE)
AIRE Study Investigators Lancet 
1993;342:821-828
Acute Infarction Ramipril Efficacy
AIRE – thiết kế
• Đa quốc gia
• Đa trung tâm (144 trung tâm)
• Tiền cứu
• Ngẫu nhiên
• Mù đôi
• Kiểm soát giả dược
• Nhóm song song
Ramipril in HF after Acute MI 
(AIRE)
AIRE Study Investigators Lancet 
1993;342:821-828
AIRE – dân số bệnh nhân
• 2.006 BN
• Nam và nữ
• Tuổi trung bình là 65
• NMCT đã được xác định và có bằng chứng lâm sàng
của suy tim
• Thuốc kết hợp theo điều trị chuẩn
• Tiêu chuẩn loại trừ:
- Suy tim nặng (NYHA class IV)
- Suy tim ứ huyết hay bệnh van tim nguyên phát
- Đau thắt ngực không ổn định
- Chống chỉ định điều trị UCMC
Ramipril in HF after Acute MI 
(AIRE) 
AIRE Study Investigators Lancet 
1993;342:821-828
AIRE – liều và thời gian điều trị
Liều: • Ramipril 2,5 mg x 2 lần/ngày (hay giả dược)
• Dùng sau khi x/định NMCT sau 3-10 ngày
• Tăng liều ramipril 5 mg x 2 lần/ngày sau 2
ngày
• Xuất viện với ramipril 2,5 mg x 2 /ngàynếu
cần
Theo dõi: • Các lần thăm khám ở tuần 4 & 12 sau chia
ngẫu nhiên; sau đó là mỗi 12 tuần
• Theo dõi trung bình là 15 tháng (tối thiểu 6
tháng)
Ramipril in HF after Acute MI 
(AIRE)
AIRE Study Investigators Lancet 
1993;342:821-828
AIRE – tiêu chí đánh giá
Chính: tử suất chung (tỷ lệ tử vong do mọi
nguyên nhân). Phân tích theo ý định
điều trị.
Ramipril in HF after Acute MI 
(AIRE)
AIRE Study Investigators Lancet 
1993;342:821-828
Phụ: biến cố phụ được xác định xảy ra lần
đầu (tử vong, NMCT, ĐQ hay suy tim
tiến triển đến kháng trị/nặng)
THA 289 (29%) 265 (27%)
Tiền sử NMCT 230 (23%) 218 (22%)
Đau TN 369 (37%) 339 (35%)
Loạn nhịp tim 69 (7%) 53 (5%)
ĐTĐ 122 (12%) 118 (12%)
AIRE – đặc tính ban đầu của bệnh nhân
Ramipril in HF after Acute MI 
(AIRE)
AIRE Study Investigators Lancet 
1993;342:821-828
Đặc tính Ramipril Placebo
(n = 1004) (n = 982)
Tuổi (năm)* 64.9 10.8 65.1 10.8
Nam (%) 734 (73%) 727 (74%)
*Mean SD
Vùng nhồi máu
- Trước 601 (62%) 550 (59%)
- Dưới 361 (38%) 378 (41%)
Khoảng thời gian từ lúc NMCT
Đến chia ngẫu nhiên (ngày)* 5.4 2.1 5.4 2.2
Chẹn Beta 236 (24%) 207 (21%)
Chẹn kênh Calcium 159 (16%) 158 (16%)
Digoxin 124 (12%) 119 (12%)
Lợi tiểu 586 (58%) 602 (61%)
Nitrate 565 (56%) 544 (55%)
AIRE – thuốc kết hợp lúc ban đầu
Ramipril in HF after Acute MI 
(AIRE)
AIRE Study Investigators Lancet 
1993;342:821-828
Thuốc Ramipril Placebo
(n = 1004) (n = 982)
Tiêu sợi huyết
- Có 591 (59%) 551 (56%)
- không 412 (41%) 429 (44%) 
Aspirin 773 (77%) 770 (78%)
AIRE – kết cục chính
Ramipril in HF after Acute MI 
(AIRE)
AIRE Study Investigators Lancet 
1993;342:821-828
Ramipril 1004 889 592 290 123 45
Placebo 982 845 575 287 98 44
Theo dõi (tháng)
0 6 12 18 24 30
35
30
25
20
15
10
5
0
Ramipril
Giả dược
T
ỷ 
lệ
 t
ử
 v
o
n
g
 t
íc
h
 l
u
ỹ 
(%
)
Số BN gặp nguy cơ
*Relative hazard = 0.73
(95% CI 0.60-0.89)
p = 0.002
“Ramiprillàm giảm tử vong do mọi nguyên nhân đáng kể và có ý nghĩa 
thống kê caolợi ích này xuất hiện rõ rệt và sớm trong vòng 30 ngày”
Ramipril Placebo RR (95% CI) p
(n = 1004) (n = 982)
Tiêu chí phụ 28% 34% 19% (5-31%) 0.008
AIRE – kết cục phụ
Ramipril in HF after Acute MI 
(AIRE)
AIRE Study Investigators Lancet 
1993;342:821-828
Lợi ích thuộc ramipril
Tuổi: < 65 t.
> 65 t.
Giới: nam
nữ
NMCT => ngẫu nhiên:< 5 ngày
> 5 ngày
Đau ngực: không
Có
THA: không
có
AIRE – phân tích phân nhóm (I)
Rủi ro tương đối
Lợi ích thuộc giả dược
0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6
Ramipril in HF after Acute MI 
(AIRE)
AIRE Study Investigators Lancet 
1993;342:821-828
0.4 0.6 0.8 1 1.2 1.4 1.6
Beta-blocker: không
có
Calcium antagonist: không
có
Digoxin: không
có
Lợi tiểu: không
có
Nitrate: không
có 
Rủi ro tương đối
Aspirin: không
có
Tiêu sợi huyết: không
có
AIRE – phân tích phân nhóm (II)
Ramipril in HF after Acute MI 
(AIRE)
AIRE Study Investigators Lancet 
1993;342:821-828
Lợi ích thuộc ramipril Lợi ích thuộc giả dược
AIRE – tác dụng ngoại ý (nghiêm trọng)
Ramipril in HF after Acute MI 
(AIRE)
AIRE Study Investigators Lancet 
1993;342:821-828
Tác dụng ngoại ý Ramipril Placebo
(n = 1004) (n = 982)
Ngất 24 (2.4%) 17 (1.7%)
Hạ HA 42 (4.2%) 23 (2.3%)
Suy thận 15 (1.5%) 12 (1.2%)
Đau thắt ngực 181 (18%) 171 (17%)
Tổng cộng (bao gồm các t/chí) 581 (58%) 625 (64%)
“Ramipril [5 mg x 2 lần/ngày] dung nạp tốt”
AIRE – tóm tắt (I)
• Ramipril làm giảm có ý nghĩa nguy cơ tử vong do mọi
nguyên nhân 27% ở BN NMCT có bằng chứng lâm
sàng của suy tim
• Giảm nguy cơ xuất hiện trong vòng 1 tháng
• Đường cong tử vong liên tục tách ra xa suốt thời gian
nghiên cứu
• Lợi ích là hằng định cho ramipril ở các phân nhóm
bệnh nhân khác nhau
Ramipril in HF after Acute MI 
(AIRE)
AIRE Study Investigators Lancet 
1993;342:821-828
AIRE – tóm tắt (II)
• Ramipril làm giảm có ý nghĩa nguy cơ tử vong, tái
nhồi máu, ĐQ hay suy tim kháng trị/nặng 19%
• Ramipril dung nạp tốt
• Tỷ lệ rút ra khỏi Ramipril là tương đương của giả
dược
Ramipril in HF after Acute MI 
(AIRE)
AIRE Study Investigators Lancet 
1993;342:821-828
c tiêu AIREX
AIRE eXtension study
u AIRE
i gian
c vong
u
u cơ tim 
(ramipril: n = 302; placebo: n = 301)
i
ng 
nh nhân
p 83 (27%) 64 (21%)
80 (26%) 73 (24%)
c 111 (37%) 102 (34%)
p 11 (4%) 10 (3%)
ng 28 (9%) 27 (9%)
nh Ramipril (n = 302) Placebo (n = 301)
u
- c 176 (60%) 176 (62%)
- i 119 (40%) 109 (38%)
u
y)*5.07 2.12 5.01 1.96
i (Năm)* 64.5 9.6 65.0 9.6
225/77 230/71
nh n
ng”
–
Ramipril 302 263 253 239 202 90
Placebo 301 242 220 206 168 71
0 1 2 3 4 5
100
90
80
70
60
0
Ramipril
Placebo
Follow-up (years)
C
u
m
u
la
ti
v
e
 s
u
rv
iv
a
l 
(%
)
Number at risk
Hall AS et al. Lancet 1997;349:1493-1497
Ramipril in HF after Acute MI (AIREX), slide 62
*Relative risk reduction = 36%
(95% CI 15-52%)
p = 0.002
– n
•
m:
- n
- ng kê
- i trên 5 năm
- ng
•
p
Hall AS et al. Lancet 1997;349:1493-1497
Ramipril in HF after Acute MI (AIREX), slide 63
p”
Vai tro p
ng a va u
n
CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP