Thuốc kháng đông trong dự phòng đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ không do bệnh van tim: Cập nhập khuyến cáo EHRA 2018 - Trần Song Giang
50% số bệnh nhân cần warfarin đã không được chỉ định
dùng thuốc!
50% bệnh nhân dùng thuốc không đạt được khoảng điều
trị hiệu quả!
Tựu chung lại, 3 trong 4 bệnh nhân rung nhĩ đã
không được chống đông hiệu quả với warfarin!
.0 0 1 2 3 4 5 6 Time from randomization (years) 3.34%/yr 2.76%/yr C u m u la ti v e r is k Major bleeding RE-LY® RELY-ABLE® 0.25 0.20 0.15 0.05 0.10 0.0 0 1 2 3 4 5 6 Time from randomization (years) 1.54 %/yr 1.25 %/yr Stroke/SE RE-LY® RELY-ABLE® Dabigatran 150 mg BID 26 Kết quả RELY-ABLE® D150, dabigatran 150 mg BID; D110, dabigatran 110 mg BID 1. Ezekowitz M et al. Europace 2016 Favours D110Favours D150 D150 ICH D110 D150 Major bleeding D110 0.5 1 1.5 2.00 RR D150 Stroke/SE D110 P=0.11 P=0.00081 P=0.01 45 (0.23) 529 (2.76) 62 (0.32) 246 (3.34) 296 (1.54) 243 (1.25) n (%/year) 27 RELY-ABLE® kết luận: • dabigatran 150 mg BID hiệu quả hơn • dabigatran 110 mg BID ít chảy máu nặng hơn • tỷ lệ XH nội sọ thấp cho cả 2 liều Kết quả RELY-ABLE® thống nhất với RE-LY® cho cả 2 liều dabigatran qua hơn 6.7 năm theo dõi *Category includes ‘or type uncertain’ 1. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009; 2. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010; 3. Connolly SJ et al. N Engl J Med 2014; 4. Ezekowitz M et al. Europace 2016 RE-LY®1–3 D150 BID D110 BID RELY-ABLE®4 D150 BID D110 BID E V E N T R A T E ( % P E R Y E A R ) 5 4 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 STROKE /SE ICH MAJOR BLEEDING ISCHAEMIC STROKE* MORTALITY GI BLEEDING 2.76 3.34 1.26 1.50 0.230.32 1.54 1.25 1.29 1.03 3.553.43 2.92 3.40 1.15 1.56 0.230.32 1.54 1.12 1.34 0.93 3.75 3.64 E V E N T R A T E ( % P E R Y E A R ) 28 29 Eur Heart J (2016) 37 (38): 2893-2962-https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210 Stroke prevention in patients with atrial fibrillation Recommendations Class Level Oral anticoagulation therapy to prevent thromboembolism is recommended for all male AF patients with a CHA2DS2-VASc score of 2 or more. I A Oral anticoagulation therapy to prevent thromboembolism is recommended in all female AF patients with a CHA2DS2-VASc score of 3 or more. I A Oral anticoagulation therapy to prevent thromboembolism should be considered in male AF patients with a CHA2DS2-VASc score of 1, considering individual characteristics and patient preferences. IIa B Oral anticoagulation therapy to prevent thromboembolism should be considered in female AF patients with a CHA2DS2-VASc score of 2, considering individual characteristics and patient preferences. IIa B Vitamin K antagonist therapy (INR 2.0–3.0 or higher) is recommended for stroke prevention in AF patients with moderate-to-severe mitral stenosis or mechanical heart valves. I B When oral anticoagulation is initiated in a patient with AF who is eligible for a NOAC (apixaban, dabigatran, edoxaban, or rivaroxaban), a NOAC is recommended in preference to a Vitamin K antagonist. I A Eur Heart J (2016) 37 (38): 2893-2962-https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210 ESC 2016 Guidelines: When OAC Is Initiated, NOACs Are Recommended Eur Heart J (2016) 37 (38): 2893-2962-https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210 Recommendations Class Level When patients are treated with a vitamin K antagonist, time in therapeutic range (TTR) should be kept as high as possible and closely monitored. I A AF patients already on treatment with a vitamin K antagonist may be considered for NOAC treatment if TTR is not well controlled despite good adherence, or if patient preference without contra-indications to NOAC (e.g. prosthetic valve). IIb A Combinations of oral anticoagulants and platelet inhibitors increase bleeding risk and should be avoided in AF patients without another indication for platelet inhibition. III (harm) B In male or female AF patients without additional stroke risk factors, anticoagulant or antiplatelet therapy is not recommended for stroke prevention. III (harm) B Antiplatelet monotherapy is not recommended for stroke prevention in AF patients, regardless of stroke risk. III (harm) A NOACs (apixaban, dabigatran, edoxaban, and rivaroxaban) are not recommended in patients with mechanical heart valves (Level of evidence B) or moderate-to-severe mitral stenosis (Level of evidence C). III (harm) B C Stroke prevention in patients with atrial fibrillation Eur Heart J (2016) 37 (38): 2893-2962-https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw210 Chương trình nghiên cứu - phát triển của Dabigatran năm 2017 2017 has seen the release of new trial data for dabigatran and idarucizumab 35 ACC 2017 ESC 2017 ISTH 2017 ACC, American College of Cardiology; ESC, European Society of Cardiology; ISTH, International Society on Thrombosis and Haemostasis. Calkins et al. N Engl J Med 2017; Pollack et al. N Engl J Med 2017; Cannon et al. N Engl J Med 2017. See slide notes for details of congress presentations Dabigatran ở BN điều trị rung nhĩ bằng sóng RF 36 Expert consensus provides the highest recommendation (1A) that the ablation procedure is performed without interruption of dabigatran ARR 5.3% (95% CI: 8.4–2.2); RRR 77%; P<0.001 1.6 6.9 0 2 4 6 8 10 Dabigatran 150 mg BID (n=317) Warfarin (n=318) P a ti e n ts w it h I S T H m a jo r b le e d in g ( % )Objective: Investigate safety and efficacy of dabigatran 150 mg BID as an alternative to warfarin (INR 2.0–3.0) in patients undergoing AF ablation (N=678) Results: Lower risk of major bleeding during and after ablation with uninterrupted dabigatran vs warfarin = 6782017 Calkins et al. N Engl J Med 2017; Calkins et al. Heart Rhythm 2017 Idarucizumab là đối kháng đặc hiệu của dabigatran 37 Results: Idarucizumab provided immediate, complete, and sustained reversal of dabigatran anticoagulation Objective: To demonstrate the extent of reversal of the anticoagulant effect of dabigatran in patients who have uncontrolled/life-threatening bleeding, or those requiring emergency surgery/other invasive procedures for which normal haemostasis is desirable Time post-idarucizumab Group A: uncontrolled bleeding (N=293) d T T ( s ) 110 70 60 50 40 30 100 90 80 1h 2h 4h 12h 24h10–30 min 0 Idarucizumab 2×2.5 g 120 Group B: emergency surgery or procedure (N=195) 30 1h 2h 4h 12h 24h10–30 min 0 Time post-idarucizumab Idarucizumab 2×2.5 g 110 70 60 50 40 100 90 80 120 10th/90th percentiles 5th/95th percentilesMedian and 25th/75th percentiles Assay upper limit of normal Dabigatran is the only NOAC that has an option to immediately reverse the anticoagulant activity in emergency situations (urgent surgery or life-threatening bleeding) 2017 = 503 Pollack et al. N Engl J Med 2017; Praxbind SPC 2017 Dabigatran ở BN rung nhĩ sau PCI 38 0 90 180 270 360 450 540 630 720 Time to first event (days) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Dabigatran 150 mg dual therapy Warfarin triple therapy HR: 0.72 (95% CI: 0.58–0.88) Non-inferiority P<0.001 P=0.002 ISTH major bleeding or CRNMBE with dabigatran dual therapy Dual therapy with dabigatran offers clinicians two additional options for the treatment of patients with varying risks of thromboembolic events and bleeding 0 0 90 180 270 360 450 540 630 720 Time to first event (days) 40 35 30 25 20 15 10 5 Dabigatran 110 mg dual therapy HR: 0.52 (95% CI: 0.42–0.63) Non-inferiority P<0.001 P<0.001 Warfarin triple therapy Results: dual therapy with dabigatran significantly reduced the risk of bleeding vs warfarin triple therapy, with non-inferiority for overall thromboembolic events Objective: investigate safety and efficacy of dabigatran plus single antiplatelet as an alternative to warfarin (INR 2.0–3.0) plus dual antiplatelets following PCI in patients with AF P ro b ab ili ty o f e ve n t (% ) 2017 = 2725 CRNMBE, clinically relevant non-major bleeding event; PCI, percutaneous coronary intervention Cannon et al. N Engl J Med 2017 Eur Heart J. Published online March 19, 2018. doi:10.1093/eurheartj/ehy136 Eur Heart J | Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. Khi chuyển từ Warfarin sang NOAC, chỉ bắt đầu dùng NOAC khi INR <2.5. Khi chuyển từ NOAC sang Warfarin, dùng cả Warfarin và NOAC cho đến khi INR ≥2 thì ngừng NOAC. Làm lại INR 1-3 ngày sau khi ngừng NOAC để chắc chắn INR vẫn trong khoảng điều trị. Khi nào bắt đầu dùng lại NOAC sau thủ thuật, thăm dò chảy máu? Eur Heart J. Published online March 19, 2018. doi:10.1093/eurheartj/ehy136 Procedural and/or anatomical factors may drive longer triple therapy regimens. Beyond those patients at very high ischaemic risk, early dual therapy may well become the default strategy for most patients based on PIONEER AF-PCI and RE-DUAL PCI. In a small subset of patients with a low stroke risk (CHA2DS2- VASc of 0–1 in males or 1–2 in females, i.e. only ACS) and elevated bleeding risk, one could opt to treat with DAPT only, without anticoagulants, from the onset Eur Heart J. Published online March 19, 2018. doi:10.1093/eurheartj/ehy136 Eur Heart J. Published online March 19, 2018. doi:10.1093/eurheartj/ehy136 Xử trí biến chứng chảy máu ở BN đang dùng NOAC Sử dụng, sử dụng lại NOAC ở BN nhồi máu não mới Eur Heart J. Published online March 19, 2018. doi:10.1093/eurheartj/ehy136 KẾT LUẬN Các nghiên cứu RCTs cho thấy hiệu quả trên phòng ngừa cả 2 loại đột quỵ (xuất huyết và nhồi máu) của Dabigatran 150 mg, cũng như tính an toàn được thiết lập, đặc biệt trên dân số châu Á 1 Chương trình nghiên cứu phát triển thuốc của Dabigatran tiếp tục mở rộng trên các bệnh nhân can thiệp cắt đốt rung nhĩ và can thiệp mạch vành, khẳng định tính an toàn của Dabigatran ở các đối tượng trên. 2 EHRA 2018 cập nhật hướng dẫn sử dụng kháng đông và chất hoá giải đặc hiệu của Dabigatran (Idarucizumab) trong các tình huống lâm sàng cụ thể nhằm tối ưu điều trị cho bệnh nhân.3 45 Eur Heart J. Published online March 19, 2018. doi:10.1093/eurheartj/ehy136
File đính kèm:
- thuoc_khang_dong_trong_du_phong_dot_quy_o_benh_nhan_rung_nhi.pdf