Thiếu máu chi dưới mạn tính khi nào nên phẫu thuật? - Nguyễn Hữu Ước

Prof. NGUYEN Huu Uoc 
Viet Duc University Hospital 
THIẾU MÁU CHI DƯỚI MẠN TÍNH 
KHI NÀO NÊN PHẪU THUẬT ? 
PGS.TS. NGUYỄN HỮU ƯỚC 
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC 
Prof. NGUYEN Huu Uoc 
Viet Duc University Hospital 
Đặt vấn đề 
 Tần suất mắc bệnh ngày càng tăng  Tuổi 
thọ ↑, xơ vữa mạch ↑, các bệnh tự miễn ↑  
 Hiểu biết chưa sâu – Thái độ điều trị chưa 
hợp lý. 
 Guideline thế giới 
  Phù hợp thực tiễn Vn ? 
  Khó hiểu / không chuyên khoa 
 Phẫu thuật: 
 Là gì ? 
 Chỉ định ? 
 Các loại kỹ thuật ? 
 Kết quả và theo dõi ? 
 BTC Hội nghị đề xuất chủ đề 
“TMMT chi dưới: khi nào nên phẫu thuật”. 
Prof. NGUYEN Huu Uoc 
Viet Duc University Hospital 
Chẩn đoán TMMT Chi dưới 
 Chẩn đoán lâm sàng: 
 Yếu tố nguy cơ 
 Đau chi: đau cách hồi – đau liên tục 
 Mất mạch ngọn chi. 
 Loạn dưỡng - hoại tử đầu ngọn chi 
 ABI (chỉ số HA cổ chân – ankle-brachial index) < 0.75 
 Chẩn đoán cận lâm sàng: 
 SÂ Doppler 
 Chụp hệ ĐM chi / MS-CT dựng hình, xóa nền. 
 Chụp ĐM số hóa xóa nền. 
 IMR mạch chi  
 Chẩn đoán bệnh căn – th.tổn phối hợp: 
 Yếu tố nguy cơ xơ vữa ĐM. 
 Rối loạn chuyển hóa. Tiểu đường. 
 Bệnh mạch cảnh, mạch vành, mạch tạng  
Prof. NGUYEN Huu Uoc 
Viet Duc University Hospital 
∆ Giai đoạn thiếu máu mạn tính 
Theo Fontaine Theo Rutherford 
GĐ Tr.chứng  GĐ Mức Tr.chứng 
I 0  0 0 0 
II 
Đau cách hồi 
IIa (> 150m) 
IIb (< 150m) 
 
I 1 Đau cách hồi nhẹ 
(>300m_không di chứng chi) 
I 2 Đau cách hồi vừa 
(100-300m_có di chứng chi) 
I 3 Đau cách hồi nặng 
(<75m, gần như liên tục) 
III Đau cả khi nghỉ  II 4 Đau cả khi nghỉ 
IV 
Loét – hoại tử 
ngọn chi 
 
III 5 Diện hoại tử nhỏ 
III 6 Diện hoại tử rộng 
Prof. NGUYEN Huu Uoc 
Viet Duc University Hospital 
Các phương pháp điều trị TMMT chi 
 Điều trị Căn nguyên và Nội khoa. 
 Phẫu thuật: 
– Chương trình (80%). 
– Cấp cứu (20%  Thiếu máu bán cấp chi). 
 Can thiệp. 
 Hybrid (Phẫu thuật + Can thiệp). 
Prof. NGUYEN Huu Uoc 
Viet Duc University Hospital 
Các phương pháp phẫu thuật 
điều trị TMMT chi dưới 
 PT bắc cầu “theo” giải phẫu: 
 Chủ - chậu. 
 Chủ - đùi. 
 Đùi – khoeo. 
 PT bắc cầu “ngoài” giải phẫu: 
 Nách – đùi. 
 Đùi – đùi. 
 Ngoại vi (ĐM cẳng chân, bàn chân). 
 Phân chia theo mức độ khó và tiên lượng: 
 Chủ - chậu. 
 Dưới bẹn. 
 Dưới gối - Ngoại vi. 
 Chất liệu cầu nối: 
 Mạch nhân tạo: PTFE, Dacron, có vòng xoắn  
 Tĩnh mạch hiển: cùng bên, đối bên, tại chỗ. 
 Homograft  
 Hybrid: 
 Bắc cầu, bóc xơ vữa  + Can thiệp (stent, nong bóng ) 
 Phẫu thuật tạo đường vào cho Can thiệp. 
 Can thiệp hỗ trợ kiểm soát Phẫu thuật. 
Prof. NGUYEN Huu Uoc 
Viet Duc University Hospital 
Chỉ định PT và lựa chọn phương pháp PT 
Các yếu tố liên quan 
 Năng lực chẩn đoán LÂM SÀNG. 
 Năng lực chẩn đoán CẬN LÂM SÀNG. 
 Tính Chuyên sâu về bệnh học mạch 
máu của đơn vị. 
 Năng lực PHẪU THUẬT. 
 Năng lực Can thiệp. 
 Tính Công minh và Hợp tác của Nội – 
Ngoại – Can thiệp trong việc ra quyết 
định. 
Prof. NGUYEN Huu Uoc 
Viet Duc University Hospital 
 TMMT chi dưới 
 Khi nào Phẫu thuật ? 
 Khi nào ? 
 Thiếu máu bán cấp tính chi (Thrombose / TMMT) 
 Thiếu máu Giai đoạn ≥ IIb (Fontaine) 
 ≥ I.2 (Rutherford) 
 Đã Hội chẩn đa chuyên khoa sâu. 
 Đủ Năng lực Phẫu thuật. 
 Lựa chọn ưu tiên PT / nếu thương tổn có thể điều trị bằng phẫu thuật. 
 Như thế nào ? 
 Thiếu máu bán cấp chi: 
 “Thái độ như thiếu máu Cấp tính chi 
 Chẩn đoán + Phẫu thuật theo hướng thiếu máu Mạn tính chi” 
 Thiếu máu Mạn tính chi” 
 Lựa chọn kỹ giải pháp hợp lý nhất / mỗi bệnh nhân. 
 Mục tiêu chính: giảm triệu chứng, bảo tồn chi dài tối đa. 
Prof. NGUYEN Huu Uoc 
Viet Duc University Hospital 
Minh họa thực tiễn Phẫu thuật tại 
BV Việt Đức 
Nam, 82 tuổi. 
Thiếu máu MT giai đoạn III chân Phải 
Cắt cụt đùi Trái do thiếu máu bán cấp đến muộn 
Hybrid 1: stent đm chậu + bắc cầu đùi-khoeo 
Hybrid 2: lấy HK cầu nối + nong đầu xa cầu nối 
Kết quả: ổn định. 
Prof. NGUYEN Huu Uoc 
Viet Duc University Hospital 
Minh họa thực tiễn Phẫu thuật tại 
BV Việt Đức 
Nam, 73 tuổi. 
Thiếu máu MT g/đ IV chân Phải – III chân Trái 
Hybrid: stent đm chậu Trái + bắc cầu đùi-đùi. 
Kết quả: ổn định. 
Prof. NGUYEN Huu Uoc 
Viet Duc University Hospital 
Minh họa thực tiễn Phẫu thuật tại 
BV Việt Đức 
Nam, 82 tuổi. 
Thiếu máu Bán cấp tính chân Trái 
PT: lấy Huyết khối + bắc cầu đùi-khoeo. 
Kết quả: ổn định. 
Prof. NGUYEN Huu Uoc 
Viet Duc University Hospital 
Minh họa thực tiễn Phẫu 
thuật tại BV Việt Đức 
Nam, 26 tuổi. 
Thiếu máu Mạn tính giai đoạn IV chân 
Phải 
PT: bắc cầu đùi-chày sau (ống gót) 
bằng TM hiển phá van “in situ”. 
Kết quả: ổn định. 
Nam, 36 tuổi. 
Thiếu máu Mạn tính giai đoạn IV chân 
Phải 
Điều trị nội khoa. 
Prof. NGUYEN Huu Uoc 
Viet Duc University Hospital 
Minh họa thực tiễn Phẫu 
thuật tại BV Việt Đức 
Nam, 61 tuổi. 
Thiếu máu Mạn tính giai đoạn III chân 
Phải – II.b chân Trái do hẹp-tắc chạc 
ba chủ chậu (Le Riche) 
PT: bắc cầu chủ-đùi hai bên bằng 
mạch nhân tạo. 
Kết quả: ổn định. 
Prof. NGUYEN Huu Uoc 
Viet Duc University Hospital 
Minh họa thực tiễn Phẫu thuật tại 
BV Việt Đức 
Nam, 65 tuổi. 
Thiếu máu Mạn tính giai đoạn IV chân Trái 
PT: bắc cầu ngoại vi đùi-mác bằng TM hiển 
phá van “in situ”. 
Kết quả: ổn định. 
Prof. NGUYEN Huu Uoc 
Viet Duc University Hospital 
Thank you for your attention